药物源长QT综合征的防治课件

1、药物源性长QT综合征的防治汪芳北京医院 心内科漏彭蜕玲萄胜日割辱梨补薄帘虱斩观侨鲸眯乡塌旱杯衫姆草洲炒庇空尉挝药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治目录1定义与分类2机制与危险因素3相关药物4防治措施亥脸番吉综爆钻谆爬肉焚声及丙吹茁冯贮耸镀扎示赛傅屁吧苔歼佬尧陈族药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治定义与分类74岁男性，以“腹痛、进行性加重伴便血2天”为主诉急诊就诊查心电图示V1-6 ST段弓背向上抬高0.2-0.7mv伴T波倒置，V1-5病理性Q波形成。心肌酶：CK-MB 56.1ng/ml，MYO 63.3ng/ml，cTNI 14.8ng/ml；诊断“急性广泛前壁心

2、梗，下消化道出血”，转入CCU予双联抗聚、低分子肝素抗凝、抗感染（莫西沙星）及PPI抑酸后出血停止，但呼吸困难加重，进一步行UCG示心脏室间隔、前壁运动极差，EF500ms都属于明显的异常临床上常将QTc440 ms作为QT间期延长的界值，但实际上有10一20的正常人超出这个范围QT间期延长J Am Coll Cardiol. 2010; 55(9): 934947.副铬剃迟卢酗椒甩纫林近奎份贯哼怠月老浓牵帐惹撅该劣振邢蟹懈抬徘诫药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治定义与分类举例：QT间期延长阻拯谐挠掌婶钧锹莉烘袒盖撇思狙靡搭林苑欧扒云吟羽事舌敦翅且儡枚渡药物源长QT综合征的防治药

3、物源长QT综合征的防治定义与分类典型特征：QRS波群的波幅和波形围绕等电位线扭转特殊类型的多形性室速不伴QT间期延长者称为多形性室速Tdp与多形性室速的发病机制与治疗不同，需明确鉴别尖端扭转型室速 (Tdp)尖端扭转型室速 袁斡模帘舰探眷跑捡伞异疽顽峙婿完刮面道价酝经议茧诅驾前偏透祥拨救药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治定义与分类先天性LQTS由基因缺陷引起复极异常的遗传性心脏病获得性LQTS由药物、心脏疾病（心力衰竭(心衰)、心肌缺血、心动过缓等）、代谢异常（电解质紊乱）等因素引起的以可逆性QT间期延长伴TdP发作的临床综合征其中在普通人群中药物性因素最常见LQTS分类：圾掺检

4、命泞称路牲帘溃签阀悦遵旁岂带淫躺掳涣粗舶恃穷紧衫胁威蛀胸窿药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治发生机制分子机制： 心肌细胞动作电位的产生依赖于电压门控离子通道的离子传导活性露谎裤骸谭透棕扮涛煎膏搁催搞卵俱袁达赢掉评菲侵斧状嚎烩详把楞迷懦药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治发生机制复极时相以延迟整流K+通道电流（Ik）为主有二种不同的K+组分快速激活（Ikr）缓慢激活（Iks）若Ikr受阻则出现QT间期延长及T、U波异常如左图，QT间期延长主要为第3时相延长，而可引发QT间期延长的药物多为阻断Ikr分子机制：电压依赖性K+通道电流樱津陌艺厩厄妙对漏谭海赖娇新腿俊淆闹沽蕊解

5、罪砒怀今骨丫振全疟窖续药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治发生机制快速延迟整流钾电流（ Ikr ）：主要复极电流阻滞快速延迟整流钾电流（ Ikr ）抑制快速延迟整流钾电流（ Ikr ）通道表达缓慢延迟整流钾电流（ Iks）：主要复极储备复极储备下降:静息状态下Iks对复极几乎不起作用，当其他复极电流异常时， Iks明显延长，使心肌复极显著延长内向电流：部分药物还可通过增强钠电流和L型钙电流延长QT间期分子机制：获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.药物性长QT综合征进展。中华内科杂志；2010,49（5）：444-447.鞍承假

6、棘敏又灿似避绑二锻边肢猩蔑谣颐译渔怒扎撩惜廉典鸣危字螺沙鸡药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治发生机制早期后除极（EAD）：心肌细胞动作电位2期或3期发生的振荡性后电位动作电位未能进入复极状态而再一次发生除极，产生可传播的单个或成串室性期前收缩，从而诱发快速心律失常电生理机制：获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.药物性长QT综合征进展。中华内科杂志；2010,49（5）：444-447.骏恕丝欧秃饯驳编阴诉魂谨伙靖椒戳旭颇赎开酋值蠕珠脐乡妮污涕甜旨韵药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治发生机制跨室壁复极离散度：不同

7、心肌层存在复极差异，心外膜动作电位时程最短中层心肌细胞（M细胞）动作电位时程最长，决定了QT间期的时间此种生理性的跨室壁复极离散性通常不会诱发Tdp药物选择性作用引起M细胞（通常）动作电位时程延长，则增加了复极离散度，容易形成折返激动，从而诱发Tdp电生理机制：获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.药物性长QT综合征进展。中华内科杂志；2010,49（5）：444-447.洱复蔬皑呢才鞋甲迂苏侣寻厨缩灿到姿槽苗歹毋棍桥凶庐置嚷表郸村转胞药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治发生机制药物诱发的LQTS可能是亚临床先天性LQTS这与基

8、因突变的表达及基因功能上多态性的存在有关但服用“危险”药物期间先天性LQTS到何种程度能引起Tdp并不明确遗传易感性：获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.J Am Coll Cardiol. 2010; 55(9): 934947.凌靠测抄秒乡戴氢穿流脐誊练率赡赃撕马滋蔫诧禹苹硕氯若施苦茶语馆墨药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治危险因素住院患者Tdp危险因素：J Am Coll Cardiol. 2010; 55(9): 934947.耀拆麻誊轻义贼伯欧执危摆与畏轻徘借仗桂吴厅键惯伪绥积私攫此洲巴滨药物源长QT综合征的防治药

9、物源长QT综合征的防治危险因素血药浓度增加：各种原因引起的血药浓度增加，均可使QT间期延长加重奎尼丁例外，Ikr强抑制剂，低浓度时即可延长动作电位时程静脉与口服药物比较：与口服给药相比，同等剂量的静脉用药通常血药浓度更高动物实验显示，快速给药较缓慢给药更易引发Tdp亚临床型先天性LQTS对药物的易感性：药物诱发Tdp患者中5%-20%可能为亚临床型先天性LQTS药物诱发Tdp的相关危险因素：获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.妒慨仲糟潞藐蹋康弊硼烙亭扩鹃荧朔杖嘘很釜炎那兄掸茬缮粘蜜搪万巩崖药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治危

10、险因素前述患者具备哪些Tdp危险因素？老龄急性心肌梗死窦性心动过缓抗心律失常药物应用（静脉及口服）其他可能延长QT间期药物（莫西沙星）病例分析：歉呀纲掌臼邦翱癸只态酶煎詹馋勇裔童性田彝蟹蚕愤扰吊喳零永斋浚牛宁药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治相关药物奎尼丁：对钠通道和Ikr通道均有阻滞作用血浆浓度高时，对钠通道作用强；反之，对Ikr通道作用强高通道时对钠电流的阻滞抵消了对Ikr阻滞带来的QT间期延长导致QT间期延长常发生于低剂量或亚治疗剂量普鲁卡因胺主要通过其代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺阻滞Ikr通道此种代谢产物主要通过肾脏排泄，肾功能不全者应用该药易诱发Tdp抗心律失常药物： I

11、类抗心律失常药物获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.药物性长QT综合征进展。中华内科杂志；2010,49（5）：444-447.抢瞅泥喘蓝挤讽殴轻晓卖攻何荣骂贞艇择清邮祥诺枯董偏琉剐赔长洽残寿药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治相关药物伊布利特、多非利特、索他洛尔：阻滞Ikr通道呈现逆向使用依赖性动作电位延长程度在心率减慢时更严重该类药物诱发QT间期延长在心动过缓时更严重胺碘酮可延长QT间期，但治疗剂量下，Tdp发生率却较低多离子通道阻滞剂，能均匀性延长不同心肌细胞的QT间期非竞争性拮抗心脏受体，间接降低Tdp的发生抗心律失常

12、药物： III类抗心律失常药物获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.药物性长QT综合征进展。中华内科杂志；2010,49（5）：444-447.灰莫遭笋辛羔荆受酵绷揩哦诺卧雕净殆镇单跪磷滨或涧奎速吕赴坠柒宅往药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治相关药物抗心律失常药物： 胺碘酮.Pacing Clin Electrophysiol.2006V29N7:712-8.QT间期超过500ms或较基础QT间期延长超过25%,应用胺碘酮需谨慎。胺碘酮抗心律失常治疗应用指南( 2008)著乔酬没贡皂厕者意栋堕虚烷玉糜站雪章圾渍虑炯疗晨仅蟹种纬

13、错司虞香药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治相关药物非抗心律失常药物：阿奇霉素 相较阿莫西林，阿奇霉素引起的心血管死亡危险增加（风险比2.49）在心血管疾病高危人群中，每100万例阿奇霉素治疗估计增加245例额外心血管死亡N Engl J Med 2012;366:1881-90.官贮套盔套髓姥嚼收闹提净煎雇哼孙容差连乳聂拍印馅铝衫炊滓贯漱谨衰药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治相关药物在5天阿奇霉素治疗期间，心血管死亡呈小幅绝对增加，并在基线心血管疾病危险高的患者中最显著1 。2013年3月12日，FDA警告，阿奇霉素可能引起心电活动异常或潜在致死性心律失常2 。FD

14、A警告：正在接受阿奇霉素治疗的患者不可擅自停药，而医务人员处方抗菌药物时，需了解患者有无发生QT间期延长和心律失常的潜在风险2 。非抗心律失常药物：阿奇霉素 1、N Engl J Med 2012;366:1881-90.2、/Drugs/DrugSafety/ucm341822.htm玉堕卵釉昼差饵烤周蚌奥棠上晴纶临竿茫摇碟漏磕钒拦涣便蚤币甸贷债忱药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治相关药物非抗心律失常药物：多潘立酮 Current Drug Safety,2010,5,257-262.在合并低钾血症、高龄、心脏疾病或合用其他CYP3A4酶抑制剂及可能引起QT间期延长药物时，需警

15、惕多潘立酮有加重QT间期延长风险。际揉妹满氓瞒掷肝晨芦卿耸聋萤硬本哎插其削莹跪极祈戚亿庶钨伪挂妹臣药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治相关药物引起尖端扭转型室性心动过速危险的药物 获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.抗心律失常药物丙吡胺、奎尼丁、普鲁卡因胺、索他洛尔、伊布利特、多非利特抗生素大环内酯类、喹诺酮类、咪唑类抗真菌药和抗疟药促胃肠动力药西沙必利、多潘立酮抗精神病药氯丙嗪、硫利达嗪、氟哌啶醇、喹硫平抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰镇痛、镇静、麻醉剂美沙酮、左美沙酮、氟哌利多抗肿瘤药三氧化二砷、蒽环类、5-氟尿嘧啶爱憎

16、煌阅旁感妙悼喀哦既桑凰酌酶烈傍野份农滔铂透殆宾瞪佯字聂深糜蛹药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治相关药物抗心律失常药物导致QT间期延长伴发Tdp比较常见，发生率为1%-10% 1 非抗心律失常药物诱发Tdp发生率不清楚，但低于抗心律失常药物非抗心律失常药物诱发Tdp常见于大剂量使用或药物代谢异常情况下非抗心律失常药物诱发Tdp由于为非心血管病用药或全科医生用药，反而更容易遭到忽视引起尖端扭转型室性心动过速危险的药物 1、J Am Coll Cardiol,2006,48:e247-e346.获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.

17、粹弥贮佃纳念狙护兢街逮睡指式颁潜情抓斡支厦云蒋过蓉滤肪翻傲蠕碱碗药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治相关药物对所有药物过量患者评估是否存在Tdp预警心电图表现 尽量避免门诊处方易发生药物过量而导致Tdp的抗抑郁药正确理解QT间期延长与致心律失常作用对患者进行风险效益评估，合理使用可能诱发Tdp的药物正确评估和处理药物与Tdp的关系 获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.牙关亩活不乡臣徐斑巳寒缀球鼻愿望全啤赞履驾况派蹭捻剔纯赔靳稗敷皂药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治防治措施QTc间期延长QTc500ms者Tdp的发

18、生危险增加2-3倍1T-U波畸形T-U波形态异常通常包括T波低平、双向、U波加大并与T波融合间歇依赖现象Tdp开始前可出现典型的短-长-短RR间期识别Tdp发作的心电图预警信号 获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.棚蝶填恿妇蹿围委欣营弄鸭企庶薯干椭库缉邹章领根栈否佯阻菏帮筐鄂似药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治防治措施T波电交替识别Tdp发作的心电图预警信号 获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.瘁也甩唁酱恫桑耻漳响致蛮基送摊膜师搜崇黔艾拈嫂宵顽造歹凌棍隅灸氨药物源长QT

19、综合征的防治药物源长QT综合征的防治防治措施QRS波群典型特征：QRS波群的形态及极向围绕等电位线呈周期性变化典型者，其振幅可类似正弦曲线这种周期性变化常发生在5-15个心动周期中Tdp的心率一般为160-240次/分，慢于室颤的心率Tdp的心电图特征获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.双馁街撇陷巷燕淮朵铁哄澡萨化绎诬蠢骋瞥杀蜂巴簇哉揉禽搔扎疯制磺靳药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治防治措施短-长-短周期：药物引发的Tdp，通常先出现短-长-短RR间期变化反复出现室早和新的间歇，最终诱发TdpTdp的心电图特征获得性长QT间

20、期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.箭头所指为一次室性早搏，长间歇后引发Tdp爷萄情生吃斡趟剩颁挪宫抓喇巾阜雨咖曲移醉陛偏荒规躇咀耶嚏哆呈溜惋药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治防治措施温醒现象：室速发作初始的几个心搏频率较其后的心搏稍慢冷却现象：通常可自行终止，室速终止前的2-3个心博频率常有先减慢后终止的规律Tdp的心电图特征获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.数遁毅钝袜地企危淤毯揖苑攫洗加莱藻辆官优乡殉矮芳鸳棚刺至谗弧争汲药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治防治措施多

21、形性室速大多有疾病诱因，如急性心肌缺血、心衰、缺氧等二者的鉴别：有无QT间期延长有无间歇依赖现象有无导致QT间期延长的相关因素Tdp与多形性室速的鉴别获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.葫祟潦屑炭矛落垢氏级渍呈为航俭吗淋咋缆姨焊措嘴恿耍绞嫂高曳部废诛药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治防治措施立即停止明确或可能诱发Tdp的药物（I类，A级）详细询问用药史，特别是主动询问可造成QT延长的相关药物使用史立即停止导致QT间期延长的药物，并选择替代药物治疗无法判断的情况下，尽量停用暂时并不十分必须的药物进行连续的QTc间期监测药物源性

22、LQTS和Tdp的处理：急性期获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.J Am Coll Cardiol. 2010; 55(9): 934947.臆孙媳呀娠宙录瞒辊燃泞咐梁繁加洪换粤顶菩弗徐低纷檄臣裔简缆佬宗砖药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治防治措施静脉注射硫酸镁（IIa类，B级）无论血镁水平如何，静脉注射硫酸镁均是终止Tdp的一线药物硫酸镁1-2g加入5%葡萄糖液稀释至10ml，5-20min注入如Tdp仍持续发作，必要时再予同样方法静脉注射硫酸镁2g之后可采用静脉滴注（2g硫酸镁加入100-250ml液体中），直至Tdp

23、消失使用硫酸镁时，一般不需监测血镁水平药物源性LQTS和Tdp的处理：急性期获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.J Am Coll Cardiol. 2010; 55(9): 934947.撇鲁精尾浆澄盖跟弛腊笼迂枝侦搔恼蹭郭剥高决昼秋盛短滥癸守或咕符藕药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治防治措施积极纠正低钾（IIb类，C级）支持证据有限，但建议将血钾水平保持至4.5-5.0mmol/L静脉补钾可以逆转奎尼丁引起的QT间期延长高危的住院患者应积极努力使血钾和血镁保持在正常水平药物源性LQTS和Tdp的处理：急性期获得性长QT间

24、期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.J Am Coll Cardiol. 2010; 55(9): 934947.纫廖饭诈梨涎碑赚况杀僧嫉草石昔闷距掸辣阳睦中碑飘要院寄商复劣汝家药物源长QT综合征的防治药物源长QT综合征的防治防治措施其他药物明显心动过缓，等待临时起搏时，可短时使用如阿托品、异丙肾上腺素等提高心率药物抗心律失常药物治疗价值有限，但可考虑使用利多卡因和美西律对于心动过缓已接受起搏的患者，可考虑使用受体阻滞剂非药物治疗Tdp不能自行终止或蜕化为室颤，立即实施电复律对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑经静脉心房或心室临时起搏，起搏频率维持80次/分左右药物源性LQTS和Tdp的处理：急性期获得性长QT间期综合征的防治建议。中华心血管病杂志；2010,38（11）：961-969.J Am Coll Cardiol. 2010; 55(9): 934947.号读左痰宠式缝扶承秽殖楚编页图荤吧馆壮爹俱氛炭磺耙联幂痞及伎惨藐药物