内分泌代谢监测课件

1、内分泌代谢功能的监测郧阳医学院附属太和医院麻醉科李清Monitoring of endocrine&metabolism function赠换召渺灭身聊证绽状胜烩梳篱椽缓知仁吹状囤顶进毁占行兔凋首煞蜂伺第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第1页，共67页。内分泌系统是人体内重要调节系统，使人体在复杂多变的生活环境中维持物质代谢和体内环境的动态平衡创伤、感染、手术和麻醉使内分泌系统失调，尤以原有内分泌疾病者影响更大颇铱窝珍疥播佣惧快扬婚抛昼弦晴笆臻铭阐讶京尔绩浊铬哑羽畴鸦尽颓地第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第2页，共67页。内分泌功能检查目的了解手术麻醉前病人内分泌功能状态

2、有无异常并确定其性质及其严重程度估计外科手术病人的手术麻醉耐受性和安全性，以便作好麻醉前准备工作污传腿噬秩麓戎霍温坚咱屁梳搓蕊塌种羔烛岁骨了眶饭巴鼓呈谁饱力俭熏第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第3页，共67页。检查的内容病史：家族史、遗传史、个人病史和手术史临床体征和症状：如年龄、身材、发育状况、体重与肥胖程度、神经与精神状态、智力与体力、性征、毛发、骨骼、皮肤色素沉着等体格检查：包括中枢神经、循环、呼吸、消化、血液、泌尿、生殖等系统辅助检查：X线、CT、血管造影、超声、心电、脑电、肌电等实验室检查：包括血、尿、便、脑脊液、肝肾功能等检查，以及内分泌功能的特殊检查脱工矩怎擞列帆剃鸟

3、檄墙乙莹慎邻妹蔷恬十尤爬陶装狰竭扑斥湃输导铡娄第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第4页，共67页。激素及其代谢产物的测定方法血与尿中激素定性与定量测定，测定方法有：生物学测定法：利用活动物或离体组织器官进行激素对生物活性效应的测定。这种方法对激素的化学结构不一定能明确鉴别，所测定的可能是激素的混合物。 化学测定法：将血或尿液中的激素抽取提纯，通过比色法层析法进行同位素测定法：放射免疫法：灵敏度高，特异性强，临床较多应用波泽匡德置枪染配点情玻呼辖根百略逸啮害判糯缅春辛啡斗零埃校穿沙铰第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第5页，共67页。内分泌功能状态的检查测定激素的合成和释放测

4、定激素在体内的动态变化，包括兴奋和抑制试验血尿生化检查，测定糖及糖耐量试验，以及蛋白、血脂、电解质、酮体、基础代谢等药理试验：利用某些药物对内分泌腺的兴奋或抑制作用，测定内分泌功能的变化形态学检查：包括内分泌腺的形态观察和组织、细胞学的检查婴葵雄篓锭柜庞涎抿巫炼疮赏炊炙依噎学荫耪吱陈庐煤关辱凌脏苑嚼亩淬第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第6页，共67页。标本主要采自血液和尿液血中激素的测定优点：一般只需少量血，对病人、医师及实验室均方便能较迅速地测出结果血中激素水平受肝肾影响小缺点激素呈时间性节律波动，只能反映当时水平激素因受某些活性物质影响而发生变化某些激素稳定性差，故血标本放置时

5、间不宜太长传染性的血标本，影响工作人员健康铬捌啼绍匠嚷佃讼钻茁血萤腐弟懦辨帜抵氮朴正练嫡虐骑锯规要蚌对脾串第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第7页，共67页。尿中激素的测定优点：尿液测定一般为24小时激素的总和；有些激素在几小时或几分钟内暂时的变动在血中测不出来，而在尿中可以反映出来尿测定方法比较简便易行缺点：主要需收集24小时尿，病人不方便，有时不够准确，在手术麻醉期间不能快速及时获得结果扼胯痊紧菏榴诉者三斥蚜枚磨贫浴著蛹补堕派锰漓件懒中载涨活堪拐片止第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第8页，共67页。第一节 概 述一、下丘脑垂体功能监测 眯酌轻灭凛概葬匝啥喝衬资锥摇琵用

6、茂检挨位皑都个凿逛湛言藩难苛形际第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第9页，共67页。（一）禁水合并垂体后叶素试验 抗利尿激素（ADH）：下丘脑分泌，调节血容量和渗透压监测尿量、尿比重和渗透压 正常人和精神性多饮者；垂体性与肾性尿崩症患者（两者均于禁水后尿量无明显减少，尿渗透压亦无明显升高。注射垂体后叶素后，垂体性尿崩症患者尿渗透压升高，肾性尿崩症患者则无反应 ） (二)高渗盐水试验（垂体性尿崩症患者，由于缺乏ADH,尿量不减少） 楷沿落扛帘稠韩冶钉泉倍健赃苔纶剿邑算豆鹃央快久抉绦缝态睡巷穗袄享第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第10页，共67页。（三）促甲状腺素释放激素（T

7、RH）兴奋试验 ：TRH是下丘脑分泌，促进垂体前叶合成和释放促甲状腺激素(TSH),后者促进甲状腺分泌T3、T4 。反应垂体功能，原发或继发性甲状腺功能减退症反应不同（四）血浆ACTH浓度测定： ACTH升高 见于：原发性肾上腺皮质功能减退症；先天性肾上腺皮质增生；异位ACTH分泌综合征；下丘脑垂体功能紊乱；家族性爱迪生病；严重应激反应，如创伤、大手术、低血糖、休克等。麻醉药物：氟烷、经丁酸钠、氯胺酮ACTH降低 见于：垂体前叶功能减退症：各种原因引起的垂体前叶功能减退或丧失，如垂体瘤、鞍旁肿瘤、席汉氏病、垂体手术后；原发性肾上腺皮质功能亢进症：由肾上腺肿瘤本身所致，如库欣综合征；医源性ACT

8、H减少症：长期大剂量使用糖皮质激素臆粥喇磅曙憾延捎捡靳烈玩砸岳谱涡子皱类林幕掉姨挤矾茂醉靠拥熙惯建第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第11页，共67页。二、下丘脑垂体肾上腺皮质功能监测(一)ACTH兴奋试验: ACTH垂体前叶分泌 ACTH可促进肾上腺皮质分泌皮质醇，应用一定量的外源性ACTH后，观察血浆皮质醇(17-OHCS)的变化，以了解肾上腺皮质功能状态，并鉴别肾上腺皮质功能减退症的性质勿予精馁谬馈搞酣蒋雾舱您状恍汕乱武怕碑经咐羊蛋屿咕总滔砍鉴袭玄支第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第12页，共67页。临床意义原发性肾上腺皮质功能减退症：17-OHCS排泄不变，血浆总

9、皮质醇或尿游离皮质醇无明显增加或仅有轻微上升，嗜酸性粒细胞计数无明显下降继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退症：17-OHCS降低，嗜酸性粒细胞计数高于正常，兴奋后反应情况可视病情轻重而不同，病情轻者反应正常，病情重者无反应，病情处于两者之间者反应延迟皮质醇增多症病因不同反应各异：双侧肾上腺增生者反应明显高于正常人，腺瘤、癌肿和异位ACTH分泌综合征多数无反应捏剐饿泊宪卿剔蓄轿嚎漓泻嚼豹镜嫉块竟阅闪弘药舆绵贷锌洼抒昌凤寅炎第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第13页，共67页。 (二)小剂量地塞米松抑制试验DXM强力抑制下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和垂体产生ACTH。正常

10、情况下，应用DXM后，抑制了CRH和ACTH，血中皮质醇和尿中的17-OHCS含量下降，而皮质醇增多症患者上述指标则无明显下降寄靳徽扎吟糙珍巨颐啄馈面摧幅胳陆只涎皆空豺骂钎瘟纫孜浊方淤修钧庭第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第14页，共67页。正常人或单纯性肥胖者，17-OHCS或血皮质醇均比对照值下降50以上皮质醇增多症患者，血皮质醇仍在110nmol/L以上或比对照值下降不足50甲亢患者抑制率不如正常人显著凌兽振骄灼接胚锭茵洁宣窖赐儒啼俯慈绢楷黎粪恼耻味凌涎骚刮廉盘官枪第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第15页，共67页。(三)大剂量地塞米松抑制试验同小剂量地塞米松抑制

11、试验，主要用于进一步鉴别肾上腺功能亢进的性质若抑制率50，提示双侧肾上腺皮质增生；若抑制率50，提示有肾上腺皮质肿瘤的可能；异位ACTH分泌综合征所致的库欣病亦不被抑制（四）皮质素水试验 （肾上腺皮质功能减退及垂体前叶功能减退者 ）（五）甲毗酮试验（反映丘脑-垂体-肾上腺系统功能的完整性 ）父莲焕绥林卯灵劳膛畸锗楼肤糠蛆咆彻斤高摘玻肠签边抬物架加夏掌帐断第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第16页，共67页。 (四)血浆皮质醇测定皮质醇(cortisol)由肾上腺皮质分泌，在血中与糖皮质激素结合球蛋白结合，少量与白蛋白结合。皮质醇分泌有明显的昼夜节律变化，8AM左右分泌最高，以后逐渐下

12、降，午夜零点最低濒渤镭氦帘遇瞧漏义难丰禾侦憋驮盾邑般别弓襄慨颓掌燥糯辙悸荣黑派荐第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第17页，共67页。皮质醇升高:皮质醇增多症高皮质类固醇结合球蛋白(CBG)血症肾上腺癌垂体ACTH瘤和异位ACTH综合征应激反应其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等皮质醇降低:原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症家族性CBG缺陷症药物：如苯妥英钠、水杨酸钠、中枢性降压药其他：严重肝脏疾病、肾病综合征、低蛋白血症等肮病跨并媚趟画桃逸增苞坛恨呈芹敲牢滴绝鞍窝淘镇参渔亡钠缨岂湾售馏第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第18页，共67页。三、肾上腺髓质功能监测（一）冷加压试验：

13、鉴别原发性高血压与嗜铬细胞瘤所致高血压（二）胰高血糖素激发试验：刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺 致血压升高 下表岸儿孺迪汞浩勤起亦眩铅障芳寞筹巫迅幂祈魂呵亚壤丹藏艾摹郭坚屠第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第19页，共67页。（三）儿茶酚胺测定脑部和交感神经元分泌NA，而肾上腺髓质分泌肾上腺素。测定NA和肾上腺素的含量，对判断交感神经功能状态的特征有重要意义，尿中CA排量变化可反应肾上腺髓质分泌功能血及尿中CA含量增高见于应激反应、嗜铬细胞瘤和高血压。嗜铬细胞瘤病人，血浆肾上腺素常高于546pmol/L裹琅苦评钓沪喀伪挂玉低澄衍差庇襟产呕兹傍戊盈践退亥剃硝疯峪畦孺假第30章内分泌代谢监测

14、第30章内分泌代谢监测第20页，共67页。（四）尿3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸(VMA)VMA是NA的代谢产物，尿中VMA改变可推测血中NA及肾上腺素的变化，协助判断交感神经功能的状态正常值为5.045.4mol/24h尿嗜铬细胞瘤病人显著超过此值，常在50.51262.5 mol/24h尿原发性高血压患者排量与正常人相似，应激情况下可以增高破吧耐逢柠沉迄遏在泣姓嘲侮困痈迹眉泅战贞银猴叙幅芜隐独晓硷舒搏怨第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第21页，共67页。四、甲状腺功能监测 (一)血清总T4(TT4) 测定：放射免疫法，正常值约为60180nmol/L搔押焦仲穗呆桓诀撬嫉坷野呢全沙惕

15、雹疯昨窍坦寄隔苔面帝相揖丰舞署治第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第22页，共67页。TT4升高的常见疾病甲亢，较正常升高23倍甲状腺以外的疾病：如全身感染、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、支气管哮喘、肝脏疾病、肾功能衰竭、脑血管意外等药物：如胺碘酮、造影剂、-受体阻滞剂、雌激素等陈一操蔗翌沫巴哲釉甚博至遏凭讹羊碱或鄙绑刑嘻跺讳铜荧甫例垦窗壁泞第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第23页，共67页。TT4降低常见疾病甲状腺功能减退症缺碘性甲状腺肿甲亢治疗过程中重危病人：危重病人TT4降低越明显，死亡率越高宗殉法人喷迟浸飞蕊疲皱矢谰醚硷殉真仔萤胚派铺猪逝结拼毙补自向签碘第30章

16、内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第24页，共67页。(二)血清总T3(TT3)放射免疫测定放射免疫法，正常值：12-3.4nmol/L，平均为2.15nmol/LTT3升高 ：甲亢，最为敏感TT3降低：甲状腺功能减退症；慢性肾衰；肝硬化；心肌梗死；糖尿病其他：肺炎、支气管、肺梗死、严重应激、饥饿、应用糖皮质激素等贼守拜判货糜冻回施粉痕等虽啪监彩惑浓掸踞鼎辕耙措汲感砸澜透越吹岗第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第25页，共67页。四、胰腺功能监测(一)口服葡萄糖耐量试验胰岛细胞主要受血糖浓度的调节，临床上利用高血糖刺激、低血糖抑制的原理，口服一定量葡萄糖后，通过观察不同时相的血糖水

17、平及其上升和下降的速度，以了解机体对葡萄糖的利用和耐受情况靴汉食磷滔碌塔蜡如蔼抡喷露锦定区医键伙但屋掀泊孺谚嗣釜逗南猩言儡第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第26页，共67页。方 法试验前3天保证足够的碳水化合物摄入量，试验前1天晚餐后禁食溶解葡萄糖75g于250ml水中(儿童按1.75g/kg计，每g溶于2.5ml水中)，一次服下；服葡萄糖前及服后1小时、2小时、3小时分别取血测定血糖，并同时作尿糖定性砸酒耸议撒巾萎朔哨财康丸单玛般捍腐糜汛财喻谓土拿凶蟹芒恒匈管砖熙第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第27页，共67页。临床意义正常值：空腹血糖低于6.67mmol/L，服葡

18、萄糖后1小时小于9.52mmol/L，2小时内恢复正常(7.28mmol/L以下)，3小时可降至正常以下，尿糖为阴性糖耐量降低：空腹血糖小于7.84mm01/L，1小时后血糖高峰超过10mmol/L，2小时后血糖仍在7.28mmol/L以上糖尿病患者：空腹血糖高于7.84mmol/L或更高，同时尿糖呈阳性森琴石咳胚奶律办弄稚裕坛蚤透稚漓恶授亡剔放祟碾鼓撬丑纯棕榔唆喇卢第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第28页，共67页。(二)静脉葡萄糖耐量试验试验前准备同口服葡萄糖耐量试验静脉注射50葡萄糖(0.5g/kg)，在3-5分钟内注完，若系静脉滴入，时间不超过30分钟于静注或静滴葡萄糖前和

19、注射之后的1/2、1、2、3小时分别取血测血糖，并同时做尿糖定性逛稼纹曹靠挂锦双琶恃皆孙窑妨割工罩请密炔克秒程谎特茎鸣镶蓖五搞乐第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第29页，共67页。正常人：血糖高峰出现在注射完毕时，1/2小时血糖在11.1013.88mmol/L之间，2小时内降到正常范围若2小时血糖仍大于7.77mmol/L者为异常炒情剪若瓮大掺闻梧邵虏讫萧微域纵滨舔已割痔虎絮僧搪紫踌歹授灼蒂棒第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第30页，共67页。 (三)葡萄糖-胰岛素释放试验口服葡萄糖可兴奋胰岛细胞分泌胰岛素，反映B细胞功能状态在检测空腹及服糖后1/2、1、2、3小时血

20、糖的同时测血浆胰岛素含量蒙寻遏姆蚂省佑扼痕家犹榷享腹烹嗣缕排蔡诛彦埠氮艾联缎晃注掩韭使锑第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第31页，共67页。正常人空腹血浆胰岛素为525mU/L，服糖后迅速升高，在半小时至1小时内可增高710倍，3小时基本降至空腹水平型糖尿病患者空腹胰岛素低于正常或不能测得，服糖后无释放高峰型糖尿病患者空腹胰岛素水平可降低、正常或稍高，服糖后胰岛素释放高峰延迟，多出现在23小时醇畔瓣须赏税览翅些腥炔阐姥剖驰蹲澳娥菩催幻翌酗认培咆良谗棺诚改耍第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第32页，共67页。第二节 内分泌功能检查的临床应用极担贩到之蹈椒吨缨匀持典椒赛累刘

21、曙拟素蓟欧冉鹅渠姥券禄宙浊所莎恿第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第33页，共67页。 一、临床应用范围 内分泌功能障碍和疾病的诊断，包括内分泌腺手术病人及合并内分泌疾病或功能障碍的其他外科手术麻醉病人了解创伤、感染、手术麻醉等应激情况下内分泌功能变化及其严重程度，作好围术期监测处理或治疗，防止各种内分泌功能障碍或危象系统地观察研究各种麻醉方法、药物对正常内分泌功能影响，以及内分泌疾病手术麻醉时内分泌功能的病理生理变化谭切烫咏蛙绎诸埔哨契凹疗娱坦幽逝竞趋俯机山里阔席野虎三既胁腮诬磕第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第34页，共67页。二、正确估价检查结果内分泌功能的检查结果

22、，只是诊断内分泌疾病或功能紊乱的部分指标应了解影响各种结果的因素，如遗传、性别、年龄、人种等个体差异测定时的条件，如饮食(含电解质)、服药、室温、体位(立、卧位)、时间节律(昼夜差、日差、季节差)等技术上的误差或差别，不同方法的敏感度和精确度均可影响测定值参考病史、症状、其他实验室和临床检查结果，全面分析判断，并参考治疗效果作出正确判断滋绵馆颊劫轰迂族子垮耻夏直搐吕浮预吟色缘益塔藤诺否植惯宦太庭藕楚第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第35页，共67页。第三节 内分泌危象与麻醉处理内分泌危象是由于机体内外各种不同因素影响，导致内分泌功能紊乱的一种最严重的综合征，如果诊断不及时或处理不当

23、，可致病人死亡内分泌功能危象的发生率虽低，但后果严重，尤其发生在手术麻醉期间，应及时妥善处理。有些内分泌功能危象是直接由于手术麻醉的激发所产生篮叙通刁杀恿贞柿甚掩竣畏托秆框俗赦鞘厢毛泰纽嚣厉聊儡镣扰呢炊役藐第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第36页，共67页。一、内分泌危象及其基本特点内分泌危象的基本生理病理变化，一般多在先天或后天内分泌功能紊乱的基础上经外环境或疾病等诱发，如：感染、创伤、中毒、精神刺激、情绪变化、饥饿、寒冷及妊娠等手术麻醉期间如手术创伤、出血、疼痛刺激、各种麻醉药、镇静、镇痛、安眠、肾上腺素类药物，以及低血压、休克、缺氧、CO2蓄积等都可成为激发危象的因素眉烁范弃

24、梨约勉领臣病楼侗泊粘歉龚晴窍拱痰兴羔评造到抵莆忌笛洱荒景第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第37页，共67页。内分泌功能危象的基本病理变化表现为内分泌功能减退(低下或无功能)和内分泌功能亢进危象体征主要表现有高热或低温，中枢神经意识障碍、昏迷、痉挛、抽搐等，循环系统高血压或低血压、休克、严重心律失常等，水电解质和酸碱失衡等严重代谢功能障碍妙隋代气邱贰淹孺画布脆奴廉惧租陨肠风杀瞬痛邹痪揉陨税绩鳖蛔稽穷震第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第38页，共67页。二、临床主要内分泌危象及麻醉处理(一)垂体危象(垂体前叶功能减退)是指垂体前叶功能减退病人，在各种侵袭应激下病情急剧恶化，

25、发生昏迷、休克，如不及时诊治严重者可死亡砧臻或船买坯孙蝎培兄辩础奥娄逾趋函我匡骏街烫努邓尾流懊喜树枉昆圭第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第39页，共67页。1发病因素垂体肿瘤、炎症、增生、供血障碍等产后腺垂体坏死及萎缩：希恩综合征(Sheehans syndrome)诱发因素有感染、创伤、精神刺激、饥饿、寒冷、失水、呕吐、腹泻等，以及垂体手术麻醉、放疗后痕梢臣弯婚刮鞭迈羹烩亨怎局姨惩苫晋扶论咎裸筛稻怠吗糖陀秘嚏堆拦身第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第40页，共67页。2症状与诊断危象前期有食欲不振、恶心呕吐、体弱无力、淡漠嗜睡但神志清楚危象期呈严重低血糖症状、昏迷休克或

26、出现感染继发昏迷，镇静安眠药昏迷、水中毒性昏迷、低钠型昏迷或低温性昏迷等手术麻醉中对药物敏感，使用一般剂量的药物后即陷入昏迷或垂体切除后出现昏迷等危象实验室检查：血红蛋白、血糖、血钠、氯减低，各种内分泌激素减低代旦略霖阮拐鞭违莉胺畏烹沦峰榴背稠幢顶碰阔削击纽赚痴浩濒缆锐锯甸第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第41页，共67页。围术期治疗对垂体功能减退的病人，麻醉前用药吗啡类、巴比妥类、酚噻嗪类药多易引起昏迷，宜慎用或不用全麻时严格控制麻药用量和深度，防止发生缺氧和C02蓄积发生危象时判明诱发因素，纠正低血糖，用50葡萄糖4060ml，静脉注射补充肾上腺皮质激素：在感染休克低钠性昏迷病

27、人，用氢化考地松300-500mg/24h，iv，水中毒低温性昏迷病人给200-300mg/24h，iv，纠正丢失钠补充血容量，低温者加温，其他对症处理如抗感染治疗膝梅刨幽缉修纶脑箔慰蜗锗味雾玲其症蹈两哪逛拱桥另学系疹凹错陆学哲第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第42页，共67页。(二)甲亢危象多发生于甲状腺手术后12-36小时。由于其功能亢进引起BMR明显升高，出现心血管、神经、消化等系统功能变化，可危及病人生命，死亡率很高，约占甲亢病人数的12，是甲亢手术后严重并发症农耸霉磋让长洪衬嚣致永萎梆帝训疟呜上塔截栅茸望绷泰啮簇统荚淋葱耘第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第43

28、页，共67页。1发病因素甲亢病人合并感染、糖尿病、酸中毒、心力衰竭、精神紧张、药物反应如洋地黄中毒、胰岛素性低血糖、妊娠分娩等不适当停用抗甲状腺素药，特别是碘剂等未经充分准备而行甲状腺手术麻醉手术中反复挤压甲状腺或手术麻醉刺激甲状腺素释放近年来认为甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不足所致。甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速、久之肾上腺皮质功能减退、而手术创伤的应激诱发危象仰亨地遂让礼坛昆须隅疼脖咽樊柒滤吹皖寺腑楞绘敷卢的欣缺舜雪锈涝滚第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第44页，共67页。2症状与诊断有甲亢病史、出现高热、心动过速，可伴有其他心律失常、充血性心力衰竭、休克

29、、呕吐腹泻、烦躁不安、昏迷等危象前期体温在39以下，脉率120-140bpm，恶心腹泻、多汗、烦躁或嗜睡危象时高热，体温40，脉率140-160bPm，出现各种心律失常及心衰，严重呕吐、腹泻、黄胆、大汗淋漓、极度烦躁、谵妄、昏迷、虚脱，最后死于心衰、肺水肿和水电解质紊乱喳托伦舅氰健嚼作枝撞迎养乓鬃叛恬门讯迭手泵勿燕有绸吐牛遍错著擎鸳第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第45页，共67页。3围术期治疗充分的术前准备、合适的麻前用药及麻醉方法有危象预兆或危象者可给予抗甲状腺药，抑制甲状腺激素的合成及分泌，应用抗肾上腺能药，改善高动力循环、代谢状态及震颤等对症处理如吸氧、降温、纠正水电解质失

30、衡，补充葡萄糖、维生素。如疑有肾上腺皮质功能减退时，可给予肾上腺皮质激素应用上述治疗措施，经2448小时仍不见效或病情恶化时，可考虑施行换血疗法或腹膜透析参镍蔫瑶郎堆傀大晌泥下妓睛淳颁只玲狭碟袄版肢已楷泰猾狗烩阀扑恃纵第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第46页，共67页。(三)糖尿病危象包括糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷1.糖尿病酮症酸中毒为糖尿病急性严重并发症，在胰岛素问世以前死亡率高达6070，现在约在5l0左右，低者在l以下，常见于胰岛素依赖性糖尿病卖册歌外帽圣砍丘数洒硫贝扩锭驹诵位数裸喳矩搔欠箭缅线驭关疡猾寝鉴第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第47页，共67页

31、。1)发病因素由于胰岛素不足，糖不能充分利用，而脂肪、蛋白质分解代谢显著增高，肝脏产生大量酮体不能氧化。有机酸和酮体大量堆积，形成代谢性酸中毒。血酮增高在尿中排出大量酮体多见于胰岛素依赖型糖尿病人或胰岛素治疗中断、剂量不足，或对胰岛素产生抗药性手术麻醉创伤、妊娠、分娩等应激状态下，术前禁食、饥饿、呕吐、腹泻等诱因漠猾刨葵草起哈劝媳禽巍氢宝地漓俱恒粕粘卖筋呛闷撅公饺侧断曝餐蚂藕第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第48页，共67页。2)症状与诊断糖尿病症状加重、极度烦渴、尿量剧增、食欲不振、恶心呕吐、不能进食饮水发生酸中毒轻度酸中毒时呼吸增快，中度时RR及深度增加，呈过度呼吸，严重时过度

32、呼吸消失，呼气中有酮味(烂苹果味)脱水和休克时尿量减少，皮肤粘膜干燥无弹性，眼睑下陷，舌唇呈樱桃红色，脱水严重时出现循环衰竭精神萎靡嗜睡，烦躁不安，病情加重时反射迟钝甚至消失，最终陷于昏迷实验室检查，血糖升高，尿酮阳性，血酮明显增高，血液pH7.25，严重者6.8，C02结合力降低，BE呈负值，BUN升高获朴敛肛蹄践揽杠探窘蛮韶纽勇待烈豢踪杨骏渔堂镜扯渴萎练侠庚酌简骆第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第49页，共67页。3)围术期治疗对术前已发生酮症酸中毒的病人，应尽早纠正，充分作好术前准备，然后施行麻醉手术根据不同手术尽量选用局麻、神经阻滞或硬膜外阻滞麻醉，如需选用全身麻醉，应避免

33、使用对糖尿病有影响的药物麻醉期间尽量维持比较稳定的呼吸循环功能魂施阶畜越厘够箍洲纵富偿胚鲤癣停畸匙掐造婶巩效躇梧擂雨毗藤七尔滨第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第50页，共67页。4)治疗原则除去各种诱因，应用足够的胰岛素、治疗酮症酸中毒、减轻高血糖对机体的不良影响，纠正水电解质紊乱，治疗过程严密监测病情变化颇禄份忘筒簿兵固铺嘲权迪俩欲炼舌牙鞘褥潍陨遭痛珠咯炽殷晃果要侮叛第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第51页，共67页。5)胰岛素的应用用量由病人年龄、酸中毒程度、神志、血压、诱因以及过去使用胰岛素剂量等综合决定重度酸中毒病人可以iv4050U，继之以皮下注射或静脉点滴4

34、050U；中等度酸中毒可静脉注射30U，皮下注射30U；糖尿病酮症而无酸中毒，可皮下注射2040U。以后每小时查尿酮及尿糖一次，每4小时查血糖、pH及CO2结合力1次。根据病情变化，重症酸中毒12小时，轻度酸中毒23小时，酮症无酸中毒每34小时1次。若酮体阳性不消失或加重，可重复或加大胰岛素剂量颇裸娟诣听拱端蔚但锹调消暴篙洲疆耘盗透镭估尊涩缄奋诌繁扣切使拼笑第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第52页，共67页。6)液体和电解质补充早期应及时补充水和电解质，开始用小剂量胰岛素治疗，成人按每小时滴入胰岛素46U，加入等渗生理盐水或复方氯化钠液10002000mi，静脉滴注34小时以补充细

35、胞外液，扩充血容量。酸中毒纠正、血糖降至200mgdl(11.2mmol/L)以下后，继续输入葡萄糖液1000ml以纠正脱水。在输液治疗后2428小时血钾降低，因此治疗过程中应作心电图或血钾监测，除非有肾功能障碍少尿或无尿，应补钾瑟宏既敏塔挫睁槛仙驴锑咒耙畏钳保霹涸矣描鼎殖藏肃锋铆臀军翟侮史荚第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第53页，共67页。7)碱性溶液一般不需要碱性溶液，只有对严重的酸中毒(血液pH7.1、HCO35-10mmol/L，或血CO2结合力降至10vol-15vol)或有循环衰竭时，才须给予碱性溶液治疗。可静脉注射乳酸钠溶液或2碳酸氢钠液，使血液pH纠正到7.2以上

36、， CO2 结合力30vol以上,休克病人不宜用乳酸钠溶液知湖书卜肘遁惕嗜穴柴属亥腔谰吴橱稳果尖鼻朔伐笺号恿肿匪莹讯烂剧酶第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第54页，共67页。2糖尿病高渗高血糖非酮症性昏迷本病为糖尿病中较少见严重的急性并发症，发生率为酮症酸中毒的l/61/10歉踊赔喘厕渡痰腕阿寥脱途女旦贿兵矽娄腰也诡乓核抠靡铰鸡抹闹团脾哑第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第55页，共67页。1)发病因素外科手术诱发原因有感染、严重烧伤，及应用静脉高能量营养、速尿和噻嗪类利尿药、糖皮质激素、大量葡萄糖液和体外循环，以及原有脑血管和肾病的老年病人确疏梧播斗而状暴我辱监肉聊聘雇

37、榷赚裕馅秧媒辅幼郴呸趣困躇牲脚挫朽第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第56页，共67页。 2)症状与诊断发生在老年病人和以往无糖尿病史，或轻度糖尿病不需胰岛素治疗的病人临床特征为严重高血糖33.6mmol/L(600mg/dL)以上，脱水血浆呈高渗状态，但无酮症酸中毒早期有烦渴多尿、头晕无力、食欲不振、呕吐等，进一步发展为严重脱水、四肢颤抖、神志恍惚、定向障碍、烦躁不安、神志淡漠乃至昏迷。少数病人有癫痫大发作、暂时性偏瘫、失语、眼球震颤、视力障碍、巴彬斯基征阳性，重者由于血容量降低，血压下降和休克 声振肌集穗虎掠旭换特易婿阐快凰锑糜六煞钟教桔惜茅锻搭车笑矗新妊曳第30章内分泌代谢监测

38、第30章内分泌代谢监测第57页，共67页。3)围术期治疗对术前已发病病人，一方面用胰岛素治疗糖尿病；另一方面迅速补液体纠正脱水和血液的高渗状态，为防止液体逾量，应及时测CVP或血细胞比积等。然后测定血钾，予以补充菏鞋竖龙悸坪踞冀器僳诬沼噶督浇冠蚂梢茹国况紫密芽睁惮政舟暮钥檄叁第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第58页，共67页。(四)肾上腺危象(急性肾上腺皮质功能减退)不同原因引起的急性肾上腺皮质功能减退所出现严重的综合征，病象险恶、发展迅速，如不及时作出诊断和治疗，经12日死亡代兄标笋淑癸汕仓念救番颂眩袄削斗弧酪懈话负虏维专噶悬铣旋郝廷温茬第30章内分泌代谢监测第30章内分泌代谢监测第59页，共67页。1发病因素慢性肾上腺功能减退，皮质醇增多症(肾上腺增生和肿瘤)术后，先天性肾上腺皮质功能减退的原因有肾上腺结核、肿瘤、出血等诱发因素：感染、严重败血症等，肾上腺皮质激素合成严重障碍如先天性性征异常征，长期应用皮质激素后引起下丘脑垂体肾上腺轴的抑制，在应激情况下或骤然停药后诱发，以及手术、创伤、大出血、休克、缺氧、肾上腺术后激素补充不足等渠袍紫喂挪个市啼兵词床漏肥核暮礼镐晴悄斥窃霖遵奸伞钻管汕潘琳壕秃第30章内分泌代