新生儿肠内营养PPT课件(PPT 73页)

1、新生儿肠内营养1第1页，共73页。肠内营养的目标： 达到宫内营养的生长速度 2第2页，共73页。主要内容早产儿肠道喂养营养需求新生儿肠道发育特点喂养方式和方法配方奶介绍母乳喂养特殊疾病肠内营养营养素添加3第3页，共73页。第一部分4第4页，共73页。早产儿肠道喂养营养需求蛋白质能量碳水化合物脂肪5第5页，共73页。蛋白质早期蛋白质摄入能改善神经系统的预后ELBW中早期蛋白质摄入和生长有关 胎龄越小早产儿蛋白质需求越高 肠道营养中蛋白质需求比静脉营养量要多，因为只有大约85%的肠内蛋白质被吸收为了获得最佳生长，肠内蛋白质摄入 6第6页，共73页。蛋白质需求加拿大儿科协会 出生体重 1000 g

2、3.54.0 出生体重 1000 g 3.03.6生命科学研究室 3.44.3AAP 营养委员会 3.54.0ESPGHAN, 2010 体重80%）的配方乳，可能会导致必需脂肪酸的缺乏 12第12页，共73页。第二部分13第13页，共73页。早产儿消化系统特点食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达，食管下端贲门括约肌发育不成熟-胃食管返流 胃呈水平位，贲门和胃底部肌张力低，胃排空慢，胃窦和十二指肠动力不成熟-胃潴留胃排空和体位因素影响大14第14页，共73页。早产儿肠道相对较长，血管丰富肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发生肠套叠和肠扭转肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏原等易于通过

3、肠粘膜的吸收进入体内，引起全身性感染和变态反应性疾病小肠动力随胎龄的增加,发育和成熟早产儿易发生腹胀、呕吐、胃潴留、排便无规律15第15页，共73页。小肠动力足月儿From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777近端十二指肠 十二指肠中段十二指肠远端近端空肠16第16页，共73页。 小肠动力 32周早产儿From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777胃十二指肠结合部 十二指肠中段近端十二指肠远端十二指肠17第17页，共73页。肠道与肠内营养肠道是吸收营养的主要场所肠道是主要的免疫器官胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要18第1

4、8页，共73页。各种喂养方式的小肠质量新生儿7天肠内营养7天肠外营养19第19页，共73页。第三部分20第20页，共73页。胃肠内营养制剂的选择母乳:最佳选择配方乳：足月儿奶、早产儿奶、PDF奶水解蛋白配方乳： 纽太特、蔼尔舒、纽康特特殊早产儿奶：雅培高蛋白、雅培101 21第21页，共73页。母乳营养丰富：乳清蛋白 ，钙磷比例，乳糖，不饱和脂肪酸铁：50%能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，吸收最好 增强免疫：大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白，乳铁蛋白发育智商：氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，有益于婴儿大脑神经系统发育谷氨酰胺是一种对细胞的生长，特别是肠上皮细胞的生长很重要的氨基酸，提高早产儿

5、的喂养耐受，由于稳定性的问题在配方乳中几乎不存在 22第22页，共73页。母乳脂肪酶具有对热不稳定性，所以只有给于未经加工的母乳才能达到对脂肪的充分吸收 脂肪在母乳中不是匀质化的，所以母乳静置一端时间后，脂肪就会分离出来，会黏附在容器、喂养管壁上而造成脂肪的丢失，供给能量不足 脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的， 分布在甘油三酯的分子牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中独特的甘油三酯结构，配方乳中含有较多的中链脂肪酸（MCFA）23第23页，共73页。24母乳喂养的功效感染率: 47% vs 29%- Hylander et al. Pediatrics 1998坏死性小肠结肠炎的发生率 6x - Lu

6、cas et al., Lancet 1990肠内营养的耐受性改善- Schanler et al., Pediatrics 1999出院后的再入院率 - Vohr et al,. Pediatrics 2006 第24页，共73页。母乳和配方奶在8岁时预后的影响Lucas et al. Lancet 1992配方奶喂养 母乳喂养 母乳优势言语量表92.0102.110.1行为量表93.2103.310.1整体 IQ92.8103.010.225第25页，共73页。母乳初乳：产后7天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、生长因子过渡乳：产后7-14天所分泌的乳

7、汁。此阶段乳汁中的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加成熟乳：产后14天以后所分泌的乳汁。呈白色，含蛋白质2-3%，脂肪4%，乳糖8-9%26第26页，共73页。母乳前奶： 外观较稀薄，富含水分、蛋白质后奶： 外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其他营养素27第27页，共73页。早产儿母乳蛋白质、脂肪等营养素的含量明显高于足月儿母乳初乳中脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略低母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高于配方奶喂养者泵出母乳中蛋白质和能量的变异很大，即使强化后这种变异仍然明显个体化强化母乳可优化蛋白质和能量摄入28第28页，共73页。早产儿母乳早产儿母乳和足月儿母乳不同适合早产儿,减

8、少喂养不耐受冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失仍不能满足早产儿追赶生长的需要29第29页，共73页。早产儿人乳中的蛋白质含量30第30页，共73页。低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量vs.低出生体重儿的需求低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量vs. 低出生体重儿的需求生后日龄900g/100 kcal30602.834VLBW (1500g)LBW (2500)出院后蛋白31第31页，共73页。母乳强化剂（human milk fortifier）AAP和ESPGAN一致推荐使用母乳强化剂以确保满足VLBW或ELBW的营养需求发达国家使用HMF产品已有20余年历史32第32页，共73页。母乳强化

9、剂促进生长降低代谢性骨病的发生率降低微量元素缺乏症的发生不增加危险性在肠道喂养量达到100ml/kg/天，并且日龄超过10天的患儿考虑开始添加母乳添加剂 33第33页，共73页。100ml早产儿配方乳 母乳强化剂母乳WyethNestle早产足月能量(kcal)8380176767蛋白(g)2.12.31.01.40.9脂肪(g)4.54.20.023.94.1碳水化合物(g)8.88.63.36.77.3钙(mg)81122752529磷(mg)4365351314铁(mg)0.821.41.30.120.02维生素A（IU）304256500390维生素D（IU）61521002DHA,A

10、A有有有有34第34页，共73页。我科母乳喂养实施极低出生体重儿或医嘱注意清洁和消毒，每次单独收集，标示收集日期和时间冷藏有效期24小时，冷冻有效期3月（解冻后24小时内用完，不能再次冷冻）放置冰块，冷冻运送书面告知和宣教35第35页，共73页。母亲疾病母乳喂养不主张母乳喂养大三阳艾滋病母乳中药物浓度较高药物（ 苯巴比妥、 乙琥胺) 心功能不全III-IV巨细胞病毒感染接受放射性治疗乳房局部单纯疱疹感染活动性结核可以母乳喂养小三阳：母乳DNA(-), 但乳头皲裂或破溃时需暂停母乳喂养SLE肾脏疾病甲状腺疾病：丙基硫氧嘧啶(PTU)：125-300mg/天、他巴唑：10mg/天相对安全，但需要检

11、测婴儿甲状腺功能；如果无条件随访婴儿，不强调母乳喂养正规治疗后梅毒母亲36第36页，共73页。早产儿配方乳的特点蛋白含量高：乳清蛋白热卡高（液量少）脂肪中含30-40%的MCT（早产儿胰酶和胆汁分泌不足）乳糖含量低（34w早产儿肠绒毛乳糖酶活性是足月儿的30%）37第37页，共73页。多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低脂溶性维生素含量高微量元素和钙，磷含量高 渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml) 250-270mOsm/L（80kcal/100ml)38第38页，共73页。PDFPreterm Discharge Formula营养素介于早产儿奶和足月奶之间 蛋白质含

12、量比足月儿奶高补充额外的锌、铜、钙、磷、叶酸生长满意可换普通奶粉39第39页，共73页。公司早产母乳雀巢雅 培惠 氏美赞臣商品名特别能恩（早）SSC68（足）SSC81（早）SSC81高蛋白（特）SSC101高热卡（特）金装爱儿乐（早）金装爱儿加PDF安婴儿A（早）能量（kcal）6780688181101837381蛋白质(g)1.42.32.02.42.73.02.11.92.44碳水化合物(g)6.78.67.08.38.17.88.87.58.9脂肪(g)3.94.23.674.384.385.484.53.94.2MCT03025%25%25%25%40维生素A(IU)3902568

13、451008100812503042561016维生素D3(IU)2521011211211506150195钙(mg)251221221451451808158-91134磷(mg)13656880.680.61004334-5367.5铁(mg)0.121.41.21.451.451.80.821.21.540第40页，共73页。增加热卡能量，只增加碳水化合物和脂肪会导致蛋白质含量显著少于早产儿需要量高热卡喂养（大于24 kcal/oz）只在标准配方早产儿奶（或标准强化母乳）喂养下体重增长不满意者需考虑在这些情况下需成分生长而不仅仅是体重增长 41第41页，共73页。深度水解配方乳80短肽

14、20AA游离氨基酸每100ml蔼儿舒纽太特纽康特能量（kcal）706671蛋白（g)2.11.81.9碳水化合物(g)7.76.88.1脂肪(g)MCT含量3.6403.5513.55钙（mg)545049维生素D（IU)425252维生素A(IU)250173263铁(mg）0.890.771.0542第42页，共73页。早产儿出院奶粉选择BW1000g, 40W, Wt2Kg PDF 至9-12月BW1000g， P5 PDF 至9-12月 90% 改足月儿奶43第43页，共73页。头围和体重的增长与神经系统发育正相关！体重增长18g/KG/D身长1cm/周头围 0.9cm/周44第44

15、页，共73页。第四部分45第45页，共73页。微量喂养生后早期给予:总量10-15ml/kg/d微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产/低出生体重儿 非营养性促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循环和微生态环境 46第46页，共73页。喂养方式1.经口喂养： 34周以上, 吸吮/吞咽功 能协调2.管饲喂养： 适应症：60次/分；神经系统受损；吸吮/吞咽不协调； 方式：推注法；间歇输注法；持续输注法47第47页，共73页。喂养时间开奶时间：以下情况需考虑延迟开奶血流动力学不稳定：扩容、多巴胺5ug/kg/min、开始使用激素、显著PDA、美林治疗、

16、术后48小时内腹部异常情况：腹胀、肤色异常、外科干预、GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和胆汁围产期窒息肺部疾病：机械通气参数较高、氧和不稳定内环境紊乱：低血糖48第48页，共73页。间隔时间： 足月儿奶 Q3H (5ML的倍数) 早产儿奶 Q2H 特殊配方奶粉 Q3H/Q2H49第49页，共73页。加奶方法出生体重起始喂养量增加量 2000g/35 W5 cc Q3h20-30 cc/kg/天50第50页，共73页。胃潴留任何潴留必须查体潴留液形状：未消化、半消化、胃液潴留量：50% 停奶一顿禁食：NEC、血便、胆汁潴留、呕吐含胆汁、其他肠道疾病51第51页，共73页。主要营养素添加铁剂维

17、生素A/DDHA52第52页，共73页。铁铁的添加：时间：一般生后2周1月,足量经口喂养剂量：补充量24mg/kg/day 治疗量 46mg/kg/day注意点：近期输血者（2周后）、败血症急性期时暂时不添加铁剂；53第53页，共73页。维生素A/DESPGHAN 2010推荐钙：120140mg/kg/d磷：6090mg/kg/dVitamin D:8001000 IU/dVitamin A:4001000 IU/kg/d54第54页，共73页。DHADHA，二十二碳六烯酸，属于Omega-3不饱和脂肪酸家族中的重要成员DHA是大脑和视网膜的重要构成成分，大脑皮层中含量20%，视网膜约占50

18、%对胎婴儿智力和视力发育至关重要1993年世界卫生组织正式推荐婴幼儿生长发育早期阶段要补充DHA 早产儿配方奶中推荐量为11 - 27 mg/100 kcal 以及 16 - 39 mg/100 kcal 55第55页，共73页。EVIDENCE ENOUGH ?Infantformula supplementation with long-chain polyunsaturated fatty acids has no effect on Bayley developmental scores at 18 months of age-IPDmeta-analysisof 4 large cl

19、inical trials J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010 Jan;50(1):79-84 56第56页，共73页。DHAalso has significant effects on photoreceptor membranes and neurotransmitters involved in the signal transduction process; rhodopsin activation, rod and cone development, neuronal dendritic connectivity, and functional ma

20、turation of the central nervous systemAnalysis of the randomized comparisons (DHA-supplemented formula vsDHA-free formula) showed significant differences in visual resolution acuity at 2 and 4 months of age Lipids.2001 Sep;36(9):885-95 Pediatrics.2000 Jun;105(6):1292-8.57第57页，共73页。第五部分58第58页，共73页。59第59页，共73页。60第60页，共73页。61第61页，共73页。坏死性小肠结肠炎重新开奶时喂养制剂的选择：母乳最佳水解蛋白配方乳喂养的加量：开始宜慢 10ml/kg.d耐受后可增加到1520ml/kg.d62第62页，共73页。慢性肺病特点生长发育迟缓喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道 返流，拒食电解质紊乱：利尿剂矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化63第63页，共73页。慢性肺病营养支持适当限制液体提供充足的营养维生素：E抗氧化剂 A上皮细胞的修复 64第64页，共73