膝多韧带损伤

1、关节镜辅助修复重建膝十字韧带合并后内侧结构或后外侧结构的临床研究 蚌埠市第三医院戴永立1沐风书苑i研究背景运动损伤关节镜技术的发展2沐风书苑i随着全民体育运动的普及与发展，运动损伤预防和治疗已成为广大骨科医生面临的重要课题；车祸、工伤等导致的严重多韧带损伤的修复重建更是巨大挑战；3沐风书苑i运动损伤与创伤4沐风书苑i关节镜技术的发展当前，关节镜外科作为微创外科的重要方面发展迅猛；膝关节镜技术作为关节镜外科的重要内容技术已经成熟；韧带重建的固定方式和材料的研究与应用已取得可喜的临床结果；关节镜辅助修复重建膝部韧带的技术已从单一韧带发展为多韧带修复重建；5沐风书苑i传统的治疗方法均难以恢复膝关节周

2、围稳定结构而处现膝关节不稳；目前，膝关节韧带复合损伤的治疗仍存在争议。6沐风书苑i国外进展7沐风书苑iFanelli GC Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville,Pennsylvania.1 Arthroscopically assisted combined posterior cruciate ligament/posterior lateral complex reconstruction. Fanelli GC, Giannotti BF, Edson CJ. Arthroscopy. 1

3、996 Oct;12(5):521-30.2 Treatment of combined anterior cruciate ligament-posterior cruciate ligament-lateral side injuries of the knee. Fanelli GC.2000 Clin Sports Med. 2000 Jul;19(3):493-502. Review3 Evaluation and treatment of the multiple ligament injured knee. Fanelli GC.Arthroscopy. 2003 Dec;19

4、Suppl 1:30-7. 8沐风书苑iFanelli GC Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville,Pennsylvania.4 The multiple-ligament injured knee: evaluation, treatment, and results. Fanelli GC, Orcutt DR, Edson CJ Arthroscopy. 2005 Apr;21(4):471-86. Review.5 Treatment of combined anterior crucia

5、te-posterior cruciate ligament-medial-lateral side knee injuries. Fanelli GC, Edson CJ, Orcutt DR, Harris JD, Zijerdi D. J Knee Surg. 2005 Jul;18(3):240-8. Review. No abstract available. 6 Diagnosis and management of knee dislocations. Peskun CJ, Levy BA, Fanelli GC, Stannard JP, Stuart MJ, MacDonal

6、d PB, Marx RG, Boyd JL, Whelan DB. Phys Sportsmed. 2010 Dec;38(4):101-11. Review9沐风书苑iFanelli GC Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville,Pennsylvania.7 Combined PCL-ACL lateral and medial side injuries: treatment and results.Fanelli GC, Beck JD, Edson CJ.Sports Med Arthro

7、sc.2011 Jun;19(2):120-30.8 Rehabilitation after multiple-ligament reconstruction of the knee.Edson CJ, Fanelli GC, Beck JD.Sports Med Arthrosc. 2011 Jun;19(2):162-6. Review.9 Management of complex knee ligament injuries.Fanelli GC, Stannard JP, Stuart MJ, Macdonald PB, Marx RG, Whelan DB, Boyd JL, L

8、evy BA.Instr Course Lect. 2011;60:523-35.Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville, Pennsylvania.10沐风书苑i多韧带重建技术国内进展后十字韧带合并后外侧韧带结构损伤的关节镜下重建王锋 赵金忠 皇甫小桥 ，中华骨科杂志 2009 年29卷06期 全关节镜下膝关节后外复合体重建张辉 冯华 洪雷 ，中华骨科杂志2011,31(5)11沐风书苑i多韧带重建技术国内进展膝关节创伤性多发韧带损伤中后外复合体重建的临床疗效 张辉 冯华 洪雷 ，中华创伤骨科杂志

9、 2010 年12卷04期膝关节多发韧带损伤的修复与重建皇甫小桥 赵金忠 ； 中华骨科杂志 2011 年31卷02期 12沐风书苑i手术方式的选择韧带修补 附着点骨块撕脱复位固定后功能恢复良好 韧带体部断裂修补后能愈合但韧带松弛 已基本放弃，有待进一步研究寻找有效的修补方法韧带重建术13沐风书苑i手术方式的选择切开手术 手术创伤大 术后恢复慢 并发症多关节粘连，活动障碍关节镜下手术 创伤小、恢复快、并发症少 技术要求高 需要特殊器械14沐风书苑i手术方式的选择单束重建 技术成熟，疗效确切 手术相对简单，容易掌握 费用低 相当于重建前内侧束，抗旋转差双束重建 解剖重建，理论上疗效好15沐风书苑i

10、解剖与生物力学大体解剖韧带解剖16沐风书苑i大体解剖17沐风书苑i大体解剖18沐风书苑i韧带解剖PCL起自：髁间凹部位的股骨内髁PCL止点：胫骨近端后侧面、胫骨内外髁后缘当中凹陷处，距离胫骨后方的关节面约1CM损伤机制:一般由于过度伸膝或者屈膝时前方的暴力引起.19沐风书苑i韧带解剖前十字韧带(anterior cruciate ligament ACL) ：前内束、后外束。后十字韧带(posterior cruciate ligament PCL)：前外束、后内束。后内侧韧带结构(posteromedial complex PMC) ：MCL、后斜韧带、后内侧关节囊。后外侧韧带结构(post

11、erlateral complex PLC) ：PCL、掴腓韧带、掴肌腱。20沐风书苑i生物力学静力性稳定结构各组韧带的作用21沐风书苑i生物力学前十字韧带:阻止胫骨向前移位；限制胫骨内旋。 后十字韧带:阻止胫骨向后移位；限制胫骨内旋。 膝关节稳定的主要结构。后内侧韧带结构:限制外翻；后外侧韧带结构:限制内翻；限制外旋。22沐风书苑i ACL: Function ACL: Function前内束：限制胫骨前移后外束：限制胫骨内旋AM 前内束：屈曲时紧张PL 后外束：伸直时紧张23沐风书苑i损伤机制ACL: 损伤机制PCL损伤机制多韧带损伤机制24沐风书苑iACL: 损伤机制减速运动扭转过伸25

12、沐风书苑iPCL损伤机制损伤机制:一般由于过度伸膝或者屈膝时前方的暴力引起26沐风书苑i损伤类型膝关节韧带复合损伤常见类型为膝十字韧带合并后内侧韧带结构或后外侧韧带结构，如ACL合并PMC、PCL合并PLC。 膝关节脱位作为一种严重的韧带复合损伤一般伤及四组韧带中三组以上。27沐风书苑i临床表现和诊断临床特点诊断要点28沐风书苑i临床特点损伤机制疼痛关节不稳典型阳性体征MRI关节镜29沐风书苑i诊断要点伤史症状体征影像 MRI关节镜检查30沐风书苑iADT anterior drawer testLCT Lanchaman test31沐风书苑i影像学检查: 平片MRICT32沐风书苑i33沐

13、风书苑i修复重建原则急诊或早期处理血管、神经损伤手术时机：依据血管、神经及骨折、脱位情况。修复重建次序:先行PMC PLC采用小切口修复重建,再作ACL和或 PCL关节镜下重建；具体方法 ：ACL PCL关节镜下重建； PMC PLC采用小切口修复重建。34沐风书苑i手术技术器械与材料重建策略技术要点术后康复35沐风书苑i器械与材料36沐风书苑i理想的移植物易获取取材点无并发症解剖重建愈合迅速迅速的组织替代37沐风书苑i自体材料 骨-髌腱-骨(B-PT-B) 半腱肌、股薄肌腱 管状阔筋膜 跟腱-跟骨瓣 股四头肌肌腱髌骨瓣同种异体移植物人工韧带 Xenotech、 Gore-Tex、Stryke

14、r Dacron、Leeds-Keio38沐风书苑i取腱HT胫骨结节内侧1.5CM、远侧0.5CM,向远侧做一个2-3CM的纵形切口显露鹅足探及肌腱,向近侧游离肌腱与肌腱腹交界处用肌腱剥离器切去肌腱39沐风书苑i取腱示意图40沐风书苑i固 定 方 式 EndoButton 固定钮扣 BioRCI 可吸收固定螺钉 BioRCI HA 羟基磷灰涂层可吸收固定螺钉 SpikeWasher 带齿垫圈 Staple 固定锚钉SoftSilk 钛金属界面螺钉41沐风书苑i固定方式 悬吊固定VS界面螺钉金属螺钉，可吸收螺钉42沐风书苑i技术要点PMCPLCACLPCL43沐风书苑i后内侧韧带结构(PMC)重

15、建依据损伤部位采用修补或twinfix加强修复，陈旧损伤无法修补者行自体或同种异体肌腱重建。（可吸收螺钉固定）44沐风书苑i后外侧韧带结构(PLC) 重建依据不同的损伤类型和程度采用相应的修复重建方法。(采用Fanelli 分型)Fanelli A 单纯重建掴肌腱或掴肌腱联合掴腓韧带重建。Fanelli B 掴肌腱联合掴腓韧带重建。Fanelli C 重建掴肌腱、掴腓韧带和外侧副韧带。45沐风书苑i后外侧韧带结构(PLC) 重建46沐风书苑i前十字韧带(ACL) 麻醉 常规采用腰硬联合麻醉。体位 仰卧位。入路 标准关节镜入路。47沐风书苑i步 骤关节镜检查移植物切取和处理ACL重建骨道设计及移

16、植物固定再次镜检观察重建的ACL 有无撞击，行前抽屉和Lachman 试验, 检查ACL的稳定性。48沐风书苑iACL重建49沐风书苑iPCL麻醉、体位、入路 同ACL重建。步骤：胫骨骨道内口在胫骨关节面下1 cm，中线外侧，隧道与胫骨轴成45。股骨骨道内口在髁间窝内侧壁上方(左膝10点位，右膝2 点位)，距软骨缘10mm。术毕镜检观察重建的PCL 有无撞击，行后抽屉试验, 检查PCL的稳定性。其余步骤同ACL重建。50沐风书苑i51沐风书苑i术后康复术后进行系统而循序渐进的康复训练。术后常规使用镇痛泵，第二天CPM机上被动锻炼1周并间歇进行股四肌锻炼；26周非负重关节下关节主动锻炼；612周

17、部分负重锻炼；12周负重。52沐风书苑i疗效分析X线片IKDC KNEE FORM （International Knee Documentation Committee） 1999膝关节韧带评级评价Lysholm膝关节评分12周观察评价。53沐风书苑i结果分析膝关节评分统计学分析。54沐风书苑i项目创新点将膝关节韧带复合损伤的各种类型涵盖其中，并依据不同损伤类型采用恰当的修复重建方法；将膝关节韧带复合损伤治疗的微创化、标准化、个体化相结合。55沐风书苑i省科学技术情报所查新的结论认为：安徽省内尚未见有关节镜辅助修复重建膝十字韧带合并后内侧结构或后外侧结构的临床研究的文献报道。56沐风书苑i项

18、目应用范围 该项技术主要应用于由于工伤、车祸伤和运动损伤等所致的膝关节韧带复合损伤的病例。 57沐风书苑i项目应用前景我院开展关节镜技术的临床应用比较早，病例多，临床资料收集完整。关节镜辅助修复重建膝十字韧带合并后内侧结构或后外侧结构临床疗效满意，值得推广，因此应用前景广阔，此项工作的开展将会取得良好的社会效益和经济效益。 58沐风书苑i项目现有条件蚌埠市中心医院骨科创建于1962年，是蚌埠市临床重点学科。分设5个专业组：人工关节及关节病（含小儿骨科）学组；脊柱外科学组；创伤外科学组；骨肿瘤学组；手外科、显微外科与周围神经损伤学组。现有各级医师18人，正、副主任医师9人，硕士生导师1名，主治医师8人，其中硕士研究生6人。床位106张，每年收治住院患者2500余人次，手术约2000余人次。59沐风书苑i我科在安徽省较早开展关节镜技术，已熟练掌握镜下各种操作技术。本研究所需人员配置和技术要求完全具备。我院引进先进的关节镜工作系统。我科已开展关节镜下膝关节十字韧带重建手术，并取得良好的临床结果。60沐风书苑i已开展韧带重建技术ACLACL+MCLPCLPCL