骨科无痛病房的建立（医疗特制）

1、骨科无痛病房的建立上海交通大学附属第一人民医院骨科 黄建华1医疗经验2医疗经验手术手术创伤使痛阈下降正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强 伤害疼 痛 强 度10 8 6 4 2 0刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应痛觉过敏1 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.0.99.23医疗经验骨科手术术后疼痛程度疼 痛 程 度骨 科 手 术 类 型轻 度 疼 痛关节清洗术，局部软组

2、织手术，内固定取出等中 度 疼 痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重 度 疼 痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-814医疗经验探讨骨科术后疼痛的根本原因促进释放释放激活释放1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23.3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et

3、al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子(IL-6、IL-1、TNF-等)PGs炎症是创伤后疼痛的主要原因1PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6: 白介素6；IL-1: 白介素1；TNF-: 肿瘤坏死因子-创伤后局部组织损伤产生炎症介质(PGs和细胞因子) 1PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化15医疗经验术后早期损伤局部即释放大量促炎细胞因子全膝关节置换手后关节引流液中促炎细胞因子的浓度(pg/mL)在手术创伤后2-4h局部组织中的促炎细胞因子浓度就开始升

4、高1，于损伤后24h达到顶峰，并进入循环系统2。1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2.B. Lisowska,et al. Rheumatol Int . 2008;28:667-671.IL-8: 白介素86医疗经验关节置换术后早期局部炎症因子浓度显著升高髋关节置换术后关节引流液炎症因子前列腺素E2 (PGE2 )、白介素6(IL-6)、白介素(IL-8)、白介素1(IL-1)和肿瘤坏死因子-(TNF-)浓度显著升高*P3分告知医生处理“无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医/护/患共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内病人教育教育患者和家人

5、，能评估疼痛，及时报告，配合治疗治疗医护患紧密配合的规范化疼痛管理流程21医疗经验电视/报纸/网络报道 营造广泛社会影响赣州日报22医疗经验“无痛病房”项目 掀起业内特别关注COA 发放7000册报道38家医院经验骨科学会官方报道 数十家医院经验23医疗经验“无痛病房”管理 的意义降低患者住院天数1患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复 1大幅度提高患者满意度2提高床位周转21Pain Management Nursing, Vol 7, No 3 (September), 2006: 2 骨科在线网站-镇痛专区/zhentong/index.php24医疗经验目 标1234524小时内需要解

6、救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪疼痛处理的目标降低术后并发症625医疗经验个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心26医疗经验医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需要医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家(麻醉科、疼痛科等)会诊无痛病

7、房管理流程总则(一)27医疗经验无痛病房管理流程总则(二)疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历中在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程28医疗经验疼痛评估流程患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在疼痛评估表中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入疼痛评估表中医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者

8、进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估29医疗经验疼痛评估流程对于评估疼痛评分3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施对于疼痛评估5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果30医疗经验数字等级评定量表用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为

9、重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1031医疗经验Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。32医疗经验疼痛评估注意事项在给患者进行疼痛评估是应注意： 以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时的疼痛强度，以及康复训练是的疼痛强度和对睡眠的影响程度等33医疗经验护士将入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中表头部分于

10、患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据34医疗经验疼痛处理流程骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式35医疗经验疼痛处理流程医生根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定围手术期镇痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼痛

11、治疗方案的调整医生为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼 (包括院内和出院后)在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神科医生会诊36医疗经验疼痛处理流程处理方案概述：镇痛治疗方案包括：疼痛治疗目标，治疗方法(心理疏导，治疗药物、剂量、用法)，可能发生的不良反应及处理方法，追踪评估等心理疏导包括：医患之间建立特定的友好关系，听取患者详尽的叙述，解答患者疑问，创造轻松氛围，通过耐心疏导减轻患者心理负担37医疗经验 疼

12、痛治疗原则132第三阶段 重度疼痛第二阶段 中度疼痛第一阶段 轻度疼痛非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs )+/-辅助药物1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理2Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-385魏显招等，药学实践杂志，2008(26)6:401

13、-404VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-638医疗经验多模式镇痛、及早镇痛、个体化镇痛 围术期镇痛新理念最新出版的疼痛药物治疗学1以及骨科常见疼痛的处理专家建议2提出了术后镇痛治疗新观念：多模式镇痛的意义联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用相加或协同减少不良反应加快作用时间延长作用时间1.徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:2642.邱贵兴等，中华骨科杂志，2008(1) 39医疗经验疼痛处理 五原则健康宣教合理评估疼痛 多模式镇痛 个体化镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.40医疗经验骨科围手术期镇痛理想目标减轻术后疼痛

14、提高患者生活质量1234提高患者对手术质量的整体评价使患者更早的开展康复训练降低术后并发症骨科围手术期镇痛目标中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！41医疗经验多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。术前疼痛评估包括相关病史，药物

15、治疗史，体检结果等。制定围手术期镇痛方案参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备(1)药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。围手术期疼痛处理方案42医疗经验无痛病房镇痛方案 评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分围手术期镇痛方案原则：(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强

16、度，并综合考虑 各种治疗的利益风险。(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、 多模式镇痛术前准备：(1) 药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3) 作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4) 患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂(术前3天开始应用塞来昔布，术后3日内应用帕瑞昔布，3日后应用塞来昔布进行镇痛)或对乙酰氨基酚联合应用；

17、(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-8143医疗经验疼痛治疗模式疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7 即重度疼痛NSAIDs(如塞来昔布) 非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布)非药物治疗等强阿片类药物 +NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布) /+-辅助药物非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持

18、无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛评估44医疗经验目前常用镇痛药物NSAIDs兼备抗炎镇痛作用，发挥镇痛作用同时，还能通过抗炎作用减少炎症介质引起的疼痛1,2阿片类镇痛药NSAIDs对乙酰氨基酚徐建国等. 疼痛药物治疗学. 2007:132-133.孙燕,等. 麻醉药品临床使用与

19、规范化管理培训教材. 2004:28-29.临床常用镇痛药物2镇痛镇痛抗炎+镇痛45医疗经验阿片类药物无抗炎作用Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:127.临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用46医疗经验FDA官网资料对乙酰氨基酚无抗炎作用对乙酰氨基酚对COX的活性或外周组织前列腺素的产生只有很少或几乎没有作用1尽管对乙酰氨基酚可能影响一种COX酶亚型

20、，但这种亚型不同于NSAIDs抑制的亚型1对乙酰氨基酚缓解疼痛，减少发热，但很少或几乎没有抗炎作用1对乙酰氨基酚不属于NSAIDs 2，几乎没有抗炎作用1/ohrms/dockets/dailys/02/Aug02/082202/80022395.pdf/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM10342047医疗经验PGsPGs徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:132.花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDs血小板活性GI保护作用疼痛炎症发热n

21、s-NSAIDs，非选择性NSAIDs；COX-1，环氧合酶-1；COX-2，环氧合酶-2，GI，胃肠道非选择性NSAIDs同时抑制COX-1和COX-2抗炎镇痛的同时引起相应不良反应48医疗经验研究表明：炎症与COX中的COX-2关系更为密切体温()体温()选择性COX-1抑制剂组安慰剂组ns-NSAID组选择性COX-2抑制剂组安慰剂组ns-NSAID组患者体温升高时，给予非选择性NSAID和选择性COX-2抑制剂后体温均降低，但给予选择性COX-1抑制剂后体温仍较高。B.F. McAdam,et al. J.Clin.Invest. 2000;105:1473-1482.脂多糖在人体引起

22、反应是由于COX-2，而非COX-1 。49医疗经验选择性COX-2抑制剂直击炎症疼痛PGsPGs花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDsGI保护作用血小板活性疼痛炎症发热选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的，减少了抑制COX-1而导致的不良反应。徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:13250医疗经验抑制痛觉超敏正常疼痛感受曲线1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2、 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med.

23、2006; 31(1):6-13.刺激强度异常痛敏疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应痛觉过敏COX-2抑制剂疼痛反应部分脱敏9.20.95.51086420疼 痛 强 度51医疗经验 选择性COX-2抑制剂在多模式镇痛中的作用1外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症52医疗经

24、验NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，临床应用广泛NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗1全球每天服用此类药物的患者达3400万1在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物1对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚)临床常用镇痛药物2镇痛镇痛阿片类药物镇痛+抗炎徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:132-133孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:28-2953医疗经验考虑到GI高危因素 ，选择性COX-2抑制剂更安全高龄1如关节置换术患者使用激素1如脊髓损伤，脊柱术后患者使用抗凝药物1如关节置换术患者应激性溃疡恶心、呕吐等不良反应如使用阿片类药物胃

25、肠道高危因素1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81GI高风险患者应使用选择性COX-2 抑制剂 或非选择性NSAIDs 时加用H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇（misoprostol）等胃肠道保护剂54医疗经验选择性COX-2抑制剂 特点抑制术后炎性反应4胃肠道安全性更高2与阿片类药物协同镇痛，增加镇痛效果1降低阿片类药物用量及副作用1有效降低术后运动性疼痛3不影响术中及术后出血2和骨愈合5 1.麻醉科药品临床使用与规范化管理培训 2. Silverstein FE et al. JAMA 2000:284:1247-1255 3、Ekm

26、an EF,et al.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2006; 22(6): 635-642 4、辜晓岚，徐建国 临床麻醉学杂志. 2006;22(1):19-21 5. Hofmann AA et al. Clin Orthop Relat Res. 2006;452:200-204.55医疗经验用药方案术前3天，塞来昔布 200mg，BID po；术前1小时/手术结束缝皮前,静注 特耐40mg术后，特耐 40mg BID 静注 3天继续序贯 塞来昔布 200mg，bid po 2-3周基础镇痛方案56医疗经验1. Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343 2. T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460 3. Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-1724. Robert J.Noverck,et al Clin Drug Invest 2001;21(7):465-4765. S