高级生命支持ACLS

1、高级生命支持ACLS心肺复苏标准方法（依据CPR2005国际新指南）深圳市急救中心 科教培训部 赵 伟 医生二八年六月1开 场 白心肺复苏（简称CPR，即Cardio-Pulmonary Resuscitation），是针对濒死病人最基本、最重要而且最紧迫的医疗急救技术，无论内外妇儿、医生护生或者普遍市民，统统都应该熟练、正确地掌握2由于心肺复苏的对象是人，所以复苏医学不能仅局限于纯粹的医疗技术，更是一门人文与伦理科学；在实施CPR的过程中，必须充分体现对人的关怀和尊重，对生命的高度珍惜与敬畏。人的生命是最宝贵的、至高无上的，生命只有一次，人死不能复生！3但是，人的生命往往又是十分脆弱的!下面

2、展示几张就发生在我们眼前的、非常震撼和哀伤的图片：4震级现修订为8.0级（列度翻了两倍）5678910111213141516171819202122珍惜生命、拯救生命！学好心肺复苏吧！23 一、“生存链”是提高心肺复苏成功率的唯一途径“及早”呼救并到达（E1）“及早”徒手CPR（E2）“及早”电击除颤（E3）“及早”高级生命支持（E4）24这四个环节环环相扣构成“生存之链条”早呼救 早CPR 早除颤 早ACLS25 时间是影响心肺复苏成功率的最重要因素！时间就是生命!！ 四个“及早”便是时间观念的具体体现心搏骤停留给我们的抢救时间，只有短短的810分钟，称之为“心肺复苏的黄金8分钟”动物实验

3、证明，CPR成功率与开始抢救的时间大约呈10%的正相关性2690 80 70 60 50 40 30 20 10 CPR 成 功 率 %0 1 2 3 4 5 6 7 8 9开 始 抢 救 时 间（min） 100成功机会每分钟减少7% 10%每延误一分钟抢救成功率降低约10%27二、ACLS心肺复苏的标准方法三阶段ABCD四步法28最初紧急处置：第一个ABCD (基础生命支持BLS，最为重要)A Assessment + Airway 判断后徒手开放气道B Breathing 口对口人工呼吸C Circulation 胸外心脏按压D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 如果

4、一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”29第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后盾)A Airway 建立人工气道B Breathing 人工正压通气C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物30“A”建立人工气道 气管插管术（称为“金标准”，是 高级生命支持开始的标志和象征！） 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下， 仅在第一个ABCD阶段暂时使用） 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）31“B”人工正压通气 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量400600ml， 即潮气量10 ml/kg 人工呼吸

5、的频率为1012 次/分32“C” 持续人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100次/分，中断时间不得超过5秒钟 如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立体外循环 气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比例交替，各吹其调 直至病人恢复正常的窦性心律33“D” 给予复苏药物 根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。如： 肾上腺素（首选，双向选择） 利多卡因/乙胺腆呋酮（过快型） 阿托品/异丙肾上腺素（过缓型） 碳酸氢钠（稍后使用）注：“D”还有另外两层含义，即 Debasing tem -perature，包括头部降温

6、与全身亚低温疗 法；Differential diagnosis 病因鉴别诊断34 复苏药物的适应征肾上腺素：无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可变细小的室颤为粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率。故能双向选择，属首选用药（尤其青霉素过敏），只要确定心搏骤停都可第一优先 新指南还推荐血管加压素作为CPR药物，认为对难治性室颤的疗效可能比肾上腺素好，可血管加压素40u肾上腺素1mg35 利多卡因75mg/乙胺腆呋酮150mg：静脉注射适用于严重的心动过速，如频发室早、短阵或无脉性室速，甚至室扑室颤，称之为“药物除颤”（效果较差） 阿托品/异丙肾上腺

7、素1mg： 适用于严重的心动过缓，如病窦、高度AVB甚至心室静止，但后者只能静脉点滴 碳酸氢钠： 5%碳酸氢钠100ml静脉点滴，只能纠正代酸，用药不宜积极36 复苏用药的“三不一快”1）不主张一次大剂量地使用，推荐常规的标准剂量。如肾上腺素1mg/次标准剂量，每隔35分钟可重复给药一次，没有累积总量的限制2）不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择12种最合适的抗心律失常药物。请注意，所谓“心三联针”或联合呼吸兴奋剂已经被淘汰373）不主张心内注射，这种给药途径早已被淘汰。正确的给药途径应首选大静脉（离心脏越近越好），并可考虑“弹丸式”给药，以加速药物尽快回流到心脏发挥效应；其次可选择气

8、管内给药，在气管插管成功以后，通过气管导管注入，但用量要翻一倍，加10ml 生理盐水稀释即可。心肺复苏时不可以皮下或者肌肉注射，惟独使用肾上腺素抢救过敏性休克例外384）尽快建立静脉通路，并且及早注射复苏药物。开始心肺复苏时，只要现场有护士赶到，即可马上下达第一个口头医嘱：“打开除颤仪、建立静脉通路！”。一旦静脉通路已开通，或者气管插管成功，就应立即给予复苏药物，而不管ABCD进行到哪一步。所以，尽管“D”（电击除颤和复苏药物）是排在第四步的，但并不意味着要最后去做，应该越早越好！39第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）A Assist 多器官功能支持B Brain 脑保

9、护与冬眠、促清醒C Care ICU重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因 内容已超出现场心肺复苏的范围，从略40A 第一步(1) 徒手开放气道:压头抬颏(2) 建立人工气道:气管插管(3) 多器官功能支持 第二步(1)口对口/面罩人工呼吸(2)人工正压通气: 呼吸机(3)脑保护与冬眠、促清醒 第三步(1) 徒手胸外心脏按压术(2) 持续人工循环:药物器械(3) ICU重症监护、亚低温 第四步(1) 体外电击除颤（AED）(2) 应用复苏药物: 副肾素(3) 诊断与鉴别、祛除病因BCD心肺复苏的方法与流程阶段一阶段二 阶段三 41三、CPR操作程序指引 （共计25步）42程序编写说明

10、 用CPR2005国际新指南来统一心肺复苏的临床抢救规范，具体编写操作流程要求做到： 步骤程序化（做什么？） 行为规范化（怎么做？） 动作标准化（做多少？）43 根据CPR2005国际新指南，贯彻落实其精神要点，医护专业人员多人实施的现场心肺复苏，建议统一遵循下列“操作程序指引”： 注释字母编码abcd代表基础生命支持 大写编码ABCD代表高级生命支持 数字编码序号代表先后操作步骤 数字“0”代表由另1人做物品准备441. a0判断周围环境是否安全：看天看地后报告 （简称“一看”，由第一目击者实施）2. a1判断病人是否昏迷：大声呼唤、掐“人中” （“二唤”） 要求5秒钟内完成3. a2确定昏

11、迷呼救：呼叫来人、分工指派任务 （“三呼”） 携带除颤仪、急救车、氧气4. a3摆放抢救体位：去枕、解开衣服、垫背板 （“四摆”） 下医嘱“建立静脉通路”5. a4徒手开放气道：先检查清理口腔，再用 （“五口头”） “压头抬颏”法保持头后仰456. b0准备人工呼吸器械：氧气面罩+复苏球囊 （准备） （有条件时）7. b1判断自主呼吸：一看、二听、三感受，检 （判断） 查呼吸用510秒钟完成8. b2给予人工呼吸：每次吹气1秒至胸部抬起 （行动） 吹两口气共用时 5秒钟9. c0准备胸外按压：医护人员可行心前区捶击 非专业人员不需检查循环征象而立即按压10. c1判断循环征象：再次检查呼吸、触

12、摸颈动 脉搏动、巡视四肢抽动和面部，用10秒完成4611. c2胸外心脏按压：为心肺复苏开始的标志 18秒钟需完成30次按压12. d0准备电击除颤：可提前打开除颤仪、连贴 电极板，但非目击者和儿童单人救护暂缓13. d1判断是否室颤：心电图示波快速识别，而 AED可全自动分析心律 14. d2尽快给予一次电击：除颤能量为双向波 200J/单向波360J15. c/b继续CPR轮回：按压/吹气循30:2交替, 2分钟不间断地完成5个周期4716. BLS全面检查评估：包括呼吸与循环征象、 意识瞳孔、P和BP，尤其12导ECG描图17. 如果复苏成功：恢复体位、吸氧、转送ICU （至少4分钟后）

13、 进入“第三个ABCD”18. A0否则开始ACLS：若一次除颤失败，立即 进入“第二个ABCD”，准备气管插管物品19. A1尽快气管插管：60秒内完成，确定导管 的正确位置，期间不间断地心脏按压20. B0准备人工呼吸机：连接并调试好呼吸机 及时气管内吸痰、监测血氧浓度4821. B1复苏球囊过渡：纯氧“捏皮球”正压通气 10次/分持续，不再与心脏按压交替22. C1不间断地心脏按压：频率100次/分，每 35分钟检查并换人，有条件时开胸按压23. D1及早给予复苏药物：只要静脉一开通即 应给药、首选肾上腺素，重视病因鉴别24. D2反复除颤和用药：持续心电监护若提示 室颤应反复电击与药物

14、除颤 /提示心脏静 止应紧急心内膜起搏，亚低温保护、纠酸25. 何时终止心肺复苏：在常温下ACLS持续抢 救半h，心电图仍为一条直线、诊断生物学死亡49四、附件1. 深圳市 心肺脑复苏抢救流程方框图50首先实施“第一个abcd” 基础生命支持（BLS）：第一步a、判断（Assessment）及开放气道（Airway）（1）判断周围环境安全后，立即上前检查病人意识（2）确定病人昏迷马上高声呼救，现场分工、指派任务（3）摆放抢救体位、解开衣服，置病人于硬床板上（4）检查清理口腔，用“压头抬颏”法开放气道（5）开通静脉通路、准备氧气面罩、速拿除颤仪、连接吸引器第二步b、判断及人工呼吸（Breathi

15、ng，口对口或者氧气面罩方式）（1）快速检查病人有无自主呼吸（“一看、二听、三感受”）（2）如果呼吸停止，立即给予两次人工呼吸，试探气道是否畅通第三步c、判断及建立循环（Circulation）（1）快速检查病人循环征象（判断有无心跳，10秒钟完成）（2）如果当场目击成人心搏骤停，应马上用拳头叩击心前区两次，并在做胸外心脏按压的同时尽快打开和连接除颤仪！（3）而对于非目击的心脏停搏或者儿童心搏骤停，则应立即实施徒手CPR五个周期（从胸外心脏按压开始），然后再考虑除颤第四步d、电击除颤（Defibrillation）与复苏首选药物（Druggery）（1）如ECG为室颤给予一次电击除颤，双向波2

16、00J/单向波360J（2）肾上腺素1 mg 静脉注射（每隔35分钟重复给药一次）当发现有人突然倒地或和突然意识丧失（可能伴临终前异常呼吸或全身抽搐）最初阶段的紧急处置除颤放电后，立即按30：2比例继续给予五个轮回的人工按压与通气暂停CPR，全面检查评估基础生命支持的复苏效果（包括病人呼吸循环、意识瞳孔、脉搏血压、心电监护并描图等）51第二阶段处置高级生命支持（ACLS），进入“第二个ABCD”：A、气管插管建立畅通的人工气道；B、接人工呼吸机正压通气和给氧；C、持续胸外/内心脏按压100次/分（此时不再与人工呼吸交替）；D、（1）反复电击除颤与药物除颤（胺碘酮或利多卡因缓慢静注，纠正酸中毒）

17、（2）紧急心脏电起搏或药物起搏（阿托品静注与异丙肾上腺素静滴）；（3）全身物理降温（包括头部冰帽）；（4）鉴别诊断、查找引起心搏骤停的原因（抽验动、静脉血）。进入“第三个ABCD”，心肺复苏成功后的进一步处置：A、Aid 呼吸循环支持疗法：人工呼吸机正压支持强心、升压、抗休克纠正严重心律失常纠正水电酸碱失衡；B、Brain 脑复苏与促清醒：降低颅内高压脑保护剂和营养液33亚低温人工冬眠必要时中枢兴奋剂促醒；C、Care 在ICU重症监护，防治多脏器功能衰竭；D、Diagnosis 确诊并袪除病因，进行对因治疗。如果心肺复苏失败如果心肺复苏成功 准备气管插管物品， 恢复体位、吸氧，期间持续不断地

18、胸外心脏按压 送ICU进一步救治如果心肺复苏成功 否 则“慢性死亡”一般心肺复苏持续抢救半小时而对于“猝死”必须进行超长时间的高级生命支持（尤其非创伤性意外所引起的猝死，如触电、溺水、机械窒息等）直至诊断病人生物学死亡，方才最后终止抢救、尸体料理（必须有长达1分钟的死亡心电图持续描图证实）52五、何时终止心肺复苏?!慢性死亡与猝死的指针有着根本性区别，不能一概而论53针对“慢性死亡”慢性死亡（Chronic Death），指各种慢性病（包括恶性肿瘤、艾滋病等）发展到终末期的死亡因全身各脏器都完全衰竭，死亡不可逆转，CPR不可能成功(No CPR)但为了避免“不作为”的指责，即使慢性死亡也必须进

19、行CPR；当然只不过是“尽尽职责、走走过场”54针对“猝死”猝死（Sudden Death），指身体“健康”的人突然发生的心搏骤停，从发病到死亡的时间6h因全身各脏器功能都处于完好的状态，临床死亡可以逆转，CPR完全有可能成功！必须竭尽全力抢救，绝对不允许“走过场、装样子”！55不管猝死者年龄有多大，只要其身体健康，都应该积极地进行CPR！不管什么情况，凡是由非创伤性意外所引起的猝死，绝对不允许在事故现场放弃CPR！猝死病例不受常温下只“抢救半小时”的惯例限制，必须进行超长时间的心肺复苏，对象包括：56非创伤性意外所引起的猝死，如触电、溺水、中暑、低温冷冻、中毒、机械窒息、急性心梗等；儿童猝死

20、，尤其新生儿；高级干部或特殊身份的人；单位领导或死者家属强烈要求继续抢救者；医源性意外猝死，如麻醉意外、药物过敏、输液反应等57AHA曾提出，只有BLS及ACLS均宣告失败，才是医疗抢救无效而终止心肺复苏的标准，并没有抢救时间限定30分钟的标准。关于心肺复苏的持续时限，国际指南没有、医学教科书没有、医疗抢救规范和诊疗制度也没有，卫生行政部门仍没有明确的规定58必须持续抢救直到诊断“生物学死亡”为止： 常温下心脏停搏的持续时间已经超过半小时（生理极限时间），且最初10分钟内一直无人做心肺复苏 高级生命支持各种能够使用的方法都用完，所有抢救手段均告失败59 持续地心电图描图始终呈一条直线（至少正规

21、描图1分钟以上），看不见任何心电活动，此乃最为重要的客观证据，必须毫无例外描死亡心电图 病人已经出现早期尸体现象，如尸冷、尸斑、尸僵等 当上述四条全部吻合，方可诊断生物学死亡，考虑终止医疗抢救，无奈地下最后一个医嘱：“尸体料理”60什么时候、什么情况下终止心肺复苏，不光涉及到复苏学医疗专业问题，更主要的是涉及到伦理学的道德良心。“即使受到威胁，我也将以最大的努力尊重从胎儿开始的人的生命”，必须对人类生命高度珍惜和敬畏，放弃CPR意味着这个人注定死亡；因此哪怕只有 1%的希望，也必须尽100%的努力！ 因为救死扶伤是医护人员的神圣天职61一个好的建议 在死者家属还无法接受其亲人突然去世的残酷现实

22、以前，他们会苦苦地向你哀求、甚至给你下跪，要求你继续抢救。此时，与其硬着心肠、费不尽的口舌去向家属竭力解释为什么医生现在放弃抢救了？为什么不继续心肺复苏了？！62 那还不如找几个实习生，把心肺复苏继续做下去，直到病人家属接受其亲人已死亡的现实时为止。这样做的话，既很好地履行了医护人员救死扶伤的应尽职责，同时又可以避免很多不必要的医疗纠纷，何乐而不为呢？63 一个工程师可以不带感情色彩地说：“这台机器不行了，报废吧！”，而病人及家属却永远无法接受医生这样讲。医生护士不仅需要医术，更需要仁爱之心，富有人情味，感同身受地用心去呵护与体恤病人，换位思考： 从病人的感觉上寻找自己的感觉， 从病人的痛苦中

23、体会自己的痛苦， 从病人的生命里映照自己的生命！64结 束 语一方面，我们是上帝派出的天使，另一方面我们又可能成为死神的帮凶； 那么我们死了以后，既上不了天堂也入不了地狱，医生的灵魂或许四处飘荡CPR是患者见上帝前的最后一关了，为让我们问心无愧和灵魂安息，请做天使吧！65CPR神圣佛光谢 谢！6668adfhjmikmortvyACEHJLNQSUXZ!%(-03579cegjlnpsuwyBDFIKMORTVY#$&)+1368adfhjmoqtvxzCEGILNPSUWY!%*-02479bdgiknprtwyADFHJMOQSVXZ$&(-1358acehjlnqsuxzBDGIKNPR

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