手术科室临床思维ppt课件

1、手术科室临床思维此ppt下载后可自行编辑 手术是侵袭性操作，主观希冀取得疗效客观上却必伴病人机体损害。术者术前须对自身技能、工作条件与环境、病人体质、疾病及心理状态、家属心理、家庭经济状况及治疗期望值作全面、客观、冷静评估，制定出手术处置基本思路与程序，并对术中可能状况作出预估与预案，从而最大限度地保证手术安全与成功（也保证术者自身安全）！ 手术科室临床思维实质上是医师对手术病人的临床处置思路及在此基础上形成的集体的处置策略、方针、习惯、倾向，其特点有： 术者个体性（医生本人） 个性特征与心理素质 工作经历 学术水平与胆识区域差异性（不同单位、地区处置思路有差别） 单位设备 辅助检查条件 单位

2、业务 传承/习惯/水平（eg. 湘雅二医院心胸外科）随发展而动态变化手术是决定医患双方命运的选择术前稳妥抉策 该不该及是否值得手术？什么时候手术？ 我能不能、该不该为此病人手术？ 我该做个什么手术？怎么做？ 术中所遇问题的处理思维术后处理思维外科医生人文素养要求及技能训练病人本人 治愈 无并发症（切口大小、肿瘤种 植、生活质量、方式） 有并发症（PCNL术后出血） 致残（输尿管撕脱导致肾切除） 致死 （某些病例因手术而致死）手术是决定医患双方命运的选择患方 西方国家有些医院在手术室门口悬挂的警告语病人家庭 经济支柱 家庭构成（人员、感情）手术是决定医患双方命运的选择患方医生本人 医疗声誉 经济

3、 法律 医生家庭 手术是决定医患双方命运的选择医方（1） 如果外科医生使病人失去生命或肢体，他将失去自己的手 巴比伦法典 科室与医院 天津某三甲医院卷入医疗纠纷， 院方败诉，赔偿金额较大，媒体报道与炒作致病人渐减，医生流失，如此恶性循环。一时员工降到左右， 最终被另一三甲医院吞并，原址土地出售，人员并入新院。手术是决定医患双方命运的选择医方（2）术者对每一例手术术前应认真思考该不该及是否值得手术（适应症与禁忌症）？什么时候手术？我能不能、该不该为此病人手术（个人及医院能力、条件）我该做个什么手术？怎么做？术前稳妥抉策该不该手术（1）？该不该手术？手术适应症与禁忌症 对医学生的基本要求 动态（与

4、学科进展、个人识胆有关） 举例1:肾结石开放手术or PCNL微创手术 诊断不明而又需手术情况：慎重，讲究依据 急诊 肾损伤（保守治疗、开放手术探查） 需探查才能明确诊断的情况 反复不明原因血尿，输尿管镜探查该不该手术（2）？值不值得手术社会、经济、伦理、风险与手术得益率 举例2心脏换瓣病人前列腺增生尿潴留 是否值得手术？长期留置尿管还是微创手术家庭意见不统一口服抗凝药术中术后出血风险增加？手术时机选择术前检查完善时；病人最能耐受时全身情况的调理；什么时候手术？手术时机（1）最利于术中解剖时 脓肾患者先引流，待炎症消退，粘连较轻时大型复杂手术-医护精力最恰当时，患者准备最充分时；“逼上梁山”时

5、 举例4：输尿管梗阻急性无尿或感染高热什么时候手术？手术时机（2） 能做好一个手术算是好医生，能正确判断病人应作何种手术和何时手术可称大医生，而能据充分论据，经科学和客观评估，从病人利益出发，敢于作出此人此时不宜在此地作此手术的决定，以免病人徒遭肉体、精神和财力等方面的损失者则是真正的专家。钱礼.中国实用外科杂志1999；3：181 必须承认，医生个人水平、不同医院同一专业的团队人员构成、配合程度以及不同医院的整体实力与条件是不同的，这种差别相对稳定却又是动态的。一个外科医生为病人手术前必须冷静、客观评价这些情况，综合考虑并确定我是否在此地为此病人手术！能不能、该不该在此地为此病人手术（能力、

6、条件）我举例4 肾上极4cm*4cm肿瘤，CT提示肾癌可能性大。开放手术？腹腔镜手术？部分切除？肾癌根治术？有经验丰富的腹腔镜及缝合技术的手术医生有良好的腹腔镜设备（超声刀、电子腹腔镜等）（医院条件与整体水平、协调管理状况！） 该做什么样的手术：术式的选择怎么做：切口设计我该做个什么手术？怎么做？该做什么样的手术：术式的选择利于病人的病情康复并符合生理能解决问题简单、省时医生能胜任怎么做：切口设计切口设计 损伤小，易愈合，并发症少 便于显露（当前的所谓微创亦不能与此原则相悖！） 尽管术前周密考虑，但术中情况千变万化。如何使手术顺利、安全地达到治疗目的，如何面对风险、化解危机，是术中不可回避的问

7、题。术中所遇问题的处理思维谨慎操作 稳打稳扎不贪快注意师承 前辈的经验与教训都是宝贵的职业财富 为师者要注意经验的积累与传承，为徒者要虚心的接受与学习正确、辩证、灵活面对术中风险、危险、意外要求与注意如何面对风险与危险 一些手术关键部位和步骤，风险处往往成整个手术成败的拦路虎。能否战胜风险，是一个医生胆识与担当的反映。 风险是病情客观存在，冒险则是医生的天职。看不到危险，特别是潜在危险，则更加危险；而虽有危险能看到危险、分析危险、预防危险，就不会发生危险，甚至更安全。许多著名专家的外科生涯，就是战胜一个个风险与困难而成名成家的。 无限风光在险峰！举例5： 巨大嗜铬细胞瘤的外科治疗 1.大血管损

8、伤，大出血风险 2.肾血管损伤，肾切除风险3.脾血管及脾脏损伤，脾切除风险4.胰腺损伤 客观现实紧张的医患关系国民的医学科学文化素养医院管理模式医方自我保护意识手术的难度与风险 知难而退有时不失为明智的选择术中应变-改变术式据探查及病变的情况作出，并注意需要时与病人家属交流取得同意（甚至必要时签字！）术中配合协调成问题 主术者术中要把握气氛与节奏，善于调动各参与者的主观性，必要时调整手术人员、甚至手术方案术中意外是外科医生不愿见到却又无可回避的问题。如何面对术中意外（1）智者千虑必有一失如何面对术中意外（2）1.PCNL术中大出血或出现感染性休克的表现，立即中止手术，择期二期手术、抗休克等。2.前列腺电切术中出血无法控制，求援！ 意外发生后冷静判断和处置，切忌慌乱。如超出自己处理能力之外，切忌一意孤行蛮干，应： 求援 止损如何面对术中意外止损损伤发生后，医师要做的是尽一切努力减轻损伤后果，避免错误处置加重对机体损害-止损原则处置不当，其危害远大于损伤本身临床医师应很好地评估患者病情和自己能力，不知道该做什么和怎么做时，最好什么也别做。把患者交给更有经验的医师。这也是医德的体现。术后处理思维 自信重要，但术后的观察及谨慎、及时处置亦重要！术毕注意并发症有无及病人的恢复（肾结石术后是否出血、是否有残石）；关注病人的心理变化（阴茎癌行阴茎全切术，前列腺癌行睾丸切除术）客观、谦