贵州三级综合性医院等级评审标准2010年2月_修订

1、自查表（10月份）2期统 计 指 标贵州省三级综合医院 评审标准一类指标1贵州省三级综合医院 评审标准一类指标项目分值评审内容科室完成情况整改是否需要医 院支持医疗安全三年内未受到停业整顿、 暂缓校验等行政处罚； 三年内无定性为完全或主要责任的一级医疗事故；.未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或100万兀以上经济损失）骨科近三年内未受到停业整顿、暂缓校验等行政处罚；三年内无定性为完全或主要责任的一级医疗事故；未发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或100万元以上经济损失）依法执业病房注册护士与实际开放床位之比0,4:1 ;不得

2、使用非卫生技术人员从事诊疗活动；,不得超范围开展诊疗活动；,无违法、虚假医疗广告。骨科病房注册护士与实际开放床位 之比0,4:1 护理人员不足,不使用非卫生技术人员从事诊疗活动；,不得超范围开展诊疗活动；,无违法、虚假医疗广告。加强护理人员 的培训工作尽 快注册聿亚行风建设医德医风尢重大缺陷。骨科医德医风尢重大缺陷。贵州省三级综合医院评审标准二类指标项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持床位使用率实除开放床位使用率不低于90%完成出院病人平 均住院日13天（三甲0 15天,三乙0 14天,二丙0 13大）0骨科出院病人平均住院日15天加强病房管 理尽量压缩 病人住院日主要科室高 级卫

3、生技术 人员配备（不 含外聘人员）注：A为主 任医（技、 护）师，B 为副主任医 （技、护） 师,C为主治 医（技、护）师。科室二甲二乙二内外科8A 4A4A目前骨科无主任医师需要努力rru攵床位主要专 科分科数内科、外科床位数相加，二丙方60%（按实除开放床位数）。完成住院病历住院病历合格率90%百科兀成医院教学与进修具有接受同级或下级医院进修的能力口条件。骨科具有接受同级或下级医院 进修的能力口条件,科研课题与 成果三年内至少有1项地厅级奖以上成果。骨科目前无地厅级奖以上成果需要努力需要.技术准入开展的医疗技术符合卫生部门准入许可骨科目前开展的所有医疗技术符合卫生部门准入许可.药品政策药品

4、收入比例0 45% .药品执行国家集中招标政策；无不合格 药品。骨科药品收入比例0 30%药品 执行国家集中招标政策；.无不 合格药品。省三级综合医院评审标准三类指标项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持一、医院管项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持理（一）依法执 业严格执行 国家医疗卫生 管理法律、法 规和部门规章医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；.医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；不得超范围开展诊疗活动。完成建立健全 各项规章制度 和岗位责任制.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗 位职责；.医院应采取措

5、施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握 和认真执行。骨科严格按照医院制定规章制 度、岗位职责；医务人员 严格遵守诊疗 规范、常规医院应严格执行卫生行政部门制定的诊疗规范、常规。骨科严格执行卫生行政部门制 定的诊疗规范、常规。（二）组织机 构和管理管理组织 机构设置体现 合理、局效， 满足管理工作 聿亚有承担行政、后勤、医疗、护理、教学（含继续教育）、科研、人事、财务、审计、监察、纠风、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作 用。骨科目前组织机构设置合理、 高效，完全满足工作需要，有明显 的分工加强各科 室服务能力建 设，提供与其 功能任务相适 应的医疗服务在执业许可证规定诊疗科在执业

6、许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，外科有 6个以上二级科目；各科室具备开展正常工作的条件和设备。骨科在执业许可证规定诊疗科 在执业许可证规定诊疗科目内具备 开展正常工作的条件和设备建立院、 科两级目标管.医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制；医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开骨科有每年工作计划管理制度 明显的奖惩制度项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持理责任制，认 真落实奖惩制 度单提成”等违反规定的经济措施。制定中长 期发展规划和 年度工作计划 并组织实施医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向 全院公布；.医

7、院有年度工作计划；.按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。骨科根据医院要求制定每年工 作计划并组织实施计划要求聘用三级 医师和护理人 员结构合理， 并按规定完成 继续医学教育.建立和完善高、中、初三级卫生专业岗位制度，其数量比例应成 合理的宝塔形比例；.建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度；医院设有专项资金提供支持；对卫生专业人员继续教育工作做好年度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。.学分达标率90%.目前骨科无主任医师.每年骨科继续教育学分达标率90%1.需要努力完 成rru攵重点专科 人才结构合 理，学科带头 人的专业技术 水平领先.重点专科建设应符合医院实际，高中初三级医

8、护人员数量比例合理；.对重点专科建设应有倾斜政策和资金支持；.医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备正高职称或具有博士学位的副高职称；重点专科学科带头人三年内主持至少1项地厅级以上科研项目或以主持人身份狄至少一项地厅级成果奖，三年内至少有1篇中华系列杂志或 SCI论文发表，担任同级 专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务。未完成需要努力*亚 rru攵实行岗位 职务聘用制， 有相应的卫生 专业技术人员 配置、聘用与 实际服务能力 评价的制度和 程序.制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用；.医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序

9、、聘用、实际工作能力评价等相关内容；.主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）符合以下要求：科室三甲二乙二丙外科8A 4A4A护理1A 1B 1B未完成*亚 rru攵医疗管理1.医院应制定医疗管理职能部门制度、职责，认真履行指导、检骨科有医疗质量控制小组项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持职能部门应当 加强对临床科 室、医技科室、 药学部门质量 管理、评价和 监督工作查、考核、评价和监督职能，落实以医疗质量管理工作为重点的各项措 施；2.职能部门密切配合，及时解决医疗质量管理工作中存在的问题建立医疗 风险预警机 制，增强反应 和处理能力1.医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预

10、警方案（包括医疗 纠纷和医疗事故的防范与处置等）；骨科制定有关医疗风险预警方 案职能部门 能够及时、妥 善处理医疗纠 纷，协调医患 关系有处理医疗纠纷的工作预案，医疗纠纷的处理应由专门部门负责、 多部门配合，体现“以病人为中心”的服务理念。骨科有处理医疗纠纷的制度（五）公 共卫生与应 急管理传染病管 理.建立健全规章制度并组织实施有效预防和控制传染病的传播和 医源性感染；.有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报 告和网络直报；.感染性疾病科或传染病科建设符合规定；.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。骨科积极按传染病管理制度执 行.医院应制定突发性公共卫生事件、灾害性

11、事故、医院内部突发 事件等应急预案；.应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息 报告与情况反馈程序；.应急预案应方便所有工作人员获取；.工作人员对应急预案知晓率达100%（六）信项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持息管理（七）财 务与价格管 理严格执行 住院患者费用 每日清单制 度，将药品、 医用耗材和医 疗服务名称、 数量、单价、 金额等通过适 当方式告知患 者。患者出院 时，提供详细 的总费用清 单。按规定的格式和要求提供门诊、住院费用清单。骨科按规定和要求给病人提供 门诊、住院费用清单八）建 设、设备和后 勤保障管理二、医疗 质量管理与 持续改进（一）建 立健全

12、院、科 二级质量管 理组织医疗质量 管理组织人员 结构合理，院、1.建立健全医疗质量管理相关委员会。（包括：医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药 事管理委员会等）；骨科成立有质控小组，负责对 科内各环节质量的自查工作，积极 主动配合质量管理职能部门开展工项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持科一级质里官 理组织分工明 确，协作机制 健全.设置医疗服务质量监控部门，配备专职质量管理人员。医务部（处、科）和质控科人员按 500张床位不少于6人，在此基础上每增加100床位增加0.7人的标准配备；.各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，

13、积 极主动配合质量管理职能部门开展工作。作。.院长作 为医院医疗质 量管理第f 任人，领导医 疗质量管理工 作.建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度；.每季度至少由院长主持召心次医疗质量管理委员会会议；.每季度应开展院长行政查房，及时研究解决相关问题。骨科建立定期医疗质量的工作 制度，医疗质量的惩奖制度科室主任 全面负责本科 室医疗质量管 理科室质量管埋组织职责明确， 科主任担任质控小组组长， 全面负责 本科室医疗质量管理工作， 每月进行1次质量自查，并结合职能部门反 馈的质量问题落实整改。科主任负责本科室医疗质量管理工作，每月进行 1次质量自查并 问题落实整改医疗质量 管理实行责任 追

14、究制医院建立并落实医疗质量责任追究制，（医疗质量考核责任追究到个人，并与个人奖金分配、评选先进、职称晋升聘任挂钩）。骨科有明显的惩奖制度（二）实 施全程医疗 质量管理与 持续改进制定医疗 质里官理和持 续改进方案并 组织实施医院制定的医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施 措施，通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。骨科每月有持续改进医疗质量 的说明认真执行 医疗质量和医 疗安全的核心 制度，如首诊医院制定各项核心制度，并便于医务人员查阅； .医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。骨科加强各项核心制度的学习 并认真执行各项核心制度。项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院

15、支持mT制度、三 级医师查房制 度、分级护理 制度、疑难病 例讨论制度、 会诊制度、危 重病人抢救制 度、手术分级 制度、术前讨 论制度、死亡 病例讨论制 度、查对制度、 病历书写基本 规范与管理制 度、交接班制 度、临床用血 审核制度等， 有效防范、控 制医疗风险， 及时发现医疗 质量和安全隐 患加强医疗 质量关键环 节、重点部门 和重点岗位的 管理医院应明确医疗质量关键环节、 重点部门和重要岗位并制定相应的 质里官理办法。骨科每月有专人检查医疗质量 关键环节并提出相应的整改意见加强全员 质量和安全教 育，牢固树立.医院制定“三基”训练和岗前培训制度，力口强员工质量和安全意 识教育；2 .医

16、院及科室应定期组织医、技人员进行“二基”水平考试，保完成10项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持质里和安全思 识，严格执行 医疗技术操作 规范和常规， 医务人员“基 础理论、基本 知识、基本技 能”做到人人 达标证全员达标。（三）医 疗技术管理具有与开 展新技术、新 项目相适应的 技术力量、设 备、设施及确 保患者安全的 方茉。当技术 力里、设备和 设施发生改 变，可能会影 响到医疗技术 的安全和质量 时，应当中止 此项技术。需 要恢复的，应 按规定进行评 估，符合要求 方可重新开展开展新技术、新项目应制定相应的安全保障方案；.当新技术、新项目的技术力量、设备、设施等发生改变时，应

17、严格按 照安全保障方噪，采取相应的应对措施。骨科开展新技术、新项目制定 相应的安全保障方案发生改变时，严格按照安全保 障方案，采取相应的应对措施。对新开展.医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况完成11项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持医疗技术的安 全、质量、疗 效、费用等情 况进行全程追 踪管理和评 价，及时发现 医疗技术风 险，并采取相 应措施，避免 医疗技术风险 或将其降到最 低限度进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料；.项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险 预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度；.建立完

18、善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。.医院建立新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监 控情况的记录等。.进行医 疗技术科研， 必须符合伦理 学原则，按规 定审批。在科 研过程中，充 分尊重患者的 知情权和选择 权，并注意保 护患者安全。 不得向患者收 取相关费用.有医疗技术科研审批制度并符合卫生部医疗技术临床应用管 理办法；.在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权 和选择权，与患者签署相应的知情同意书；.科研项目不得向患者收取相关费用。骨科每例新手术的都实行医疗 技术科研审批制度.都有医疗技术 科研对象实施知情同意制度；有f数 量的重点专科.重

19、点专科占所有一级专业数的比例20%.重点专科应同时满足卜列 6个条件中的4个，否则不计：每个专科床位20张；重点专科所开展的技术项目不彳氐于规定项目（见附件：技术项目）的80%近三年来有省、部级及以上的科研立项或成果；骨科作为医院的重点专科有很 多不足需要努力需要医院支持12项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职 务；近三年来有中华系列杂志或SCI论文发表。主要专 业部门质量 管理与持续 改进门诊工作 质量管理与持 续改进依据工作 量及需求，合 理安排专业技 术人员，提高 门诊确诊能 力，保证门诊 诊疗质量门诊各专科根据就诊人数，

20、合理安排门诊医师人数和人员结构，每天门诊医师中副主任医师以上人员占60刈上。骨科坚持门诊工作制度每月按 时完成门诊工作门诊医疗 文书书写规范严格遵守病历书写规范，门诊病历书写合格率90%骨科严格遵守病历书写规范， 门诊病历书写合格率90%建立急 诊、入院、手 术“绿色通 道”，急诊服务 及时、安全、 便捷、功效。 急诊留观时间 不应超过72小 时.制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通 道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观 或住院，病区应妥善安排，不得推诿；.急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前车道 通畅；.设置急诊收费窗口、诊室、抢救室

21、、监护室、观察室、治疗室、 手术（清创）室，各区域标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%手术床1张；.设置急诊药房，提供 24小时服务，保证满足患者医疗需求（因 患者紧急、特殊需求而急诊药房未备药品，院内应保证1小时内到位，院外应12小时到位，并有相应的应急预案备查）；骨科严格执行首诊负责制，13项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持5.检验、放射、CT超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；急诊抢救 工作及时，由 上级医师进行 指导或主持。 急危重症患乍1 抢救成功率较 高1 .急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车 10分钟出车；.危重病

22、人抢救应有主治医师以上指导或主持；.抢救成功率80%骨科严格执行危重病人抢救工 作制度）急救设 备齐备完好， 满足急救工作 需要。医护人 员能够熟练、 正确使用.急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备：心电 图机、心脏起搏/除颤仪、心电监护仪、呼吸机、气管插管、洗胃机、 吸引器、 直接喉镜，本科有或院内能在 30分钟内提供B型超声波仪， 床边X光机服务；应备后产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各 种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等；.医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺 复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管 等。骨科急救设备及药

23、品完整，并 处于完好、应急备用状态.医务人员 熟练掌握各种设备及药品的操作 及用途10、药事质量管理与持 续改进规范临床 用约行为，做 到因病施治， 合理用约按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，预 防应用抗菌药正确、无明显的药物配伍禁忌、尢重复用药等情况发生， 合理用药抽查合格率 95%。骨科严格按照安全、有效、经 济的原则选择用药，做到用药适应 症明确，预防应用抗菌药正确、无 明显的药物配伍禁忌、无重复用约 等情况发生，合理用药抽查合格率 95%。11.输血 质量管理与持 续改进14项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持落实献 血法和临 床用血管理办 法、临床输

24、 血技术规范 等后关规定.输血科独立设置，布局流程合理；.根据献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范 等法律法规，制定相关制度，职责明确，管理到位。骨科严格按照临床用血管理 办法、临床输血技术规范等法 律法规，执行输血管理掌握输血 适应证，科学、 合理用血，开 展自体血回输 的临床应用.建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率90%.积极开展成份输血，成份输血率85%.积极开展自体血回输，建立相关制度，制定适应证范围。骨科严格按照临床用血管理 办法、临床输血技术规范等法 律法规，执行输血管理12.医院 感染管理与持 续改进根据国家 宿关的法

25、律、 法规、规章和 规范、常规制 定并落实医院 感染管理的各 项规章制度.根据传染病防治法 医院感染管理办法消毒管理办法 医疗废物管理条例等，制订医院感染管理各项制度并督查落实；制 定医院感染管理工作计划和总结等；.医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，各 科室成立监控小组；建立岗位责任制；定期研究、协调和解决有关医院 感染管理方面的问题；.重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，发挥医院感染专业技术人员在预防和控制 医院感染工作中的作用。 制定培训计划，对全体工作人员进行医院感染 管理相关法律法规及专业技术知识的培训。骨科人员积极参加医院组织的 医院感染管理相关法律法

26、规及专业 技术知识的培训医院的布 局、设施和工 作流程符合医 院感染预防与 控制的要求.制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体 感染病例等的控制预案；.医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人 防护符合要求。.骨科根据感染管理制度控制 预案.严格医疗废物分类、收集、15项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持落实医院感染 的监测、诊断 和报告制度.制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染暴发及时上报院 感科，对医院感染发生状况进行调查、统计分析；根据病原体传播途径，采取有效的控制措施；.开展目标监测，有监测资料、分析评价等；.医院感染易感人群、高危因素监测

27、，重点部位感染预防方案及 控制的情况；.医院必须对手术室、内镜、口腔、产房及血液透析室等11个重点部门消毒、灭菌效果进行监测。3骨科执行传染病医院感染专人 管理及时上报院感科医务人员 严格执行无由 技木操作、消 毒隔离，作制 度、执行手卫 生规范，做好 卫生洗手和手 术洗手.医务人员应掌握相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实 医院感染管理规章制度、工作规范和要求；须遵守消毒灭菌原则及操作 规程；. 一次性使用的医疔器械、器具不得重复使用；骨科人员掌握相关的医院感染 预防与控制方面的知识掌握相关的医院感染预防与控 制方面的知识合理使用 抗菌药物，开 展耐药菌株监 测.有抗菌药物合埋使用的指导

28、小组、方案、具体措施、有专人兼 管抗菌药物应用的指导及定期检查用药分析和评价情况；.开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测。骨科制定有抗菌药物合理使用 制度16项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持13.也质量管理与持 续改进（三）人力资 源管理25（1）贯彻 落实医疗事 故处理条例、 病历书写基本规 范（试行）、 医疗机构病 历管理规定 等后关规定医院严格遵守医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例中的 相 关规定，规范病历管理，确保病历安全，使病历真正起到法律证据 的作用。骨科严格遵守医疗机构病历 管理规定和医疗事故处理条例 中的相关规定医疗义书 书写及时、准 确、完整、规

29、范准确、完整、 规范，提高病 历合格率*病历合格率90%严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）中的规定，及时、规范 完成各类医疗文书的书写。骨科严格按照卫生部病历书 写基本规范（试行）中的规定， 及时、规范完成各类医疗文书的书 写。建立、健 全病历全程质1.医疗质量监控网络适时以不向的形式（现病历抽查、归档病历 定期抽查）对病历质量进行监控；2.对检查中发现的问题应汇总、评价。建立有效的反馈机制，科室有骨科成立有质控工作小组对检 查中发现的问题汇总、评价。建立 有效的反馈机制，科室有落实整改17项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持量监控、评价、 反馈制度落实整改措施。措施。建立病案

30、 管理制度并组 织落实.使用计算机管理，建立快捷查询系统；.使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理；具备ICD-10疾病编码相关信息查询功能；.按医疗机构病历管理规定执行病案借阅、归还、复印。有 病历归档、借阅制度；有借阅登记本，双签名；出院病案归档率100%骨科病历按医疗机构病历管理 规定执行三、医 院安全（一） 医疗服务安 全.加强医 疗服务安全管 理，坚持“严 格要求、严密 组织、严谨作 风”，开展医疗 服务安全监 督、评价、改 进工作有医疗安全管理组织；开展医疗安全服务监督、评价和改进。骨科有医疗安全管理组织；开 展医疗安全服务监督、评价和改进 医疗质量控制管理小组。开展全员 医疗

31、服务安全 教育，树立医 疗服务安全意 识有开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度。骨科应有参加学习记录需要学习 记录定期开展 医疗质量和医 疗服务安全分质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析，提供分析报告，每年至少4次。骨科有质量管理组织和相关职 能科室定期开展质量和安全分析， 提供分析报告.18项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持析，努力减少 医疗安全隐患制定重大 医疗过失行为 和医疗事故防 范预案,及时 报告、分析、 处理重大医疗 过失行为和医 疗事故* 一年内无发生负完全责任或主要责任的一级医疗事故；未发生 因管理原因直接造成重大事件。有重大医疗过失

32、行为和医疗事故防范预案；发生重大医疗过失行为和医疗事故及时报告（报告率达100%）、及时分析处理。骨科尢重大医疗过失行为和医 疗事故防范预案；发生重大医疗过 失行为和医疗事故及时报告（报告 率达100%）、及时分析处理。有防范非 医疗因素引起 的意外伤害事 件的措施按照卫生部医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见要求，有各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。骨科按照卫生部医疗卫生机 构灾害事故防范和应急处置指导意 见要求，有各类防范非医疗因素 引起意外伤害事故的安全管理制度 和措施有保护医 务人员职业安 全的措施1.医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理

33、程序；.有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。1.医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序；有资料保存19项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持20项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持4.实行岗 位职务聘用 制，有相应的 卫生专业技术 人员配置、聘 用与实际服务 能力评价的制 度和程序521.制定岗位职务聘用制度，实 行评聘分离，按岗聘用；.医院应制定不同类别卫生技 术人员的管理办法，明确录用的基 本条件、程序、聘用、实际工作能 力评价等相关内容；.主要科室高级卫生技术人员 配备（不含外聘人员）符合以下要 求：科室三甲 三乙三丙内科8A4A4A外科8

34、A4A4A妇产科2A1A1A儿科2A1A2B急诊科1A1A2B重症医学科1A1B1B耳鼻咽喉科1A1B3C眼科1A1B2C口腔科1A1B2C中医科1A1B2C皮肤科1A1B2C康复科1A1B2C病理科1A1B.医院未 全面实施岗位 职务聘用制，扣 2分；.医院未 制定医疗、护 理、医技人员管 理办法（包含临 时聘用人员）， 扣2分，/、落 实，扣1分；.查阅人 事档案，其中A 为主任医（技、 护）师，B为副 主任医（技、 护）师；.所列科 室（Wj级卫生技 术人员配备一 项不符扣0.5 分。项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持（四）医 疗管理251.医疗管 理职能部门应 当加强对临

35、床 科室、医技科 室、药学部门 质量管理、评 价和监督工作8.医院应制定医疗管理职能部 门制度、职责，认真履行指导、检 查、考核、评价和监督职能，落实 以医疗质量管理工作为重点的各项 措施；.职能部门密切配合，及时解 决医疗质量管理工作中存在的问 题。.医务部（处、科）无工 作制度、工作人 员职责，各扣2 分；制度和职责 不以质量管理 工作为重点，扣 1分；不能体现 对临床、医技、 药事、输血部门 质量的监督管 理和持续改进， 扣2分；工作不 完善或成效不 明显，扣1分；.检查医 疗管理部门提 出的与质量改 进有关的措施， 其他职能部门 配合执行情况， 如财务、总务、 设备、院办等。 部门间配

36、合不 力，扣2分。22项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持2.建立医 疗风险预警机 制，增强反应 和处理能力41.医院应根据本院实际， 制定 有美医疗风险预警方案（包括医疗 纠纷和医疗事故的防范与处置等）；1 .医院未 制定相关风险 预警方案，缺1 项，扣2分；方 案不完善，扣1 分；3 .职能部 门能够及时、 妥善处理医疗 纠纷，协调医 患关系3有处理医疗纠纷的工作预案， 医疗纠纷的处理应由专门部门负 责、多部门配合，体现“以病人为 中心”的服务理念。无工作预 柔扣2分，未公 布投诉电话或 电话不能接通， 扣1分，对纠纷 事件未提出整 改措施进行整 改，扣2分。4.制定母 乳喂养

37、相关规 定，有母乳喂 养宣教室，对 孕妇开展宣教 工作；对相关 科室医护人员 进仃行计划的 母乳喂养知识 培训4.有母乳喂养规定包括全球十 条标准及母乳代用品销售管理办 法，并严格执行；.有母婴同室，做至IJ “早接触、 早吸吮、早开奶”和按需喂奶，病 房内无奶瓶奶嘴和奶粉等；.有母乳喂养宣教室或孕妇学 校，配备必要的设施、设备并开展 宣教工作，帮助孕产妇了解母孚L喂 养好处及技巧；.对医务人员掌握母乳喂养知 识和技巧后培训计划、课程安排和 培训记录。检查产科：.使用母 乳代用品生产、 销售者赞助的 宣教材料上出 现奶瓶或广告 等字样，扣 1 分；.实地查 看，无母婴同室 扣1分；病房内 有奶

38、瓶奶嘴和 奶粉等，扣123项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持分。询问医护人 员及产妇各1 人，未实施“早 接触、早吸吮、 早开奶”各扣1 分；3.实地查 看产科11诊、病 房，无宣教室， 扣2分；无设 施、设备及宣教 材料和记录各 扣1分；询问门 诊孕妇2名，不 了解母乳喂养 技巧1人扣1 分；4 .对医务 人员无培训计 戈以课程安排和 培训记录，各扣 1分；提问医护 人员各1名，未 掌握母乳喂养 知识1人扣1 分。5.落实临 床科室POC胎 验项目的比对 制度3临床科室开展POC仅验要有比 对制度、定期（半年）开展比对。对开展 POCT的临床科 室进行检查，无 制度扣1分，无2

39、4项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持比对记录或记 录不完善扣1 分，无结论或结 论错误或无处 理措施扣1分。6.执行临 床实验室管理 办法与大规 定3临床科研实验室不得向临床出 具收费检验报告。抽查1-2个 临床科研实验 室，发现临床科 研实验室收费 和出具报告的 不得分。（五）公共卫 生与应急管 理251 .传染病 管理7.建立健全规章制度并组织实 施有效预防和控制传染病的传播和 医源性感染；.有专门部门或人员负责传染 病疫情报告工作，并按规定进行报 告和网络直报；.感染性疾病科或传染病科建 设符合规定；.定期对工作人员进行传染病 防治知识和技能的培训。1.无制度，或制度未得到

40、 功效洛实，各扣 2分；.无专人 负责传染病疫 情报告工作，扣 2分；未按规定 报告，1例扣1 分，无网络直报 系统扣1分；.感染性 疾病科人员配 备不合理，扣2 分；人员职责不 明确，扣1分； 尢预检分诊，扣 1分；无工作制25项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持度和流程，扣1 分，预检分诊流 程不合理扣0.5 分；未配备必要 的医疗防护设 施，扣1分；4.对新发 传染病应及时 组织培训，每半 年应组织一次 常规传染病知 识培训，未组织 培训，扣2分; 抽查5名感染 性疾病科工作 人员，未参加相 关培训，对传染 病防治知识、技 能、制度未掌 握，每人扣1 分。2.制定突 发事件（

41、包括 突发公共卫生 事件、灾害事 故、医院内部 突发事件等） 应急预案并组 织演练6.医院应制定突发性公共卫生 事件、灾害性事故、医院内部突发 事件等应急预案；.应急预案应明确设定启动条 件和程序、设定突发事件中的信息 报告与情况反馈程序；.应急预案应方便所有工作人 员狄取;.工作人员对应急预案知晓率 达 100%.相关应 急预案缺1个 扣1分；.医院应 急预案未设定 启动条件和程 序及信息报告 与情况反馈程 序，缺一项扣 0.5 分；.医院未26项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持组织培训或组 织演练，扣1 分；4.抽查5名医 务人员掌握相 关应急预案情 况。1人/、掌握 扣1分

42、。3.承担突 发公共卫生事 件和灾害事故 的医疗救治任 务7.医院应组建应急救援队伍并 建立应急组织领导机构，统一协调 指挥医院应对突发事件；.医院应做好应对突发事件的 物资储备工作；.积极完成突发公共卫生事件和 灾害事故的医疗救治任务。.未建立 突发事件应急 组织领导机构， 扣2分，未组建 医疗救援队伍 扣2分；.应对突 发事件的物资 贮备（药品、器 械等）不能满足 急救工作需求 的，扣2分;.查医院 承担医疗救治 任务数量及资 料，不承担医疗 救治任务的扣5 分，未完成医疗 救治任务的，扣 3分。27项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持4.承担政 府指令性任务 及卫生行政部 门

43、其他的指令 性任务5.完成卫生下乡、支农、对口 帮扶基层医疗机构，组派救灾医疗 队及其他指令性任务；.积极开展健康教育、科普宣 传，普及防病知识，不断提高公民 健康意识。.根据卫 生行政部门提 供资料和查阅 医院资料，未及 时完成政府指 令性任务及卫 生行政部门其 他的指令性任 务，扣5分;.实地查 看健康教育情 况；/、落实，扣 1分。（六）信息管 理201 .建立健 全信息化管理 组织机构，制 定信息化建设 中、长期发展 规划并组织实 施5.有信息化建设与管理领导机 构，信息技术人员专业结构合理； 并定期参加上级部门组织的继续教 育培训；.医院有信息化建设中、 长期 发展规划，依据规划组织

44、实施。.未成立 领导机构，扣1 分；专业技术人 员不足（每白张 床位少于0.5 人），扣1分； 未参加继续教 育培训，扣1 分；.医院发 展规划中必须 体现信息化建 设内容，部门必 须有专项规划。 无规划扣2分， 规划不完善或 未依规划实施28项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持扣1分。2.医院信 息系统（HIS） 符合医院信 息系统基本功 能规范规定10信息系统功能必须齐全，应符 合卫生部医院信息系统基本功能 规范的规定，并具备如下功能模 块：（1）临床诊疗部分（门诊医生 工作站、住院医生工作站、护士工 作站、临床检验、输血管理、医学 影像、手术与麻醉管理）；（2）药品管理部分（

45、药品库房、 门诊药房、住院药房、药品会计核 算及药品价格管理、制剂管理、合 理用约咨询）；（3）经济管理部分（门急诊病 人登记与收费、住院病人入出转管 理与收费、物资管理、设备管理、 财务管理与经济核算管理）；（4）综合管理与统计分析部分 （病案管理、医疗统计、院长查询 分析、病人咨询服务）。了解各功 能模块的应用 规模（设备连接 数、工作站数、 应用覆盖率 等），现场考核 各模块的运行 情况，系统模块 的集成、整合水 平。系统功能模 块应用/、全，每 缺一模块扣1 分（尢要求的如 制剂管理除 外）；廿模块 的子模块不全 的扣0.5分；无 接口或接口不 齐全，扣1分； 功能模块的整 体集成度低

46、，整 合水平不图，扣29项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持1分；医疗收费 项目在信息系 统中没有关联 “项目编码”的扣3分。30项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持3.信息系 统运行稳定， 有安全保护措 施5.按工作职责设定人员角色和 工作岗位软件系统的操作权限，监 管与执行的权限分离，重要数据的 修改必须保留操作痕迹；.建立确保信息系统安全可靠 运行的管理制度（如必要的规章制 度、操作规程、运行管理日志及系 统故障时的应急预案等）；.系统具备有效的物理安全保 障措施，包括机房安全、系统备份 和数据存储软硬件设备并能快速实 现灾难恢复，安装网络防病毒软件， 及时更新操

47、作系统安全补丁和病毒 特征库，避免直接与互联网连接。.现场检 查工作站软件 系统的操作权 限，查看数据修 改的痕迹保留 情况，权限管理 不规范，扣2 分，痕迹保留不 全，扣1分;.检查科 室工作制度、操 作规程、安全管 理制度、应急预 案，每缺一项扣 1分；.每缺一 项扣1分。（七）财务与 价格管理3031项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持1.根据会 计业务需要设 置会计机构， 并按工作需要 科学设置会计 岗位，配备数 量相当、持有 功效会计从业 资格证书的人 员从事会计工 作。医院的一 切财务收支、 核算工作必须 纳入财务部门 统一管理3按规定合理设置财务会计岗 位，从事会计工

48、作的人员必须取得 会计从业资格证书，持证上岗。医 院各类挂靠机构的财务必须纳入医 院统一管理，不得设立账外账、“小 金库”。1 .查阅有 关财务管理组 织机构设置资 料，卫生部关 于加强医疗机 构财务部门管 理职能、规范经 济核算与分配 管理的规定的 财务部门14项 主要职能，发现 1项未纳入财务 部门统一管理， 扣1分；没有独 立的物价管理 部门管理物价 工作的，不得 分；.财务收 支未统一管 理、统一核算， 扣3分，发现 账外账、“小金 库”不得分；.发现任 用无会计从业 资格证书的人 员从事会计工 作的，每发现1 人扣1分。32项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持2 .按照

49、会计法、 医院会计制 度和医院 财务制度及 国家有关规 定，设置会计 科目，建立账 簿，进行会计 核算、编制会 计报表及财务 分析3按制度要求设置会计科目、建 立账簿；会计核算真实、准确和完 整；会计报表全面、如实反映医院 的财务状况和财务成果；现金日记 账做到序时记账，日清月结；每月 核对银行存款日记账和银行存款对 账单；固定资产账、卡、物“三相 符”。.抽查会 计凭证、账簿、 报表、财务分析 报告等会计资 料，发现未按国 家规定执行，每 1项扣1分；.现场盘 点出纳和抽查1 个收费岗位的 库存现金，发现 与账表不符的， 扣1分。现金日 记账未做到序 时记账，日清月 结的，扣1分；.未按规

50、定进行银行存 款对账白1,扣1 分；.抽查 2 个病区、1个医 技科室、1个研 究室、1个行政 后勤科室的固 定资产，未做到 账、卡、物“三 相符”的，1个 科室扣1分。33项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持3 .按照预算法和 财政部门关于 预算管理的有 关规定，科学、 合理、真实、 完整地编制医 院收支预算， 严格执行预 算，并进行预 算执行情况分 析3医院编制预算要真实、科学、 完整。预算编制符合财政部门要求。 严格执行年度预算，并进行预算执 行情况分析。.预算编 制不符合国家 及有关部门规 定的，扣1分；.无正当 理由未严格执 行预算，扣1 分；.无进行 预算执行情况 分析

51、的，扣1 分；分析不够全 面、细致的，扣 1分。4.建立医 院内部财务管 理和内部会计 控制制度。加 强医院成本核 算，降低运行 成本4医院财务管理制度健全，财会 岗位责任制度完善，内部会计控制 制度到位，加强财务监督分析。. 7MM定 内部财务管理 和内部会计控 制制度，每项扣 1分；未落实， 每项扣1分；.未进行 成本核算和成 本分析的，各扣1分。 实施后未能达 到降低运行成 本的作用，扣1 分；.核查财 务开支的审批34项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持流程管理及实 施情况，工作流 程不符合国家 财务管理规定， 扣1分；不能严 格执行审批流 程，扣1分。5.建立重 大经济事

52、项集 体决策制度和 责任追究制 度，保证国有 资产的安全与 完整3对重大经济活动和项目采取领 导班子集体讨论，对维修、设备购 置等按照政府采购有关规定，办理 报批手续；对基本建设项目办理报 批手续后予以施工。查阅重大 经济活动和项 目有关资料，未 建立重大经济 事项集体决策 制度和责任追 究制度的，各扣 1分；制度小落 实、报批手续不 完善的，各扣2 分。6.严格执 行卫生部卫 生系统内部审 计工作规定， 完善内部监督 制约机制3设置独立的内部审计机构、配 备专职审计人员，建立健全医院内 部审计制度，按照职责和任务、工 作程序，做好业务指导与监督审计 工作。无机构、无 配备专职审计 人员不得分

53、，无 制度扣1分，查 审计工作方案、 审计报告、审计 档案，缺一项扣 1分。35项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持7.建立医 院奖金分配综 合目标考核制 度3奖金分配符合国家政策，严禁 科室承包、开单提成，严禁处方回 扣，严禁医务人员收入分配与医疗 服务收入直接挂钩。 建立按岗取酬、 按工作量、服务质量和工作业绩取 酬的分配机制。查阅医院 奖金分配办法， 发现科室承包、 开单提成、处方 回扣、医务人员 奖金分配与医 疗服务收入直 接挂钩不得分。 医务人员奖金 分配未与医疗 服务质量、服务 效率结合的，各 扣2分。8.建立价 格管理侣天制 度，严格医约 费用管理，杜 绝不合理收 费

54、，控制医约 费用5建立医疗服务价格管理制度、 公示制度、查询制度、日清单制度、 奖惩办法、费用审查及核查制度以 及治理乱收费措施并认真组织实 施；严格执行价格库及耗材加价率 的规定。查阅有关 资料，每缺1项 扣1分；检查执 行情况，未执行 1项扣1分；未 严格执行价格 库及耗材加价 率规定的各扣1 分；三单不符的 扣1分；发现违 规收费的扣1 分。36项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持9.严格执 行住院患者费 用每日清单制 度，将药品、 医用耗材和医 疗服务名称、 数量、单价、 金额等通过适 当方式告知患 者。患者出院 时，提供详细 的总费用清 单。3按规定的格式和要求提供门 诊

55、、住院费用清单。实地抽查3 个科室，未提供 规范的清单扣3 分，清单未按规 定要求填写扣1 分，患日对发 生费用不了解 的，一人扣1 分。（八）建设、 设备和后勤 保障管理201 .建筑布 局体现“以病 人为中心”的 服务理念，满 足医疗服务流 程需要4重点核查新建或近年改建的医 疗场所，医疗布局和服务流程等， 应符合医疗、护理、院感控制等要 求。医院的建 设布局影响隐 私权的保护； 布局或设施不 适应病人的实 际需要，标识 不清，不符合 医院感染管理 要求等，每发 现1处，扣1 分。37项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持2.按国家 法律、法规、 规定组织实施 基本建设项目3医院

56、基本建设工程应实行招投 标制、监理制、项目法人责任制、 合同制。查工程资 料，医院未建立 基建工程招投 标、监理、项目 法人责任制度、 合同制度，发现 1处扣1分， 未落实，扣1 分。3.购置大 型设备必须经 过严格的可行 性论证。属于 大型医用设 备配置与使用 管理办法规 定的甲、乙类 大型医用设 备，按照规定 申请配置许可5购置大型设备必须有可行性论 证，按照规定获得卫生行政部门配 置许可，并建立大型设备档案。抽查3台 50万元以上大 型设备档案，每 发现1台尢可 行性论证报告， 扣1分；未按要 求取得配置许 可证，扣1分。 设备档案资料 不齐全，扣1 分。4.建立健 全医疗设备采 购、维

57、护保养、 维修与报废、 调拨制度，设 备处于完好状 态3设备使用、运转、保养、维修 情况记录完整。医疗设备、仪器完 好率95%。未制定设 备采购、维护保 养、维修与报 废、调拨制度， 缺1项扣2分； 制度不落实，扣 1分；现场抽查， 发现1件设备 不能正常使用 的，扣1分。38项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持5.医疗设备合理 应用情况分析5.医院对大型设备运行情况的 分析报告主要包括设备使用率、阳 性率、财务分析、合理使用情况分 析、改进意见和措施等；.分析报告应送院领导、有关 科室,并根据报告改进管理，促进大 型医疗设备合理使用。.查阅医 院对大型设备（MRI、 CT 加 速

58、器、PEFCT ECT）运行情况 的分析报告，发 现1件大型设 备无分析报告 扣1分；.分析报 告未送交院领 导及有关科室 并落实改进措 施，扣1分。6.后勤保 障满足临床工 作需要。能向 住院患者提供 治疗饮食，其 种类和质量能 够满足患者治 疗需要5.后勤保障设施和设备满足临 床工作需要；.建立二次供水定期清洗、检 测制度，保证供水安全；.营养食堂根据临床要求提供 治疗饮食，满足治疗需要。.实地查 看、后勤保障设 施和设备不能 满足临床工作 需要的扣1分；.没有制 定二次供水定 期清洗、检测制 度，并开展定期 检测白扣1分；.医院营 养食堂不能提 供治疗饮食，扣 2分，通过病人 座谈了解饮

59、食39项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持种类、质量，不 能满足病人需 要，扣1分。二、医疗质量 管理与持续 改进520（一）建立健 全院、科二级 质量管理组 织251 .医疗 质量管理组织 人员结构合 理，院、科二 级质量管理组 织分工明确， 协作机制健全10.建立健全医疗质量管理相关 委员会。（包括：医疗质量管理委员 会、病案质量管理委员会、医院感 染管理委员会、输血管理委员会、 约事管理委员会等）；.设置医疗服务质量监控部 门，配备专职质量管理人员。医务 部（处、科）和质控科人员按500张床位不少于 6人，在此基础上每 增加100床位增加0.7人的标准配 备；.各科室成立质控

60、小组，负责对科内各环卫质重的自食作，积 极主动配合质量管理职能部门开展 工作。.必要的 医疗质量管理 组织，缺一个扣 1分；医疗质里 管理组织职责 不明确,扣0.5 分；各委员会未 开展工作各扣1 分；.无质量 管理专职人员 或人员配备未 达标的扣3分；.随机抽 查3个科室，未40项 目评审内容科室完成情况整改是否需要医院 支持成立质控小组， 每发现一个科 室扣1分；4.随机考 核3个科室质 控员，发现1人 未履行各自工 作职责，扣1 分。2.院长作 为医院医疗质 量管理第f 任人，领导医 疗质量管理工 作4.建立医院领导定期研究医疗 质量管理的工作制度；.每季度至少由院长主持召开 一次医疗质