第四章第二节膝及小腿部筋伤

1、第四章 下肢(xizh)筋伤第二节 膝及小腿部的筋伤共九十一页一 膝关节侧副韧带(rndi)损伤二 膝关节交叉韧带损伤三 膝关节半月板损伤共九十一页膝关节应用(yngyng)解剖 膝关节为全身最大、最复杂的关节。骨性结构： 股骨内、外侧(wi c)髁 胫骨内、外侧髁 髌骨共九十一页膝关节侧副韧带(rndi)胫侧副韧带 由深、浅、斜三部分组成。 浅（前）部 起：股骨内髁结节，止：关节(gunji)线下约34CM的胫骨上部。膝过伸该部易撕裂。 深部： 来自关节囊，起止于靠近关节软骨边缘股骨及胫骨内髁，该部纤维较短而厚实，与内侧半月板相连。 斜（后）部 起自股骨内髁浅部纤维的后方，向下呈扇形止于胫骨

2、内髁的后部。该部与内侧半月板相连。 共九十一页共九十一页腓侧副韧带 起：股骨外髁结节， 止：腓骨小头 与内侧半月板不相连，有肌腱相隔。 侧副韧带是膝关节稳定(wndng)的主要组织共九十一页交叉(jioch)韧带前后各1条，又名十字韧带。 前交叉韧带 起：股骨髁间窝外后部，向前内 止：胫骨髁间隆突前部， 功能：限制胫骨向前移位。 后交叉韧带 起：股骨髁间窝的内前部，向后外止：胫骨髁间隆突的后部， 功能：限制胫骨向后移位。 前、后交叉韧带还具有限制膝内翻、外翻和旋转(xunzhun)的作用。共九十一页半月板半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨，附着于胫骨内、外髁的边缘，因周边较厚而中央(z

3、hngyng)部较薄，故能加深胫骨髁的深度，以适应股骨髁的凸度，使膝关节稳定。共九十一页髌下脂肪(zhfng)垫 三角形，位于(wiy)髌韧带及胫骨前上端所形成的三角区之间， 功能:充填空隙、滑润关节。 脂肪垫肥厚或与周围组织发生粘连时，可引起膝关节的功能紊乱。共九十一页膝部(x b)肌肉 膝部肌肉以股四头肌最为重要，股四头肌腱与髌骨髌韧带组成膝关节伸直装置。其拮抗肌为腘绳肌，主要功能是屈膝。 临床(ln chun)上若固定膝关节时间过长，常并发股四头肌粘连和废用性肌萎缩。共九十一页一 膝关节侧副韧带(rndi)损伤 有部分(b fen)和完全性损伤之分。 内侧副韧带损伤常见。 内侧副韧带损与

4、交叉韧带损伤、半月板损伤同时发生时，称为“膝关节损伤三联症”。共九十一页【应用(yngyng)解剖】 胫（内）侧副韧带 由深、浅、斜三部分组成 浅（前）部：起于股骨内髁结节，止于关节线下约34CM的胫骨上部，膝过伸该部易撕裂。 深部：来自关节囊，起止于靠近关节软骨边缘股骨及胫骨内髁，该部纤维较短而厚实，其中段与内侧半月板相连。 斜（后）部：起自股骨内髁浅部纤维的后方，向下(xin xi)呈扇形止于胫骨内髁的后部。该部与内侧半月板相连。 共九十一页腓(外)侧副韧带 起于股骨外髁结节，止于腓骨小头，呈园索状，与内侧半月板不相连，有肌腱相隔(xingg)。 侧副韧带是膝关节稳定的主要组织共九十一页

5、侧副韧带伸直(shn zh)时紧张，屈曲时松驰。 有防止膝内、外翻作用。共九十一页生理功能 机械地限制关节超生理范围的活动。 感受应力，反射引起肌肉收缩(shu su)，以防止关节超生理范围的活动。共九十一页【病因(bngyn)病机】（一）内侧副韧带(rndi)损伤 膝轻度屈曲时，外侧受暴力打击，迫使膝关节作过度外翻动作，使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带扭伤或断裂。共九十一页 强大旋转(xunzhun)暴力，合并内侧半月板和前交叉韧带的损伤。 病理变化分为韧带扭伤，部分断裂或完全裂断。共九十一页病因(bngyn)病理(二)外侧副韧带损伤 膝关节过度内翻，外侧副韧带的损伤或断裂。 暴力强大，损伤严重

6、(ynzhng)，关节囊撕裂，腘绳肌及腓总神经的损伤。共九十一页【诊断(zhndun)】（一）临床表现小腿(xiotu)急骤外展或内收外伤史。膝内或外侧疼痛，行走不稳，呈半屈曲位，主动、被动活动受限局部肿胀，皮下瘀血。合并半月板损伤，膝交锁痛。共九十一页（二）检查 1压痛 胫侧副韧带损伤时，压痛点在股骨内上髁；腓侧副韧带损伤时，压痛点在腓骨小头或股骨外上髁。 2膝关节分离试验(shyn)阳性。 膝关节旋转提拉试验阳性。共九十一页 外侧副韧带损伤，并腓总神经损伤时，见足下垂、小腿外下13、足背皮肤外侧感觉障碍(zhng i)。 内侧副韧带损伤合并半月板、前交叉韧带或胫骨棘之撕脱骨折，则膝部严重损

7、伤，称“膝关节损伤三联征”。（三）X线摄片检查： 内翻或外翻应力正位片：患侧关节间隙增宽。一般认为，间隙增宽510mm为部分损伤，间隙增宽严重为完全性损伤。共九十一页侧向试验(shyn)阳性共九十一页侧向(c xin)试验阳性共九十一页膝关节旋转(xunzhun)提拉试验 病人俯卧位，术者膝关节前部压于病人大腿的后部(hu b)，两手持足部向上提膝关节，并作外内侧旋转，出现疼痛为韧带扭伤共九十一页（四）鉴别诊断(zhndun)半月板损伤 麦氏征阳性。共九十一页交叉韧带损伤(snshng) 抽屉试验阳性。共九十一页辨证论治(binzhnglnzh)（一）手法治疗： 初诊伸屈一次膝关节，恢复轻微之

8、错位，不可多做 晚期手法，解除粘连，具体操作是：以内侧副韧带损伤为例，患者仰卧，伤肢伸直并外旋，医者先按血海、阴陵泉、三阴交等穴。然后在损伤局部及其上下施以揉、摩、擦等法。（二）固定方法： 先将膝关节内血肿抽吸干净，弹力绷带包扎，再以石膏(shgo)托固定于功能位45周，解除后进行功能锻炼。共九十一页（三）药物治疗：1、内服药： （1） 瘀血阻络证-活血化瘀，消肿止痛，-桃红 四物汤加牛膝、桑枝。 （2）筋脉失养证：-养血壮筋-壮筋养血汤加减。 （3） 湿阻筋络证：-除湿通络-羌活胜湿汤、薏 苡仁汤。2、外用药：消瘀止痛药-三色敷药、桐皮汤熏洗。 （四）练功疗法：轻者第二(d r)、三天后鼓励

9、患者作股四头肌的功能锻炼，后期或术后可作伸屈肌力锻炼。如蹬车共九十一页（五）手术(shush)疗法 出现内或外侧副韧带断裂，交叉韧带损伤，半月板损伤-手术修补韧带、关节(gunji)囊，切除损伤半月板。腓总神经损伤，手术探查-神经端端吻合术。 合并骨折，作固定术。关节内骨折，解剖对位，避免韧带发生松弛现象。 陈旧性内侧副韧带断裂的治疗：超过23周-重建手术，用股薄肌腱、半腱肌健修补法。外侧副韧带因有股二头肌和髂胫束的保护，不影响膝关节的稳定，故修补术少用。共九十一页内侧副韧带(rndi)股骨撕脱修复共九十一页内侧副韧带(rndi)止点撕脱修复共九十一页共九十一页共九十一页二 膝交叉(jioch

10、)韧带损伤膝交叉韧带位于(wiy)膝关节之中，有前后两条，交叉如十字，常称十字韧带。交叉韧带对稳定膝关节有重要的作用共九十一页前交叉(jioch)韧带(ACL) 起于：股骨髁间窝 的外后部(hu b)止于：（向前内）胫 骨髁间隆突的前部功能：限制胫骨前 移位共九十一页 后交叉(jioch)韧带(PCL） 起于:股骨髁间窝 的内前部止于:(向后外)胫骨 髁间隆突的后部(hu b)功能：限制胫骨向 后移位共九十一页病因(bngyn)病机1 强大暴力致伤(zh shn)；交叉韧带位置深在，非强大暴力不易损伤2 前叉韧带损伤多见；后交叉韧带是膝最强大， 强度是前叉韧带的一倍3 多伴有侧副韧带及半月板损

11、伤；共九十一页小腿上端后方受撞击 胫骨向前方移位前交叉韧带损伤(snshng)，有时伴胫骨隆突撕脱骨折；撞击前方受撞击 胫骨向后移位，后交叉韧带损伤，可伴有后关节囊破裂、胫骨隆突撕脱骨折外侧半月板。共九十一页【诊断(zhndun)】（）临床表现自觉受伤时关节内撕裂感，关节松弛并失去(shq)稳定。膝关节肿胀疼痛，功能障碍关节呈半屈曲状态。共九十一页（二）检查(jinch)1 抽屉试验(shyn)阳性： 宜抽出关节腔内积血或积液，在局麻下进行检查Lachman试验阳性浮髌试验可阳性： 膝关节腔内积血或积液，浮髌试验可阳性。共九十一页2 X线：可见胫骨棘撕脱骨片，胫骨前或后移位(y wi)。3 M

12、RI可见前或后交叉韧带完全或部分断裂，损伤部位充血水肿。4 膝关节镜：可见韧带断裂端出血小血块凝集。滑膜下韧带损伤，其长度及张力异常。共九十一页抽屉(chu ti)试验（推拉试验）局麻下，患者仰卧，屈膝90。，足平放床上，以一肘压住患者足背作固定，两手环握小腿上段作向前拉及向后推的动作。当前交叉韧带断裂或松弛(sn ch)时，胫骨向前移动度明显增大；当后交叉韧带断裂或松弛时，胫骨向后移动度明显增大。共九十一页【辨证论治(binzhnglnzh)】治疗思路： 急性交叉韧带(rndi)损伤，前后交叉韧带(rndi)同时损伤者，合并骨附着点撕脱、侧副韧带损伤、半月板损伤者，应早期手术；单纯性或不全性

13、损伤可先保守治疗，待观察再根据效果考虑是否后期手术治疗。共九十一页（）手法治疗(zhlio)（用于后期）1、拔伸归挤法；共九十一页2、拔伸屈膝(qx)法；3、按摩膝部法；共九十一页（二）固定与练功(lin gng)疗法： 没有完全断裂的膝交叉韧带(rndi)损伤，非手术治疗，石膏托或夹板固定膝关节于屈曲30。位6周，韧带松弛，以便修复。 早期股四头肌的功能锻炼。防止肌肉萎缩。 去除外固定，练习膝关节屈曲及扶拐行走。共九十一页（三）药物(yow)治疗1、内服： 瘀血留滞证：活血化瘀，消肿止痛- 复元活血汤、桃红四物汤加味。 筋脉养证：养血壮筋通利筋络- 壮筋养血汤或补筋丸。 湿阻筋络证：除湿祛风

14、，舒筋通络 羌活胜湿汤、薏苡仁汤之类。2、外用药：早期外敷跌打膏，后期(huq)海桐皮汤熏洗烫疗药烫敷，或患膝。共九十一页（四）其他(qt)疗法手术治疗：膝交叉韧带急性完全断裂(dun li)者， 应尽早修复。陈旧性交叉韧带损伤 膝关节有明显前后移动，并有响声、关节积液、关节不稳定者，应作交叉韧带重建术。 可利用髂胫束、半腱肌或股薄肌修复前交叉韧带 利用股薄肌、半腱肌或腘肌腱修复后交叉韧带。共九十一页前叉韧带(rndi)股骨附着点撕脱的复修共九十一页前叉韧带(rndi) A胫骨附着点撕脱的修复 B韧带中段断裂的缝合法共九十一页前叉韧带损伤(snshng)髂胫束外侧重建共九十一页髌带修复(xif

15、)前叉韧带共九十一页半月板损伤(snshng) 概论1、半月板损伤是膝部常见的损伤， 好发于青壮年，男性多于女性；2、内外侧半月板损伤的比例，国内 报道 1:2.5，欧美(u mi)报道结果相反 为45:1；共九十一页 半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨。外缘附着于胫骨内外侧髁的边缘，其周边较厚而中央部软薄，故能加深胫骨髁的凹度，以适应(shyng)股骨髁的凸度使膝关节稳定。半月板作用: 缓冲和稳定膝关节一、解剖(jipu)1：共九十一页解剖(jipu)2： 内侧半月板较大，弯如新月形前后长，左右窄，后半部与胫侧副韧带(rndi)相连，故后半部固定。共九十一页解剖(jipu)3： 外侧

16、半月板稍小，似“O”形，前后角距离较近，不与腓侧副韧带相连(xin lin)，故活动度较内侧大。 外侧半月板常有先天性盘状畸形，称先天性盘状半月板。共九十一页解剖(jipu)4： 半月板只有膝关节屈曲1350关节作旋内或旋外运动才有轻微(qngwi)的移动，故此体位易致半月板损伤。共九十一页病因(bngyn)病理：病因(bngyn)： 半月板本身病变 膝关节屈曲位股骨旋转共九十一页病理(bngl) 1： 1、膝关节屈曲，半屈曲位，胫骨固定，股骨旋转，半月板最易受伤： 此时肌肉及韧带松驰，关节不稳定可发生内收外展和旋转活动，半月板既要完成屈伸位移，又要完成旋转的位移，这种突然(trn)矛盾易造成

17、半月板损伤。共九十一页病理(bngl) 2 2、膝关节半屈曲外展位，内侧半月板向膝中央后侧移位，如股骨下端突然内旋，半月板即被拉入股骨内髁和胫骨平台间，挤压(j y)和旋转力使内侧半月板破裂。共九十一页病理(bngl) 33、膝关节半屈曲内收时，股骨下端骤然外旋，外侧(wi c)半月板同样会破裂。4、半月板自身改变如半月板囊肿，先天性盘状半月板等也是半月板损伤的重要原因。共九十一页病理(bngl) 45、半月板损伤(snshng)可分为：（1）半月板边缘破裂；（2）半月板“桶柄状”破裂；（3）横形破裂；（4）前角破裂；（5）瓣状破裂；（6）半月板血运较差，除边缘损伤可愈合外，一般不易愈合。共九

18、十一页临床表现1、多见青年人；2、有膝关节突然旋转，跳起落地(lu d)等扭伤史，或有关节多次扭伤肿痛史；共九十一页临床表现3、患膝疼痛，肿胀，活动受限 疼痛为首(wishu)见症状，局限于患侧，位置较固定4 肿胀多见早期较严重，中后期渐消 活动受限，膝关节不能完全伸直共九十一页临床表现5、被动过屈过伸试验出现疼痛(tngtng)：提示半月板前角或后角损伤，共九十一页回旋挤压(j y)试验(McMunay征)阳性，常用检查方法(fngf)，回旋过程中有弹响并疼痛为阳性，发生膝近可屈位为后角损伤，发生于膝近伸直位为前角损伤。共九十一页半月板研磨(ynm)试验共九十一页四、检查(jinch)方法1

19、、X线法对诊断价值不大，但也是常规检查，但可排除骨软骨损伤，剥脱性骨软骨炎，关节游离体，骨肿瘤。2、关节造形是有价值的检查方法： 可用空气或碘水双重对比造形阳性率90%以上。其通过关节内结构(jigu)覆盖一层碘溶液，并与空气对比，清晰地显示半月板及其他结构(jigu)的形状。共九十一页检查(jinch)方法3、膝关节MRI检查(jinch)4 膝关节镜检查对半月板损伤的诊断有较高的诊断率，缺陷是后角不易检查。共九十一页五、诊断(zhndun)1、有膝关节突然旋转，跳起落地扭伤史；2、疼痛、压痛局限于患侧关节(gunji)缝及膝眼，膝关节(gunji)不能完全伸直，膝关节(gunji)“交锁”

20、征，行走时关节(gunji)不稳或滑落感，股四头肌萎缩，回旋挤压试验阳性，研磨试验阳性。3、膝关节MRI检查，膝关节镜检查，关节造影有助半月板损伤的定性定位诊断。共九十一页五、鉴别(jinbi)诊断1、关节内游离体：也可引起关节活动时突然交锁和响声，但由于(yuy)游离体在关节内随意活动，关节受阻的位置也会随之变动，而不象半月板损伤有固定的角度和体位发生交锁，X线见可见骨性游离体。共九十一页2、侧副韧带损伤：疼痛及压痛(ytng)在韧带两端的附 处，而不是局限于关节间隙，侧向试验阳性。共九十一页鉴别(jinbi)诊断3、膝部滑囊炎：可引起膝关节疼痛及肿胀，向关节内注射氢化可的松，滑囊炎症状可缓

21、解或消失。4 髌骨疾病(jbng)：髌骨软化症、髌骨对线不良、退行性关节炎，常有髌后部疼痛，髌下区有较局限性压痛。共九十一页六、治疗(zhlio)治疗思路：急性(jxng)半月板损伤，石膏固定46周不需手术；超过6周仍有症状者，进一步检查明确诊断，考虑手术治疗。共九十一页（一）理筋手法：1、解除交锁：轻度外翻、旋转(xunzhun)活动膝关节常可解除交锁；仰卧、屈髋曲膝900，助手持股骨下端，术者持踝部，对抗牵引，同时术者内外旋转小腿数次，然后使小腿最大限度屈曲再伸直下肢，即可解除交锁。共九十一页手法无效者，可皮套牵引，当肌肉痉挛缓解(hun ji)，疼痛减退后稍活动关节，多能自行解锁。共九十

22、一页2、促血肿(xuzhng)消退： 损伤早期，在膝关节周围和大腿前部施以推揉手法，促进血循环，加速血肿消散。 血肿严重(ynzhng)，可穿刺抽瘀血，加压包扎。共九十一页（二）固定(gdng)制动： 急性期，长腿石膏固定患膝于伸直位46周，对边缘撕裂者多能治愈，其他类型可改善临床(ln chun)症状，利于组织修复。共九十一页（三）功能(gngnng)锻炼： 早期始进行股四头肌收缩练习(linx)，防止肌肉萎缩，促进关节积液的吸收。共九十一页（四）手术(shush)治疗 1、手术适应症： 非手术治疗无效，反复(fnf)交锁，反复(fnf)积液，疼痛严重且诊断明确者。共九十一页 2、手术禁忌症： 皮肤擦伤或体内感染者；半月板已变性，对关节软骨(rung)造成严重的磨损破坏者；膝关节有明显退行性变者。共九十一页3、手术(shush)方式：（1）半月板全切除：半月板实质部严重