第8版-围手术期处理

1、第8版-围手术期处理Key TermsThe perioperative periodPerioperative period is the time span including the preparation for, the process of, and the recovery from the surgery.2教学要求掌握术前准备掌握手术后的一般处理掌握手术后的各种不适的处理掌握手术后常见并发症的预防和治疗重点：术前准备，术后处理，术后并发症的防治难点：术前特殊准备，术后不适及并发症的处理3两兄弟住院诊断：腹股沟斜疝治疗：腹股沟疝修补术结果：一人治愈一人复发？家属很生气后果很严重

2、4围手术期Perioperative period概念: 决定手术治疗开始到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间Perioperative period:patients enter ward,cure,go homeDolands(医学辞典):从病人因需要手术治疗住院时起到出院时止的期限指病人术前1周至术后基本康复的一段时间?黎介寿:从确定手术治疗起，至与本次手术有关的治疗结束(伤口拆线)为止包括:术前、术中和术后术前准备术后处理术后并发症的处理问题:有一颈部包块患者于8月2日入院，检查后于3日确诊为甲亢确定手术治疗，开始口服碘剂准备，21日手术治疗，26日拆线，27日胆囊炎发作，保守

3、治疗后缓解，31日出院。请问:该病人的围手术期为多少天？29天 28天 25天 23天5第一节 术前准备Preoperative preparation一.手术的分类(按时限性)：择期手术:充分准备(手术迟早不影响治疗效果)。如良性肿瘤切除术、可复性腹股沟疝修补术等限期手术:一定时间内充分准备(手术迟早可影响治疗效果)。如恶性肿瘤根治术急症手术:最短时间内必要准备后立即手术。如脾破裂，窒息、大血管破裂须争分夺秒等按手术彻底程度分:根治性手术、姑息性手术按术中与细菌接触分:无菌手术、污染手术、感染手术按手术程序计划分:一期手术与分期手术乳腺良性包块切除嵌顿疝6钢筋一直插到胸腔 术前怎样准备7二.

4、术前一般准备 评估病人手术耐受力术前一般准备的措施1.心理准备手术应激，病人紧张、恐惧、焦虑对病人讲清手术的必要性和效果向家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，并在手术同意书上签字医务人员术前讨论病人情况 一类(耐受力良好)二类(耐受力不良) 级 级 级 级 外科疾病对机体的影响 局限，无或极小 较少，易纠正 较明显 严重 主要脏器的功能变化基本正常早期，代偿期轻度，失代偿期 严重，失代偿期全身健康状况 良 好 较好 差 极差 术前准备的要求 勿需准备 一般准备 准备，纠正失偿脏器的功能 82.生理准备适应性锻炼: 吸烟者戒烟2周练习正确的咳嗽、咯痰术前练习床上大、小便术

5、前2-3天训练特殊的手术体位，如甲状腺手术颈仰卧位输血补液:血型检定和交叉配合试验（备血）纠正水、电解质代谢、酸碱平衡失调贫血、低蛋白血症术前纠正9预防感染严格遵循无菌技术预防性应用抗生素感染区的手术、胃肠道手术、手术时间长或创伤大的手术污染清创时间较长或难以彻底清创者、癌症手术血管手术、植入人工制品的手术、器官移植手术等一般术前小时或麻醉时首次给药术中超过3小时或失血1500ml给第二剂一般总预防性用药不超过24小时无菌术、抗生素预防感染两要素10胃肠道准备术前12小时禁食，术前4小时禁饮新观点:8小时禁食、2小时禁饮胃肠减压胃肠手术:术前1-2天进流汁饮食幽门梗阻术前3天每晚温盐水洗胃一般

6、性手术，酌情术前晚肥皂水灌肠结直肠手术，术前3天服肠道制菌剂、清洁灌肠现少用胃肠手术下胃管幽门梗阻要洗胃术前禁食和禁水防止误吸伤到肺术前三天要做到，口服肠道制菌药术前一天吃泻药，还要清洁胃肠道11其他准备其他准备术前晚镇静以保证睡眠留置尿管:时间长，盆腔手术抗生素及麻药敏感试验、麻醉前用药突然发热，月经来潮:应延期手术进手术室前排空膀胱，取下义齿，带入用药会诊、术前小结备皮:备皮预防切口感染?曾有过研讨用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围1520cm范围内毛发术前2小时备皮为宜，超过24小时应重新备皮注意:勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室。用屏风颅脑手术:术前3天剃头发、每日洗头1次。术前2h剃发、肥

7、皂水洗头、戴清洁帽子骨关节手术:术前3日肥皂水洗净、75%酒精消毒，无菌巾包扎。术前1日剃毛发、75%酒精消毒，无菌巾包扎。术日晨重新消毒包扎颜面部手术:尽量不剃眉毛阴囊阴茎手术:入院后每日温水浸泡、肥皂水洗净，术前1天剃毛小儿手术:不剃毛，只清洁12三.术前特殊准备 特殊情况术 前 准 备 要 点营养不良贫血、低蛋白、低体重影响切口愈合易并发感染白蛋白30g/L或转铁蛋白0.15g/L应肠内、肠外营养脑血管病危险因素:老年、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟2周，最好6周心血管病血压180/100mmHg可适当降压，但不一定降至正常心衰控制34周，急性心肌梗塞6个

8、月以上可手术，急性心肌炎耐受力差，除急症外，应推迟注意:长期利尿药和低盐饮食者有低钠低钾，须纠正房颤伴心动过速者静注西地兰0.4mg+25%GS20ml冠心病伴心动过缓者(50)皮下注射阿托品0.51mgGoldman指数量化心源性死亡的危险性临床所见 得分第二心音奔马律或静脉压 11心肌梗死发病6个月 10任何心电图5个室性期前收缩/min 7最近心电图有非窦性节律或心房期前收缩 7年龄70岁 5急症手术 4胸腔、腹腔、主动脉手术 3显著主动脉瓣狭窄 3总体健康状况差 313特殊情况术 前 准 备 要 点肺功能障碍检查肺功:有肺病史、预期肺切除术、食管或纵隔肿瘤危险因素:COPD、吸烟、老年

9、、肥胖、急性呼吸系统感染第1秒钟最大呼气量(FEV1)2L呼吸困难50%需机械通气禁烟2周，练深呼吸和咳嗽支扩、祛痰、平喘加超声雾化、体位引流并低流量吸氧急性呼吸系统感染者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急症手术加抗生素，避免吸入麻醉，麻醉前用药避免吗啡抑制呼吸，喘息发作择期手术应推迟肾脏疾病ARF危险因素:术前血尿素氮肌酐升高、充血性心衰、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、肾毒性药物维持水电解质酸碱平衡，控制感染(避免肾毒性)，必要时透析应在计划手术24小时内进行糖尿病糖尿病并发症和死亡率增加50%，影响切口愈合仅以饮食控制病情者不需特殊准备停用口服降糖药或长效胰岛素，改用正规胰岛素，

10、可5:1给5%GS，控制血糖在轻度升高状态(5.611.2mmol/L) 、尿糖+酮中毒需急症手术尽可能纠正酸中毒、血容量不足、低钾血症术日晨缩短禁食时间避免酮体生成，术前使用抗生素14特殊情况术 前 准 备 要 点凝血障碍病史+查体+术前常规检查凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT) 及血小板计数术前7天停用阿司匹林、术前2-3天停用非甾体抗炎药、术前10天停用抗血小板药噻氯匹定和氯吡格雷血小板50109/L建议输血小板，大手术或血管手术应保持血小板达75109/L，神经系统手术 100109/L尿毒症输冷沉淀物能减少出血甲 亢术前检查颈部X线、心电图、喉镜、血钙血磷、BMR

11、，术前用抗甲状腺药物与Lugol液或心得安使P90次/分、BMR+20%才可施行手术下肢深静脉血栓(DVT)下肢深静脉血栓致死性肺动脉栓塞危险因素:年龄40岁、肥胖、有血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手术(盆腔、泌尿外科、骨科下肢和癌肿手术)、长时间全麻和血液学异常者预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林15四.急诊手术前的准备 特别紧急:除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备密观病情:神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温禁食水，输液，配血、备皮、药敏、术前用药必要的检查:血尿常规、出凝血时间急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查尽可能与家属沟通、避免医患纠纷16五.以腹部

12、手术为例术前处理禁食、补液胃肠减压病情稳定半卧位选用有效抗生素严密观察病情，定时监测生命体征，尤其注意腹部体征术前常规:备皮、合血、术前针、皮试手术是把双刃剑治疗疾病留祸端围手术期不简单处理得当合家欢术前准备分两类普通病人好准备危重患者医生累心理生理都要管营养不良要改善心肝肺肾功能全血压血糖不能乱尽力做好这几点手术一定能圆满门腔端侧分流手到病除手术损伤术前医嘱充分体现术前准备定于明日8:00AM在全麻下行门腔分流术备皮配血800ml术前禁食水术前置胃管、尿管今晚灌肠一次术前30min肌注阿托品、安定5mg抗生素皮试并测压管带入手术室门腔侧侧分流17第二节术后处理Postoperative ma

13、nagement 一.术后常规处理1.术后医嘱2.监护3.静脉输液4.管道及引流5.卧位6.活动7.饮食8.拆线1、全麻下左上肺叶切除术后常规护理2、 I 级护理3、 禁食4、 告病重5、 留陪人6、 心电监护(测BP、P q2h3次平稳后停)7、吸氧8、换药(大) qd9、 Inj N.S 20 MLInj Gentamycin 8万u地塞米松针 5mgA靡蛋白酶 4000u雾化喷喉 bid 生命体征30min一次监测CVP、肺动脉压、颅内压观察神志、末梢循环、每小时尿量体液平衡:记出入量术后重症监护室ICU多功能监护仪正确连接各种管道妥善固定保证通畅观察、记录:出血、瘘适时拔管185.术后

14、卧位 全麻未醒:去枕平卧68小时，头偏一侧腰麻术后:去枕平卧12小时，以减少头痛硬膜外麻:平卧46小时，不必去枕颈、胸、腹部手术:半卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生颅脑手术:15-30头高脚低斜坡卧位颈、胸手术:高半坐卧位，腹部手术:低半坐卧位脊柱或臀部手术:仰卧或府卧位休克:头和躯干抬高20-30下肢抬高15-20四肢术后抬高患肢，肥胖侧卧位，部分肾脏手术后要求平卧196.术后的早期活动 卧床活动:深呼吸、有效咳痰、翻身、四肢屈伸离床活动:第二天逐渐坐起，掺扶下离床走动，尽早下床为什么要早期活动？减少肺部并发症；防止深静脉血

15、栓促进肠蠕动恢复；减少尿潴留发生不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染颅脑手术、开胸术、肝修补术、腹外疝修补及肾脏手术后207.饮食的管理 局麻中小手术后，饮食不需严格限制腰麻和硬膜外麻术后46小时可进食全麻清醒无恶心呕吐方可进食胃肠手术: 2-3天胃肠蠕动恢复、肛门排气/排便口服饮食:易消化吸收的流质半流质普食要素饮食是胃肠道手术前后理想饮食21拆线时间:头面颈4-5天下腹部、会阴6-7天胸部、上腹、背臀部7-9天四肢、腰背部切口10-12天减张缝线不少于14天可分次拆线，或拆线后继续腹带包扎1-2天切口一旦发生感染，拆线应提前8.切口处理与拆线 22切口分类和愈合记录切口

16、 基本条件 手术举例 表示法 清洁切口 缝合的无菌切口 疝修补及甲状腺瘤切除术 类 可能污染切口 手术野与消化道，泌尿道及呼吸道相通 胃、胆囊及食管切除术 类 污染切口 邻近感染区或直接暴露于污染/感染、内脏化脓、坏死肠坏死肠切除术、阑尾穿孔 类 愈合等级 愈合特点 表示法 甲级愈合 切口愈合良好，无不良反应 甲 乙级愈合 切口愈合有炎症反应，如红肿硬结、血肿积液但未化脓，脂肪液化 乙 丙级愈合 切口化脓感染及切口裂开丙 皮肤不易彻底消毒部位6小时内清创缝合伤口新缝合切口再度切开23二.术后不适的处理切口疼痛:麻醉消失开始，24h最剧烈，2-3天后缓解切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染解释原

17、因、分散病人注意力口服止痛或肌注杜冷丁、吗啡、芬太尼硬膜外留管接镇痛泵24术后发热吸收热局部渗液及血肿吸收发热，称外科热持续23天处理物理降温退热药物查找原因低体温麻药阻断调节，开腹开胸热量散失，输注库血输注冷液加温、温盐水灌洗体腔，术后保暖手术于10am25恶心、呕吐原因麻醉反应最常见水电解质紊乱急性胃扩张、肠梗阻处理保持病室环境稳定病人情绪药物止吐胃肠减压26术后腹胀 原因胃肠蠕动受抑制，肠腔积气腹膜炎、肠硬阻及低钾处理持续而有效的胃肠减压肛管排气高渗低压灌肠翻身、尽早下床活动药物、针灸、热敷、按摩手术解除梗阻27术后呃逆多为暂时性主要原因:神经中枢或膈神经受刺激顽固呃逆注意膈下感染、吻合

18、口残端瘘处理:针刺内关及足三里等穴压迫眶上缘、吸入CO2抽吸胃内积气积液安眠镇静、解痉药极个别封闭膈神经28排尿困难、尿潴留原因麻醉后排尿反射被抑制不习惯于卧床排尿会阴、盆腔手术，切口疼痛引起膀胱括约肌痉挛处理诱导排尿:按摩、热敷，听流水声帮助病人坐于床沿或站立位排尿镇静止痛或氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩无菌导尿:一次1000ml，凡导尿500ml应留置尿管29第三节术后并发症的防治 prevention of postoperative complications一般性并发症 手术后共同的并发症术后出血、感染，DVT各特定手术的并发症 胃切除后的倾倒综合征肺叶切除术后的支气管胸膜瘘30一.术

19、后出血 原因： 术后24小时 (原发性出血)、术后7-10天 (继发性出血)术中止血不彻底、不完善，如血管结扎线松脱痉挛小血管端舒张、凝血机制障碍手术野感染和消化液外渗侵及血管继发出血表现：防治：表浅手术出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿甲状腺术后血肿，呼吸困难甚至窒息体腔内出血，引流管流出大量鲜血100ml；短期内休克+穿刺+B超检查,尿少术后1-2周，切口出现血块或大量呕血、便血、尿血和咯血，是继发性肠内吻合口出血手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，仔细结扎每个出血点，较大血管出血应缝扎或双重结扎术后积极预防感染，减少继发性出血处理，立即输血补液，再次手术止血再次止血后仍

20、应严密观察，防止再度出血31二.切口感染病因: 切口内异物局部组织血供、血肿全身抵抗力减弱表现:手术后3-4天，切口疼痛加重体温升高，切口红肿热痛，有分泌物白细胞升高防治:切口血清肿严格无菌操作；精细操作，彻底止血，消灭死腔；纠正贫血、低蛋白，提高抵抗力拆线或切开引流，勤换敷料，理疗，二期缝合剪去已坏死的筋膜、肌肉脓液细菌培养及药敏+抗菌药手术切断淋巴管，如乳房、腹股沟手术，增加感染表浅空针抽吸、加压包扎，必要时手术结扎淋巴管32三.切口裂开 病因: 多见于腹部及肢体关节处营养不良切口缝合技术有缺陷腹内压升高表现:术后1周用力后切口疼痛并有淡红色渗液腹部切口完全裂开，网膜、肠袢脱出部分裂开:皮

21、肤缝合完好，皮下层裂开防治:加强营养，及时处理腹胀、咳嗽提高缝合技术:良好麻醉肌松下缝合，距切缘2-3cm，针距1cm，引流物勿通过切口逐层缝合腹壁后全层减张缝合、加压包扎伤口，延长拆线时间，继续腹带包扎安慰病人，切不可回纳，无菌敷料覆盖良好麻醉下重新逐层缝合+减张缝合全层裂开肠麻痹应胃肠减压，部分裂开简单缝合、引流或蝶形胶布，易切口疝皮内缝合超减张精细缝合33四.肺不张与肺炎 病因： 胸、腹部大手术，老年人，长期吸烟有急、慢性呼吸道感染分泌物积聚肺泡支气管，堵塞支气管肺不张、肺炎表现：术后48小时发热、呼吸心率快肺部叩诊、听诊异常胸片、血气、血常规异常防治：肺栓塞禁烟2周，练习深呼吸，治疗原发感染全麻拔管前吸痰、鼓励咳嗽排痰清除粘痰是关键，翻身拍背、指压气管等协助咳痰，雾化吸入支扩、溶黏蛋白药支气管镜吸痰、气管切开吸痰，抗菌素肺血栓栓塞、脂肪、羊水、空气、肿瘤、细菌栓塞易患因素:老年、DVT、创伤、心肺疾病、肥胖等突发呼吸困难、胸痛、咯血，血氧饱和度下降重症监护、绝对卧床、镇静止痛、呼吸循环支持、溶栓抗凝34五.腹膜炎和腹腔脓肿腹膜炎和腹腔脓肿发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加剖腹探查、B超或CT超声定位穿刺置管引流或切开引流真菌感染念珠菌，长期广谱抗生素真菌血培养，视网膜假