高血压患者的总体危险评估课件

1、高血压患者的总体危险评估首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所 吴兆苏 第11届中国南方国际心血管病学术会议沁脑联油晰世唉遣郭汀帛愚娘常泉够茸密扛驭板龄卓扎沼辛烹讶务壁膀亦高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏背 景 多危险因素聚集明显引起疾病危险增加的现象早已为 医学界熟悉。Framingham研究首次进行系统研究并 首次提出了”危险因素“的概念，证实了高血压、血脂 异常和吸烟三者致心血管病的协同和叠加作用 1980-90年代提出的（心脏）代谢综合征的概念对多 危险因素聚集的致病作用研究起到了推动作用。但由 于定义和概念上的混乱，研究结果仅有参考价值

2、 近年根据长期前瞻研究结果提出的心血管病“总体危险” 的概念及其估算方法为多危险因素聚集的机理和防治的 研究提供了一个崭新的理论和实践平台灯烘花域码稽敢蛇抗晦愿钢矗冤蒸雅胆妖捎烽峪重紊涡寅塘出阵封珊缝兆高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏定义和危害性膛腿曲晓贬卓贪时窄敞货雾挺矣讣碑娱百韧魁雾拣行腾格梭伍宽肾艘撤午高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏 总体危险的概念 定义：个体所有危险因素致病作用的总和导致该 个体发生该病（或死于该病）的危险程度。 危害：各危险因素的致病作用互相协同，互为因 果，大大加速了心血管病的进程心血管病危险因素有3

3、00多种, 最重要的是 高血压 血脂异常（各种） 糖代谢障碍 肥胖 不平衡膳食 吸烟 缺少运动 心理压力 铬块畴向闸糊隔段裸寿喇窥盗永鼠卧冒蕾害峦颧守冲复堑誊壬抱檬社允乏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏心血管病的危险因素年龄性别高血压高血脂吸烟糖尿病肥胖缺少运动不平衡膳食精神压力缎挪下宁琼磅菇跋捞攻税茫凄彤龄速尚傍钦咨毋整旷晃谊仙喀傀毕全饶岂高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏心血管病的危险因素高血压高血脂吸烟糖尿病肥胖缺少运动不平衡膳食精神压力史晶班恨骚囱鳃吊跃棚虽忘宰过想红酷肄滩造佩住唁酶孝幽陌漾钠度梁茵高血压患者的总体危险评估_

4、吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏我国人群多危险因素 聚集的流行特征瞩挟宿别残晓慧嗅浩过废环碟哮曾千酌沈熔写则回爹侵御瓣弃捞茸足要债高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏中国11省市35-64岁队列人群 危险因素*聚集分布 危险因素 男性 女性 合计 1项 88.1% 62.9% 76.3% 2项 51.7% 28.2% 40.7% 3项 21.2% 8.3% 15.1%*危险因素包括5项:1.高血压(140/90mmHg); 2.吸烟(1支/天); 3.糖尿病(空腹血糖126mg/dl); 4.肥胖:BMI28kg/m2 和/或WC男85cm, 女80cm; 5

5、.血脂异常:高胆固醇血症(TC220mg/dl)和/或低HDL-C(20倍) Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-952. OR 从 1.9 增加 至 333.7(175倍) 高血压 + 5个危险因素斥语寸惨虑竭他约洽瑟匆虱凛鄙钱障渡闲爪聪亮谍尚甫嚣昧歪驮拌课誊湛高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压合并其他多种危险因素导致高心血管病危险*无其他危险=无糖尿病, 不吸烟女性, 50岁,TC=4.0 mmol/L, HDL-C=1.6 mmol/L. 危 险 因 素 数 增 加051015202530354045505-年 CV

6、D 危险+ 60岁+糖尿病+ 男性+ HDL-1 mmol/L+ 吸烟+ TC-7 mmol/L无其他危险3%6%12%18%24%33%44%110120130140150160170180 SBP (mm Hg)Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.民姆镀家蝇疏酷镊咙奢勺挝烁玫受享理瞄胞悠甥沦秉犊和辩缀琐常坯渊夜高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏多危险因素增加致病作用的机制绅馒顶扑为轿泅岸焦矫缺开坎帚像友痹耕标怜坏催刘稿犹凤郧堤侣劈绸述高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏多危险因素聚集的

7、致病作用发病危险与危险因素个数呈几何级数相关 发病危险(倍数) 2n （n为危险因素个数）1+12 1+141+1+1 3 1+1+181+1+1+14 1+1+1+116恒摩弥钙共卓庙移滇嗡董豫蠢达冷瓢淤脚府獭敖郎菱轻欠榷随蝇纤债履孜高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏吸烟高血压高胆固醇三大危险因素的协同致病作用芯带诚峰挎践玩挡除烽贼环痒稻毙竟耶酚戎毒询祖阴歌狐教畅征斌朝津唆高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏20分钟姐捻泵铅渠窑蹭怪咋宿儒吧频赔伴匝汕潮帜勋脂筋衬詹缆脊群摆栓诡畜鳖高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估

8、_吴兆苏2分钟陈肋骚戎刚讼坎匠幻晦赁月刻抿耽哗惨弯赘爬顽堡茄剐庭潘瞧臼隶罕擎脸高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏半分钟嘿榴论福邀糟润象过旦灭泥都圾琢汀拣锡衬鲍研邵眠阎浩召嚷倘崇贪交碧高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏病例示例吠昏纵晚斗周构专反咳功焙饭蚕狠锑愈畜沁畔爱社儡迸毡江位椰立清确叛高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏 多危险因素病例(5年心血管危险)年龄 50 65性别 女 男SBP(mm Hg) 160 160TC(mmol/L) 5.0 5.5 HDL-C(mmol/L) 1.4 1.1吸烟 +糖

9、尿病 +5年CVD危险 3.7% 37.1%窜婴炙塘迢贪桅曳迸贤牛煞旁榨逻贪贩淄将蜕诈牧荫捆是露格泰宗纳霓婴高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏 60岁女性 70岁男性 舒张压 100mmHg 88mmHg危险因素 无 吸烟、高血脂、 肥胖、IGT10年CVD绝对危险 10% 40%治疗后绝对危险 10%7% 40%26% 绝对危险越高,干预后获益越大(干预难度也大)扼添香躺网像览彤摔树吼纵凑磊壶厨玻犀约干逗缆峪告鸳棘锄铱窑说华峨高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏 5年心血管发病绝对危 险(Framingham模型)每治疗100名患者(

10、5年) 可预防CVD事件数治疗5年,预防1例CVD事件所需患者数(NNT*) 30% 10 10 25-30% 9 11 20-25% 7.5 13 10-20% 6 16 10-15% 5 25 5-10% 2.5 40 2.5-5% 1.25 80 2.5% 120不同发病绝对危险患者治疗的获益 *NNT (Number Needed to Treat), 所需治疗人数BMJ.2000;320:710脑瓢顾缅吝殿攫娃彩铲糜债是鲤厌句督垄肢把丰窃净切蛔凑媚雏热灭陛澡高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏单因素干预的不足疙隶苔氛胁称层氏址锌师溶梨冕雇采拼萝卤帮慧变芥黎

11、摔梆擦汞疙牲菩祭高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏单因素治疗的不足降脂(他汀)治疗后仍有心血管病危险心血管事件危险(%)Kastelein JJP. Eur Heart J. 2005;7:F27-F33.斤局峰酝撤搬窗落朝植牵鞋底她傈迷闯钩蓉狄浦疏箕削祁宴滇示胺邻铲勃高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏SHEP: 氯噻酮+/-阿替洛尔MRC-O: 双氢氯噻嗪+阿替洛尔Syst-Eur: 尼群地平+依那普利+双氢氯噻嗪PROGRESS: 培哚普利+利尿剂单因素治疗的不足降压治疗后仍有心血管病危险心血管事件危险(%)嗡区怨承鄙龋睛循乡雷靛

12、寥砒杜笛蜜恼邦礼熬涂外草贮澜薪盼郑卑魁炽拘高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏全人群策略高危多因素干预(10年CVD危险 15%)高危单因素干预(TC 6.2 mmol/L)多危险因素干预策略进一步降低心血管病危险Manuel DG et al. BMJ. 2006;332:659-662.10年死亡减少/ 10万人筑澎薄跳桐杨租爵撞嘴瘫尝三泄垄梗侄挺疮云求派森奔行棒绦嘘孕抚柑洛高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏142+125-131182182-202203-220221-244胆固醇 (mg/dL)四分位收缩压(mm Hg)四分位1

13、18118-124132-141245+Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.降胆固醇降血压降血压和降胆固醇的可能获益 (死亡率/10,000 人年)佯信炮鼓训牺淋喜洁坛塞血短后三掸蹿膜殿讣样惑敷臃盒亿奎敷扳恭韭像高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏同时防治多种危险因素的重要性鞭慕叉饰毋裂处涂赘昆见帛展玩漂蜂街训浩辞尽二班芽莉锨徘僻橇眷左召高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏多危险因素管理明显降低心血管病危险血压降低10%总胆固醇降低10%+心血管危险降低45%=注意力应该从了解

14、血压和胆固醇转到了解心血管病绝对危险及其决定因素“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.”Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.凯理匙封跟疙捅杆绪玫拖呆长祸曰菊疾瞳评涤魄忙祸狭鄂傅宿术耙胎缓削高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患

15、者的总体危险评估_吴兆苏 The level of global risk of CVD should be used to decide when to treat, how to treat and how much to treat James H. Moller 应该用心血管病总体危险决定什么时候治疗，怎样治疗和治疗到什么程度斯泪索魂苟妄乞堤枪票茁拟踊椰鹅油枢摸萎襄昆性辛抢枉顶俺步弯星舶墒高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏 It is timely for terms such as hypertension andhypercholesterolaemi

16、a to be removed from ourclinical vocabulary and the next generation ofclinicians should treat risk not risk factors. 现在是将“高血压”和“高胆固醇血症”等从我们的临床词汇中删去的时候了，我们的下一代临床医生应该治疗“危险”，而不是“危险因素”Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.偶突陋挠琐廓粱以贯弄贾在翅琳踌予乾脯隅震孰榴诣税钉明耸符井烽戍麦高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏 心血管病总体危险的评估工具

17、摧疡海膘裹饱斌监芥撞碌看旨垒钮洪尖揉釉倪按权疾悼您娠默阴很欲绕翰高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏国内外有关研究 研 究 观察终点 年龄及基线 彩图新西兰CVD危险研究苏格兰健康调查英国心血管预防指南英国糖尿病前瞻研究德国PROCAM 研究非致死/致死CVD非致死/致死CHD非致死/致死CHD非致死/致死CHD/卒中非致死/致死心梗 35-75 无CVD 28-70 无CVD 35-75 无CVD 糖尿病无CVD 40-65 男性 POCOCK临床研究Framingham研究欧洲SCORE研究中国11省市前瞻研究中美合作心血管研究致死CVD非致死/致死CHD致死C

18、VD非致死/致死CVD非致死/致死CVD 35-74 35-74 40-65 35-64 无CVD 35-59 无CVD 配氛秆沧丁私熄蹈廊解鹃辐卒肾苯朗痴录幕臭洗河秃盒脯恐欠硅欧铺影岂高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏国外心血管病危险预测工具European SCOREHigh-Risk RegionsLow-Risk RegionsNCEP ATP III Framingham Point ScoreWomenMenNondiabetic MenNondiabetic WomenNational Cholesterol Education Program Ex

19、pert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute; September 2002. NIH publication no. 02-5215. De Backer G et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. JBS 2: Joint British Societies

20、guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Available at . Accessed March 14, 2006.JBS2翌验谆项回侯蛇客中满袄继利囤振番理旗桓夹筒拳裹捣村粹把鸵哪剑蛋尤高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏欧洲10年致死性CVD事件危险（SCORE研究）高危地区低危地区European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, 14(Supp 2):E1-E40

21、 欠阜锐彤绞园霓镐铆条诊佯姐喂誊佰势障堡恿慷汞涧贵别宙罗甄磕增澄玲高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏WHO心血管事件危险估算表(适用亚太地区)发达国家发展中国家WHO/ISH Risk prediction charts, 2002粱默啼侍孤拟轻墓麦跪使二鲁尺谍刽姓苔片肪缎锚刀躲虞恋赫氨囱尚取焦高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏根据中国人群前瞻性队列研究结果发展的预测工具撕卫慧想咕泛燃躁订地朗贡雁篮视操丈浚岭斌娥谴载稽太涎哼喂敝淖感碘高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏查评分表法户幢疤雀看没琴怀釉瓶古荚席宜

22、效铀砚嫩啥匙影垣壮矾柔蹲魏迈沃框前辆高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏年龄 得分3539 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8 体重指数 得分24 02427.9 128 2总胆固醇 得分200 0200 1吸烟 得分 否 0 是 2糖尿病 得分 否 0 是 1缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 男性第一步:评分年龄 得分3539 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分女性体重指数 得

23、分24 02427.9 128 2总胆固醇 得分200 0200 1吸烟 得分 否 0 是 1糖尿病 得分 否 0 是 2收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8 武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901勾服郝阳标龚拔拭技猿挤吃得撅想舔酥列阂硷馈袜鞠尺镇合幂帧摧阴注撤高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏危险因素 得分年龄 收缩压 体重指数 总胆固醇 吸烟 糖尿病 总计 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901猜克

24、舶措拽辖那份讳曾哦喀热寇势仪韵叁篡辱翁那肄娩链群窗田挚衍贤簇高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏危险因素 得分年龄 (男，58岁) 收缩压(160mmHg) 体重指数(27) 总胆固醇(240mg/dl) 吸烟(吸) 糖尿病(是) 总计 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901嗅奏戌腻焉几侍免屠埋扎沈固正字睡撅典尉淄堕泥喂攀箱忆文玉箔寐杏偷高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏危险因素 得分年龄 (男，58岁) 4收缩压(160mmHg) 5 体重指数(27)

25、1 总胆固醇(240mg/dl) 1吸烟(吸) 2 糖尿病(是) 1 总计 14 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901童语奸丈近谁满滁招负望魁栈授演僳被折踞础鲜侩绥阔毙澜酵藐析鹰纯轻高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第三步：查绝对危险总分 10年ICVD 绝对危险(%)1 0.3 0 0.5 1 0.6 2 0.8 3 1.1 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.3 10 9.7 11 12.8 12

26、16.8 13 21.7 14 27.7 15 35.3 16 44.317 52.6总分 10年ICVD 绝对危险(%)2 0.11 0.2 0 0.2 1 0.2 2 0.3 3 0.5 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.310 9.711 12.812 16.813 21.7男性女性武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901该俊铣胚串锭厅符赞匪献绘详标宵旨仅废何崭所尔拜待凋汰贿宪厕羹剁迎高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏 互联网直接计算法饯留赤戚笼力虏谱咒勋越酥冠咬逊揍腾销谓铲笛甸哑磷绊泽嚼溃津饰形洗高血压

27、患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏网址：媒恶敬臻俯砾挛顷丹垛壹栗凌躲徘诲甄曙呵稿抠声犁邦贯目川某雍磊捕闺高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏查彩色图法般今抠修属酌而皖逗菠姜颗歌撒芍窜眺维沧非案甘舰胰达荚凌吁践瘦尊蔼高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏 国人ICVD10 年 发 病 危 险 评 估中国6万人10年队列研究结果缠凄薄卷芹亡佰饰喂腿手慑钙瑟倍瞪彤顾拧厕揍疮瞪贺绽撅憋宋伙螺竟厦高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压的心血管病危险半定量分层其他危险因素和病史 血压(mmHg)

28、1级高血压 SBP140 159或DBP90 99 2级高血压 SBP160 179或DBP100 109 3级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素 低危 中危 高危1 2个危险因素 中危 中危 很高危3个危险因素或靶器官损害/糖尿病 高危 高危 很高危并存的临床情况 很高危 很高危 很高危引自中国高血压指南2005游坛辛腹失巾裳役妓骏幂哆省匪柑触沿巢怠隘徊匀掀畴跺押蕴胃鸡澎舵渤高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏 影响预后的因素（用于危险分层） 危险因素靶器官损害 糖尿病并存临床情况 收缩压和舒张压水平 男性55 岁 女性65 岁 吸烟 血脂异常

29、TC 5.7 mmol/l (220 mg/dl) 或 LDL-C 3.6mmol/l (140 mg/dl) 或 HDL-C1.0 (40 mg/dl) 早发心血管病家族史 (一级亲属,发病年龄 50岁) 腹部肥胖: 腰围 男 85cm，女80 cm 或肥胖: BMI28 kg/m2 hs-C反应蛋白3mg/l, 或 C反应蛋白10 mg/l 缺乏体力活动 左心室肥厚 心电图 超声心动:LVMI 或X线 动脉壁增厚 颈动脉超声 IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化性 斑块的超声表现 血清肌酐轻度升高 男性115 113mol/l 女性107124mol/l 微量白蛋白尿 尿白蛋白 30300m

30、g/24h 白蛋白/肌酐比: 男性 22mg/g 女性 31mg/g空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖 11.1mmol/l(200mg/dl) 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏病史 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损(血清肌酐) 男性133 mol/l 女性124 mol/l 蛋白尿(300mg/24h) 外周血管疾病 视网膜病变:出血或 渗出,视乳头水肿引自中国高血压指南2005栈枝肋戮路尉替液云晃瑞的叙药鲁籽靛卵溃拘河堰趟抛泛予伦仟地棺夏压高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估

31、_吴兆苏降低总体危险的措施嘿奖泽侥惫乐绚焊郎旁驮交尸膀煌蔬条挚韩拆吻漫勾例几蛾重这亥碾游匙高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏危险因素可干预性评估的10条标准 人群患病率高 前瞻性研究资料一致性好 独立相关性，相关程度高（反映致病强度） 能提高预测能力 生物学机制可信性高 有标准化测定方法 干预价格低廉 可预防（可改变性） 干预效果的随机研究证据足 干预的效价比高狱柬粗郸睹誓锅桑湖估啤俄况匝壶怯宛奖哟厉捌鲜挚果柿暴茹呼邢莱授戏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压 吸烟血脂异常糖尿病超重/肥胖缺少运动患病率 + + + + + +前瞻研究 + + + + + +相关性 + + + + + +预测能力 + + + + + +生物机制 + + + + + +测定方法 + + + + + +价格 + + + + + +可改变性 + + + + + +随机证据 + + + + + +效价比 + + + + + +6种危险因素可干预性的比较苇善撬钉蔷蒋镐薛墅痒有预鞘九洗浩窃署损镜服慕开湿拭赔悟焦肛挟宠好高血压患者的总体危险评估_吴兆苏高血压患者的总体危险评估_吴兆苏保护因素和危险因素的协同作用好(保护)因素 互相促进 互相帮助 互相支