颅内感染性疾病的诊断与鉴别诊断课件

1、颅内感染性疾病概论颅内感染性疾病发病率和死亡率均较高需要早诊断早治疗病原体种类极多（细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌和寄生虫）分类先天性颅内感染性疾病妊娠期感染，多为病毒性和细菌性TORCH弓形体病 toxoplasmosis风疹 rubella巨细胞包涵体病 cytomegalic inlusion disease单纯疱疹 herpes simplex后天性颅内感染性疾病出生后感染按病因分为：感染性：病原体包括所有能致病的细菌、病毒、螺旋体、立克次氏体、真菌、寄生虫的原虫及虫卵等非感染性：受各种化学或毒素刺激以及过敏或变态反应导致脑组织类似炎性的反应按炎症累及部位分为：脑膜炎、脑炎、脑室炎

2、、脑脓肿、硬膜外积脓或硬膜下积脓可同时合并存在分类感染途径病原体的感染途径：血行性感染：菌血症、脓毒败血症或其它部位感染灶的血行播散邻近病灶直接侵犯：中耳炎、鼻窦炎、头面部软组织感染医源性或外伤：开颅手术、脑室引流、腰穿或鞘内注射、麻醉垂直感染：胎盘、羊膜液一、颅内化脓性感染（一）脑脓肿（二）化脓性脑膜炎化脓性细菌进入脑组织炎症脓肿形成（一）脑脓肿 brain abscess化脓性脑炎脑脓肿好发部位：幕上（颞叶）致病菌：金黄色葡萄球菌感染源：邻近感染向颅内蔓延：耳源性、鼻原性血源性脑脓肿：细菌栓子经动脉血行播散到脑内外伤性脑脓肿：开放性脑损伤隐源性脑脓肿：原发感染灶不明显或隐蔽病理变化急性脑炎

3、期化脓期包膜形成期白质区水肿，中心液化坏死坏死液化，融合成脓肿，可见间隔。周围不规则炎性肉芽组织，胶质增生12w初步形成48w形成良好脓肿壁：内层：炎性细胞带中层：肉芽组织、胶原纤维外层：胶质增生临床表现全身及颅内感染症状颅内压增高症状脑病灶症状包膜形成影像学表现X线：多不能确定诊断颅内压增高气体、钙化耳源性脓肿：中耳乳突炎表现外伤性脑脓肿：骨髓炎、骨缺损或颅内异物CT急性脑炎期：边界不清的低密度区，增强一般无强化。化脓期和包膜形成期：形态：圆形、椭圆形、不规则形脓腔密度与脑组织相等或略低壁可以完整或不完整，厚56mm可见气液平面水肿减退增强：壁强化化脓期：包膜轻度强化，外缘模糊包膜形成期：包

4、膜显示完整、光滑、均匀、薄壁，强化明显CT小脓肿：病灶小于1.5cm脓肿与水肿融为一体，脓肿壁及腔显示模糊增强扫描脓肿环形强化多位于幕上皮质区占位征象轻MRI急性脑炎期T1WI低信号、T2WI高信号化脓期和包膜形成期外内 水肿 脓肿壁 脓腔T1WI：低 等 低T2WI：高 等 高C： 无 显著强化 无右侧丘脑脓肿右侧丘脑脓肿CT增强右侧丘脑脓肿MR增强小脓肿腺癌脑转移脓肿？诊断和鉴别诊断局部或全身感染症状典型脑脓肿的影像表现鉴别诊断：星形细胞瘤、转移瘤、放射性脑坏死、脑内血肿吸收期、手术后残腔诊断及鉴别诊断多发脓肿与多发转移瘤鉴别：后者环状强化的壁厚且不规则，有时鉴别困难，需结合临床单房脑脓肿

5、强化环厚薄不一时应与胶质瘤和单发转移瘤的环状强化鉴别急性化脓性脑炎阶段难于与肿瘤及其他病变鉴别，只有根据临床病史作出诊断，适当治疗后随访病灶吸收消散有助于诊断（二）化脓性脑膜炎软脑膜和蛛网膜受化脓性细菌感染所致的化脓性炎性病变致病菌：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌等感染途径：血行播散、邻近感染、外伤或医源性等感染临床与病理早期：血管扩张充血，炎症沿蛛网膜下腔扩展，脓性渗出物覆盖脑表面，常见脑沟、脑池及颅底各部，亦可进入脑室。病程后期：脑膜增厚，渗出物粘连，可形成脑积水，也可压迫神经。室管膜炎：室管膜充血、水肿和脑室内脓性渗出物积聚由于炎症侵袭刺激脑血管，可伴发脑梗塞头痛、精神异常、发热、脑膜刺激征，

6、甚至昏迷脑脊液压力增高，涂片可见致病菌，白细胞及蛋白含量升高影像学表现CT平扫：可无异常发现脑沟、脑池、大脑纵裂及脑基底部密度增高脑回之间界限模糊并发脑炎，局限性或弥漫性低密度区增强扫描细条状或脑回状强化脑室壁条状强化或脑室呈分隔状其他：脑积水、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿、室管膜或脑表面钙化MRIT1WI：蛛网膜下腔变形，信号增强T2WI：高信号C：蛛网膜下腔不规则强化邻近脑组织肿胀脑积水、硬膜外、硬膜下及脑室内积脓诊断与鉴别诊断临床表现：发热、脑膜刺激征、白细胞及蛋白增高CT：细条或脑回状强化MRI：T2WI信号高，可强化室管膜炎诊断价值比较对颅底、脑干周围池的显示，MR优于CTCT和MR均可反

7、映病变的炎症程度，并可发现颅内其他并发症二、颅内结核继发于肺结核或体内其他部位结核，经血行播散而引起，常发生于儿童和青年人。分类：结核性脑膜炎结核球结核性脑脓肿转归：抗结核治疗后，结核灶缩小、钙化、吸收脑萎缩临床与病理病理脑膜： 软脑膜大量炎性渗出物粘附脑基底部的鞍上池明显亚急性、慢性期脑膜增厚粘连，压迫神经、引起脑积水脑实质：单发或多发干酪样小结节，中心有坏死脑结核球：皮质内，结节或分叶状，26cm。外围为纤维膜，中间有干酪坏死物，少数有钙化脑积水，动脉炎，脑脓肿临床结核性脑膜炎全身中毒症状；脑膜刺激征；颅内压增高脑脊液压力增高，呈毛玻璃状，细胞及蛋白含量中度升高脑结核球颅压增高及局灶定位体

8、征幕上可见头痛、癫痫、偏瘫、失语、感觉异常幕下呈颅压增高、小脑功能失调结核性脑脓肿：脑炎症状影像学表现X线：颅内压增高蝶鞍上方钙斑（环池和交叉池附近）,额顶区外侧裂,呈分散点状或斑片状DSA颅底动脉干管腔均匀或不规则变窄结核球可见钙化，但发生率不高CT结核性脑膜炎蛛网膜下腔密度增高，鞍上池、外侧裂为著增强可见不规则明显强化，类似出血或阳性对比剂脑池造影的CT表现脑水肿、脑积水、脑梗死脑实质粟粒性结核平扫呈小的等密度或低密度结节增强有强化脑结核球等、高、混杂密度结节，内可见钙化，水肿，占位效应MRI脑膜弥漫性增厚，脑底部为重，视交叉池和桥前池结构分辨不清。T1WI信号增高，T2WI更高C有异常强

9、化结核性脑膜炎并左侧基底节区梗塞 结核性脑膜炎并左侧基底节区梗塞 结核性脑膜炎并左侧基底节区梗塞 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎 结核瘤的病理组织成分的MRI信号特点病理组织T1WIT2WI增强后增生性结核结节低等或稍高均匀强化干酪性物质稍低或等等或稍低无强化炎性细胞浸润低等或稍高环状强化被膜等或稍低低环状强化液化的干酪性物质低高无强化钙化等低或等无强化结核性肉芽肿结核性肉芽肿颅内多发结核瘤颅内多发结核瘤颅内多发结核瘤颅内多发结核瘤诊断与鉴别诊断结核性脑膜炎的CT和MRI表现与其他病菌引起的脑膜炎表现相似，必须结合临床才能作出定性诊断。颅底池钙化斑，有助于鉴别诊断结核球定性诊断困难结核性脑脓肿极其

10、少见，与化脓性脑脓肿及脑肿瘤鉴别困难三、颅内寄生虫感染（一）脑囊虫发病率约占囊虫病的80又称囊尾蚴病，脑猪囊虫病感染途径：猪肉绦虫卵或猪绦虫胃十二指肠肠壁全身各部囊尾蚴虫卵六钩蚴多见于中枢神经系统(7090% )、皮下、肌肉、眼病理 囊尾蚴囊多呈圆形，一般直径为4-5mm，囊壁厚0.1mm，有一偏心头节，约2-3mm。活囊虫对脑组织无毒性作用，脑组织无水肿。当囊虫出现变性或崩解后，周围组织出现水肿和炎性反应，可形成肉芽肿或脓肿。病变终末期，囊虫形成钙化结节。临床分期 脑内囊虫病：多位于皮层和基底核，510mm 脑室内囊虫病，囊泡游离或附在室管膜上，1020mm，阻 塞性脑积水 蛛网膜下腔囊虫病

11、，尤其是颅底，茹葡萄状，可形成脑膜粘连或阻碍脑 脊液循环通路脑囊虫病 分型根据囊虫寄生部位分4型：脑实质型、脑室型、脑膜型及混合型根据病程分为：急性期：活动期、退变坏死期慢性期：非活动期根据病理表现分为：脑炎型、多发小囊型、大囊型临床表现意识障碍及精神障碍各种类型的癫痫发作及发作后的一过性肢体瘫痪锥体束征及椎外症状、小脑症状查体可见皮下结节，多发于头部及躯干部囊虫补体结合实验阳性影像学表现X线颅内压增高少数可见颅内钙斑，圆形，35mm常多发，也可单发软组织内可见囊虫钙化，呈梭形CT急性脑炎期：幕上广泛低密度多位于白质全脑肿胀增强无强化多发小囊型多发散在圆形或卵圆形低密度影，直径510mm。内可见头节灰白质交界处多见增强无强化周围有轻度水肿单发大囊型圆形、椭圆形或分叶状低密度，内为脑脊液密度边界清楚周边纤维组织增生可有轻度强化多发结节或环状强化型增强可见结节状、环形强化多发钙化型25mm无水肿，无强化脑实质型第四脑室多见，其次为第三脑室CT难于显示，可见间接征象脑室形态或脑室局限性不对称扩大脉络丛移位阻塞性脑积水有时囊泡内密度可高于脑脊液，可见环形强化或钙化脑室型脑膜型桥小脑角池或鞍上池单囊或葡萄状的多囊性病变外侧裂、鞍上池囊性扩大蛛网膜下腔扩大、变形脑室对称性扩大囊壁强化或结节状强化混合型以上两种或两种以上类型MRI圆形，2