2018临床医师实践技能知识考点(八十三)

1、患者中合并有肝硬化者为50%-90%，近年来发现丙型病毒性肝炎开展为肝硬化的比例不低于乙型肝炎。食品被黄曲霉毒素B1 污染严重的地区， 肝癌的发病率也较高。 亚硝胺类、 偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。氯联苯、氯仿二、病理大体类型：结节型、巨块型和弥漫型三型。组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时存在的混合型三类。三、 转移扩散原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支， 形成肝内多发癌灶， 并向肝外转移到全身器官和组织；癌细胞也可经淋巴管转移到腹腔和胸腔，直接扩散或种植到腹腔。四、临床表现肝癌的早期表现很不典型，往往容易被无视。主要有以下病症：食欲明显减退，腹部闷胀，消化不良，有时

2、出现恶心、呕吐；右上腹隐痛，肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；全身乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；黄疸、腹水、皮肤瘙痒；常常表现为鼻出血、皮下出血等。五、检查1肿瘤标志物测定包括甲胎蛋白 (AFP) 和癌胚抗原(CEA) 的测定，有助于鉴别原发或转移癌。B超、CT、MRI和选择性肝动脉造影等影像学检查，有助于定位，鉴别良性或恶性、单发或多发。B 超、 CT 引导下肝穿刺活检，可确诊，必要时可应用。六、诊断1病史可有乙型肝炎、肝硬化病史。2病症肝区疼痛最为常见，可放射至右肩或右背部，伴有食欲不振、乏力、消瘦、低热和腹胀等全身病症。晚期有贫血、发热、黄疸和出血倾向。3体征皮肤、

3、巩膜黄染，肝大质硬、外表呈结节状。晚期可有腹水体征。七、鉴别诊断1肝良性肿瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤和错构瘤等。良性肿瘤甲胎蛋白 (AFP) 不高， B超、CT；等影像学检查可协助诊断，必要时可行肝脏穿刺活检。.转移性肝癌一般无肝硬化，AFP不升高，可全面检查找出原发病灶。八、治疗1手术切除适用于全身情况良好、肿瘤局限者。2姑息性治疗现常用选择性肝动脉化疗栓塞，其他方法有：癌灶局部冷冻、微波热凝、无水酒精注射和射频、激光等治疗，均有一定的疗效。 综合治疗包括化学药物治疗( 原那么上不作全身化疗， 而做区域化疗) 、 放射治疗、免疫治疗和中医中药治疗。【必备例题】男性， 52 岁，持续右上腹部胀痛伴

4、乏力、消瘦 8 个月，加重15 天。患者于 8 个月前感右上腹部持续性胀痛， 并向腰背部放射，轻度恶心， 食欲减退， 乏力明显，无发热、呕吐、腹泻及厌食油腻食物等病症，近15 天上述病症加重，为进一步诊治来医院。自发病以来，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。乙型肝炎病史12 年，未系统 治疗。家族史阴性。查体：T 36. 7C, P 82次/分，R 18次/分,BP 130/70mmHg意识清晰，浅表淋巴 结未及肿大，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣或腹壁曲张静脉。心肺查体未见明显异常。腹软,剑突下及右肋缘下轻度压痛，肝脾未触及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。神经系统

5、检查未见异常。X109/L, PLT 219X109/L, Hb 132g /L, AFP 142ng/ml, CEA1. 5ng/ml。B超检 查示肝右后叶内可见一直径2. 8cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。图6-6 B 超所示解析：一诊断及诊断依据诊断：原发性肝癌。诊断依据：.中年男性，持续性肝区痛伴乏力半年；.乙肝病史10年；.B超示肝占位；4.血清甲胎蛋白值上升。二鉴别诊断(1)继发性肝癌：可表现为肝区疼痛、乏力等，但转移性肝癌肝内病灶常为多发，甲胎蛋白检查多为阴性。(2)肝血管瘤：可表现为肝区疼痛，可复查腹部B超、血管造影等检查明确病情。(3)肝脓肿：可出现肝区疼痛

6、，但表现急性炎症，发热明显，细菌性肝脓肿腹部B超检查可见多发小病灶。三进一步检查.肿瘤标记物、血生化、乙肝五项等。.腹部CT或MRI,进一步明确病变部位及性质，是否伴其他部位病灶。.血管造影及核素肝扫描。.肝脏穿刺活检确诊。四治疗原那么.外科手术切除，如病情稳定可行，可行肿瘤局限切除。.血管介入治疗。.辅以化疗或中医中药等综合治疗。胆石病胆石症是最常见的胆道疾病。胆石包括发生在胆囊和胆管的结石，由胆道系统结石引起的疾病称胆石病。胆道感染与胆石互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、 细菌繁殖而致胆道感染；胆道感染反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。一、概念约95%的胆囊炎病

7、例合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎，仅少数不合并胆囊结石，称无结石性胆囊炎。二、 病因 急性结石性胆囊炎的主要致病原因为： 结石突然阻塞、 嵌顿于胆囊颈部或胆囊管，导致胆囊排泄受阻。细菌感染，多为继发性感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌和厌氧行侵入或经血液循环和淋巴途径进入胆囊。三、临床表现胆绞痛或上腹痛： 胆绞痛的典型发作多表现为在 15min 或 1h 内逐渐加重， 然后又逐 渐减弱；约有1/3的患者疼痛可突然发作，如疼痛持续56h以上者，常提示有急性胆囊炎并存。恶心与呕吐。消化不良。畏寒、发热黄疸：单纯胆囊结石并不引起黄疸只有当伴有胆总管结石或炎症( 胆管炎 ) ，或胆囊结石排入胆总管引起梗阻

8、时可出现黄疸局部患者伴有皮肤瘙痒。右上腹压痛： Murphy 征阳性。胆心综合征：因胆囊结石等胆道疾病反射性引起心脏功能失调或心律的改变，而导致的一组临床症候群称为胆心综合征。四、诊断1病症右上腹或剑突下发作性疼痛，向右腰背部放射，常发生于进食油腻食物后，伴恶心、呕吐、发热。2体征右上腹压痛、肌紧张，Murphy 征阳性。如胆囊肿大或被网膜包裹，那么可于右上腹触及包块。3辅助检查(1) 血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞比例上升。(2)B 超所见。五、鉴别诊断1胃十二指肠溃疡或穿孔有右上腹痛应鉴别，既往多有溃疡病史，如并发穿孔那么为突发的剧烈腹痛，伴有明显腹膜炎体征，呈“板状腹，立位腹平片可见膈下游离气体。2急性胰腺炎腹痛剧烈，常于进食后发作， 但多位于上腹中部偏左， 有腹膜炎体征，血清淀粉酶显著升高。3胆总管结石、胆管炎 可同时并存，有腹痛、发热和黄疸即 Charcot 三联征的表现。六、检查B 超检查可显示胆囊肿大、壁增厚及结石光团和声影。X 线平片如需与消化道穿孔、肠梗阻鉴别可应用。血、尿淀粉酶测定以与