第16章腹部手术

1、第16章腹部手术第一节 腹部手术病人的一般护理妇产科护理学1按急缓程度： 择期 限期 急诊【腹部手术的分类】妇产科护理学2按手术范围次全子宫-单纯子宫体切除，宫颈保留全子宫切除-子宫全部切除单纯附件切除-卵巢或输卵管子宫和附件的切除子宫根治术剖宫产术【腹部手术的分类】妇产科护理学子宫本身病变或因附件病变不能保留子宫 附件病变如输卵管囊肿、卵巢囊肿 盆腔肿块 诊断不明的急腹症 经阴道分娩困难【适应证】妇产科护理学1心理支持 担心手术效果和害怕疼痛 担心女性性征及性生活改变耐心解答，提供资料，情感支持【术前准备】妇产科护理学2全身状况评估和护理 评估：营养状况，各脏器功能，术前合并症 护理：积极纠

2、正患者的营养不良状况，处理合并症，增强机体的耐受力【术前准备】妇产科护理学2知识评估和指导评估：对手术了解程度、保健知识及术后注意事项，纠正不正确的认识指导：手术及麻醉情况，切除子宫与卵巢对生活的影响，术后并发症的预防【术前准备】妇产科护理学1备皮：范围：上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，外阴部（注意肚脐）【手术前一日护理】妇产科护理学【手术前一日护理】2消化道准备：术前一天灌肠，根据需要进行清洁灌肠术前8小时禁食,术前4小时禁饮手术涉及肠道：术前3天进无渣半流饮食，肠道制菌剂，清洁灌肠妇产科护理学3镇静剂：手术前夜4其他：皮试，配血【手术前一日护理】妇产科护理学1看望病人：生命体征

3、，月经，情绪2膀胱准备：术前插留置导尿管3阴道准备：阴道冲洗，宫颈做标记4备好麻醉床及术后用品5其他：假牙，首饰等【手术日护理】妇产科护理学1床边交班2生命体征：每0.51小时观察并记录， 平稳后改为每4小时一次 手术热：一般不超过 383体位 全麻：清醒前去枕平卧,头偏向一侧 腰麻：去枕平卧12小时 硬膜外麻醉：去枕平卧68小时 【手术后护理】次日晨半卧位妇产科护理学4尿量观察子宫动脉自外向内跨越输尿管前方术后尿量应50ml/h5缓解疼痛术后24小时内疼痛最明显止痛剂，体位，环境【手术后护理】妇产科护理学【术后常见并发症及护理】1腹胀早下床，多活动腹部热敷（伤口无渗血）生理盐水低位灌肠；1、

4、2、3灌肠肛管排气穴位注射：足三里皮下注射新斯的明妇产科护理学2泌尿系感染预防尿潴留： 鼓励定期排尿，增加液体入量，环境准备，导尿3 伤口血肿，感染，裂开 【术后常见并发症及护理】妇产科护理学【出院准备】趋势：早期出院适当活动，避免负重性生活指导及时随诊妇产科护理学【急诊手术护理要点】1提供安全环境2迅速术前准备3积极配合抢救妇产科护理学第二节 子宫颈癌 (cervical carcinoma )妇产科护理学妇产科最常见恶性肿瘤之一近年来发病率与死亡率明显下降晚期宫颈癌的比例早期及癌前病变的比例【概述】妇产科护理学【病因】多种因素综合高危因素:早婚,早育,多产,性乱史,宫颈慢性炎症,有高危性伴

5、侣等病毒感染:人乳头瘤病毒,单纯疱疹病毒型,人巨细胞病毒等妇产科护理学【病因】高危因素慢性宫颈炎性乱史早婚早育,多产高危男子病毒感染HPV,HSV-,CMV妇产科护理学【病理】部位:宫颈鳞柱状上皮交界处以鳞癌为主3个阶段宫颈不典型增生宫颈浸润癌原位癌妇产科护理学移行带区：原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部之间的区域鳞状上皮化生鳞状上皮化【正常宫颈上皮生理】妇产科护理学宫颈上皮内瘤样病变 （cervical intraepithelial neoplasia, CIN）级：轻度不典型增生级：中度不典型增生 级：重度不典型增生+原位癌【病理】妇产科护理学宫颈浸润癌外生型：最常见，状如菜花内生型：

6、向宫颈深部浸润溃疡型：坏死脱落颈管型：隐藏在宫颈管内【病理】妇产科护理学直接蔓延：最常见淋巴转移：与临床分期有关血行转移：晚期发生【转移途径】妇产科护理学【临床表现】典型症状 接触性出血妇产科护理学早期：不典型晚期：阴道流血、排液，米汤样恶臭白带；疼痛；宫颈赘生物。【临床表现】外生型宫颈癌晚期宫颈癌妇产科护理学根据患者年龄、临床分期和全身情况，综合分析后确定。手术治疗：适于IaIIb的病人放射治疗：适用于各期患者手术和放射综合治疗化学治疗：晚期或复发转移者【处理原则】妇产科护理学【护理评估】1病史： 注意高危因素，争取早发现、早诊断、早治疗2身心状况早期无自觉症状，随病程进展出现典型临床表现经

7、历恶性肿瘤病人心理反应阶段妇产科护理学3诊断检查宫颈刮片细胞学检查巴氏分级：【护理评估】早期筛查主要方法I级正常II级炎症III级可疑IV级可疑阳性V级阳性在移行带区刮片妇产科护理学碘试验：碘不着色区为宫颈病变危险区阴道镜检查氮激光肿瘤固有荧光诊断法宫颈活组织检查：可确诊【护理评估】在鳞-柱状细胞交接处3、6、9、12点处活检妇产科护理学【可能的护理诊断】疼痛：与广泛性子宫切除术后创伤有关自我形象紊乱：与子宫切除术后影响性生活有关妇产科护理学【预期目标】病人能够掌握缓解疼痛的技巧。病人能够适应术后生活方式。妇产科护理学1一般护理鼓励摄入足够营养维持个人卫生提供预防保健知识【护理措施】每l2年普

8、查1次，30岁妇女门诊常规接受宫颈刮片检查妇产科护理学【护理措施】2协助病人接受各种诊治方案 介绍有关医学常识，诊治过程、不适及应对CIN I级-按炎症处理/随访CIN 级-局部物理疗法/宫颈锥切术CIN 级-子宫全切术/宫颈锥切术妇产科护理学3以最佳身心状态接受手术治疗按腹部、会阴部手术护理内容手术前3天消毒宫颈及阴道有活动性出血者，消毒纱条填塞止血，按时取出或更换手术前夜做好清洁灌肠子宫颈癌合并妊娠者行剖宫产结束分娩【护理措施】妇产科护理学4协助术后康复 记录生命体征及出入量保持导尿管、引流管通畅按医嘱术后4872小时去除引流管术后714天拔除尿管，防止尿潴留的发生指导病人进行床上肢体活动

9、需接受放疗、化疗者按有关内容进行护理【护理措施】妇产科护理学【护理措施】5做好出院指导手术病人见到病理报告单方可决定是否出院告知复诊时间饮食、锻炼、性生活指导妇产科护理学【结果评价】病人不因疼痛影响睡眠。病人主诉自己可以采取的保持自我形象的方法。妇产科护理学第三节 子宫肌瘤 (myoma of uterus )妇产科护理学女性生殖器官最常见的良性肿瘤多见于育龄妇女：3050岁【概述】妇产科护理学确切病因尚不清楚雌激素长期刺激神经中枢活动遗传因素【病因】妇产科护理学子宫体部肌瘤(95%)子宫颈部肌瘤(5%)【分类】按肌瘤生长部位分妇产科护理学【分类】按肌瘤与子宫肌层的关系分浆膜下肌瘤粘膜下肌瘤肌

10、壁间肌瘤妇产科护理学巨检 球形实质性结节，假包膜，质硬，切面白色、螺旋状镜检 平滑肌纤维，纤维结缔组织变性 玻璃样变，囊性变，红色变， 肉瘤变，钙化【病理】妇产科护理学【临床表现】月经改变 贫血(经量过多/经期延长/周期缩短) 多见于粘膜下肌瘤,肌壁间大肌瘤腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤妇产科护理学压迫症状白带增多腹痛，腰酸，下腹坠胀不孕/流产【临床表现】妇产科护理学 根据患者年龄，肌瘤大小、数目、生长部位，症状、身体状况、生育需求选择治疗法案。【处理原则】妇产科护理学1保守治疗随访观察:瘤小,症状轻,近绝经期, 36个月复查药物治疗:肌瘤妊2月,症状轻,近绝经,不能耐受手术雄激素:每月孕10周子

11、宫，症状明显，保守治疗效果不佳【处理原则】妇产科护理学1病史：月经史，生育史，治疗经过2身心状况：与肌瘤生长部位、大小、数目及并发症有关3诊断检查：妇科检查，B超等【护理评估】妇产科护理学【可能的护理诊断】知识缺乏：缺乏子宫肌瘤相关知识个人应对无效：与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关妇产科护理学【可能的护理诊断】病人能陈述子宫肌瘤的性质，出现症状的诱因病人能确认可利用的资源及支持系统妇产科护理学【护理措施】1提供信息，增强信心2积极处理，缓解不适出血多者-观察生命体征,止血、补液、抗感染有压迫症状者-导尿，软化大便手术治疗者-腹部/阴道手术护理肿瘤脱出者-保持清洁，防止感染合并妊娠者-保守治疗

12、/剖宫产妇产科护理学3出院指导明确随访时间，地点，目的用药名称,目的,剂量,方法,副反应及应对性生活，日常活动指导【护理措施】妇产科护理学【结果评价】病人积极配合治疗病人能列举可利用的资源及支持系统妇产科护理学第四节 子宫内膜癌(carcinoma of endometrium)妇产科护理学【概述】女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一多见于老年妇女生长缓慢，转移较晚发病率有上升趋势妇产科护理学1长期持续的雌激素刺激2常与肥胖、高血压、糖尿病伴随 (子宫内膜癌三联征) 3其他：月经紊乱、绝经迟、未婚、少育、未育、遗传等【病因】妇产科护理学巨检 弥漫型 局限型镜检 腺癌：最常见 腺癌伴鳞状上皮分化 透明

13、细胞癌 浆液性腺癌【病理】妇产科护理学0期：原位癌期：局限于宫体 a：宫腔长度8cm b：宫腔长度8cm期：累及宫颈期：扩至子宫外，未超真骨盆期：蔓延至盆腔外/累及膀胱/直肠【临床分期】妇产科护理学直接蔓延：累及生殖系统其他部位和盆腔器官 淋巴转移：主要途径血行转移：偶尔发生，至肺、肝和骨等处【转移途径】妇产科护理学【临床表现】阴道不规则出血：最常见症状阴道排液：浆液性/脓血性，有恶臭疼痛：晚期典型症状 绝经后阴道出血妇产科护理学手术为主，辅以激素、放疗或化疗1手术：首选 子宫+双附件，双侧淋巴结清扫2保守治疗： 放射治疗 化学治疗 激素治疗：孕激素/抗雌激素【处理原则】妇产科护理学1病史：高

14、危因素，诊疗经过2身心状况3诊断性检查妇科检查：子宫增大，质软分段诊断性刮宫： 环刮宫颈管探宫腔搔刮宫腔内膜其他：细胞学检查、宫腔镜检查、B超等【护理评估】可确诊妇产科护理学【可能的护理诊断】知识缺乏：缺乏术前准备、术后康复知识睡眠型态紊乱：与环境改变有关妇产科护理学【预期目标】手术前病人能示范术后锻炼等方面的知识病人能叙述妨碍睡眠的因素，并列举应对措施妇产科护理学【护理措施】1.健康教育普及防癌知识，定期防癌检查注意高危因素，重视高危患者严格掌握雌激素的用药指征警惕绝经后阴道流血提供疾病知识，缓解焦虑妇产科护理学2.协助病人配合治疗行手术治疗者：执行腹部及阴道手术护理接受放疗/化疗者的护理孕

15、激素治疗者：剂量大/周期长-耐心配合三苯氧胺治疗者：副反应类更年期综合征【护理措施】妇产科护理学3. 出院指导定期随访：术后2年内，每36个月1次；术后35年内，每6个月到1年1次注意复发病灶性生活及体力劳动的指导【护理措施】妇产科护理学【结果评价】病人主动参与治疗过程。病人睡眠时间充足，醒后无困倦感。妇产科护理学第五节 卵巢肿瘤(ovarian tumor)妇产科护理学妇产科常见的恶性肿瘤之一组织学类型多，性质与形态不同死亡率高发病呈上升趋势【概述】妇产科护理学持续排卵学说家族遗传因素其他:高胆固醇/低VitA饮食、内分泌因素,初潮年龄早,绝经年龄晚,不育,未经过哺乳等【病因】妇产科护理学1

16、上皮性肿瘤2生殖细胞肿瘤3性索间质肿瘤4转移瘤 5瘤样病变非赘生性肿瘤【常见的卵巢肿瘤及病理】妇产科护理学浆液性囊腺瘤:良性.单侧,大小不等,单房或多房浆液性囊腺癌:恶性,双侧,半实性,预后差粘液性囊腺瘤:良性,单侧多房性, 胶冻样囊液-腹膜假粘液瘤粘液性囊腺癌:恶性,单侧,多实性,预后较差卵巢上皮性肿瘤妇产科护理学成熟畸胎瘤: 良性,单侧,单房, 腔内有油质、毛发，可恶变，又叫皮样囊肿未成熟畸胎瘤:恶性,单侧实性，多发生于青少年无性细胞瘤:恶性,放疗效果好,5年存活率高内胚窦瘤:高度恶性,早期转移,AFP检查卵巢生殖细胞肿瘤妇产科护理学颗粒细胞瘤:雌激素卵泡膜细胞瘤：良性，分泌雌激素纤维瘤:

17、Meigs综合征(胸水和腹水)支持细胞-间质细胞瘤:男性化卵巢转移性肿瘤： Krukenberg tumor 卵巢性索间质肿瘤妇产科护理学卵巢瘤样病变（非赘生性肿瘤）卵泡囊肿黄体囊肿黄素囊肿多囊卵巢卵巢巧克力囊肿：子宫内膜异位妇产科护理学【转移途径】直接蔓延腹腔种植淋巴转移血行转移妇产科护理学【临床表现】 与肿瘤的大小、位置、转移、并发症和组织学类型有关，出现症状时一般已到晚期。包块及压迫症状腹胀，腹水恶病质妇产科护理学【并发症】蒂扭转：妇科常见急腹症破裂：外伤性/自发性感染妇产科护理学【处理原则】积极手术治疗，辅以化疗或放疗随访观察：瘤样病变，直径5cm手术治疗：恶性肿瘤,范围取决于肿瘤性质,病变范围,患者情况辅以放疗、化疗妇产科护理学【护理评估】1病史：高危因素2身心状况：体积小的卵巢肿瘤不易早期诊断，注意恶性肿瘤临床特征3诊断检查妇科检查/B超/腹腔镜/细胞学检查/放射学/肿瘤标志物测定妇产科护理学【可能的护理诊断】自我形象紊乱:与卵巢切除影响第二性征有关焦虑：与发现盆腔包块有