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1、2018 北京市生育保险医疗费用手工报销申报表( 总 2 页)-CAL-FENGHAL-(YICAI)-Company One 1 CAS本页仅作为文档封面，使用请宜接删除北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）：社保登记号：姓名性别年龄参保 间:时年 月日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期年 月曰至年 月曰孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）口门诊年 月 日至年 月 日报销单据数口住院年 月 日至年 月 日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）拒付金额* （元）拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付? ?产前检 查口 倜至1

2、2周末1 口至27周末13周短7周末口13周至分娩2匚周至分娩妊娠至分娩口口自然分娩人口 F预分娩剖宫产口伴其他手术口剖宫产伴其他手术 口其他：目*计戈U生育口人工流产口苛危人工流产口 |期引产放环口口药物流产LR危药物流产口精管结扎忙托管药物粘堵口输卵管药物粘堵口输卵管结扎他：单位经办人员：电话：申报日期：年 月 日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年 月曰填表注意事项：.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；.申报医疗费用时，企业应当提交职工的北京市生育服务证以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证TT /3?门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊曰期和最后就诊日期；4?门诊、住院分别填写审批表；5?计划生育付费项目可多选；.中药费（中成药、中草药）；.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；8?治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；.其他费用

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