临床医学课件：创伤院前救治

1、创伤院前救治2013.07.23动车追尾事故20时30分05秒，D301次列车以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨，D301次列车第1至5位车辆脱轨，动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆，事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分，造成40人死亡、172人受伤。场景一：危机瞬间的速度723甬温线特别重大铁路交通事故当事人“羊圈圈羊”，在事故发生13分钟后发出第一条求救微博，当时她就被困在某节脱轨的车厢内。“求救！动车D301现在脱轨车厢里孩子的哭声一片！快点救我们。”该微博发出后

2、被迅速转发，引发无数关注。而后，一场从线上到线下的大救援也迅速开始。有媒体报道称，事故发生后，消防战士、医护人员、交通警察、铁路工程人员、通信工程人员、刚刚逃生的乘客，在桥下乘凉的居民，在温州旅游的游客，出租车司机，外国游客成千上万素不相识的人从四面八方汇拢而来，通宵达旦、不知疲倦地救援只为了营救最宝贵的生命！瞬间一 事故发生地的旁边，是一个村子，当时很多村民都在乘凉，在看到两辆动车相撞并坠落后，在附近鞋业加工厂工作的阮长霄第一反映就冲了上去，很快，数千村民从四面八方涌上现场，分散到各个车厢救人。当时他们只有一个信念就是，救人！整个村子的村民救了近上百个人！事实上，远不止这些。两列动车里很多死

3、里逃生的乘客都没有离开现场，他们折回救人的场景也让人为之动容。随后，伤者被急速送往当地最近的温州康宁医院。当天晚上值班护士潘晨燕告诉记者，第一批伤者送来的时候，什么样的车都有，“包括小面包、皮卡车、农用车、出租车”原来，当时伤亡乘客不断从车厢里抬出来，附近的车辆自发组成了运输队。很多路过此地的当地温州人马上参与到救援中，有一位市民开了一辆七座的面包车，来回开了四趟，救出许多人；一名不知姓名的外地人，一共连续开了五趟车，运出五个伤者而就是在事故发生后的第一时间，这支称不上专业的救援队伍挽救了许多的生命。这时候，速度战胜了一切！瞬间二：据报道，作为最早到达的专业救援队伍，温州消防鞋都中队在接到村民

4、报警后，只用了8分钟就到达了现场。随后，温州全市22个中队，560名消防官兵、51台消防车和重型起吊车辆赶赴现场救援，与此同时，120急救、公安、武警、铁道部调派的大型工程机械等一切可以调集的社会力量集体奔赴到场。温州市120急救中心的工作人员也通宵没有合眼，二十辆救护车全部出动，每辆车至少跑了两趟以上。瞬间三： 23日晚，温州全城未眠。据报道，21时15分，第一批伤者送到医院，半小时后，200多名医护人员集结到位。温州八家医院接收了200多名伤亡者。当天浙江省正在温州召开重症监护方面的学术会议，全省顶尖急诊抢救专家刚好聚集温州，事故发生以后，30多名专家直接前往八个医院参与抢救。23日晚11

5、点20分，从浙江派出的一只医疗队伍也赶赴温州进行支援：他们是浙江省卫生厅厅长杨敬、浙江大学医学院附属第二医院医务部副主任赵百及18位医务人员。26我国疾病死因排位27我国疾病死因排位28现代急救医学始于西方上世纪的两次世界大战以及因之而带来的大量伤亡，客观上推动了急救的发展，而后者也的确大大降低了战士的死亡率：第一次世界大战中伤兵死亡率高达18%，到第二次世界大战就降至4. 5%。急救医学从广义来讲，包括院前急救和院内急救。前者是急救的基础，后者是急救的延续。院前急救需要由医护人员和院外急救者组成的急救网络，做到及时、正确地处理伤病员。这能大大减少伤病员的痛苦，把垂危的伤病员抢救过来，把致残率

6、降到最低限度，同时还能大大缩短治愈时间。创伤急救医疗体系构成：院前急救医院急救后续专科治疗通畅快捷的信息系统指挥中心：调动所需急救人员到现场对伤员进行初级创伤生命支持转运伤员至医院31院前急救的两种模式英、美模式：强调在现场紧急处理后尽快把伤病员安全转运到医院再进行有效治疗“将患者带到医院”；德、法模式：强调由医院抢救小组尽快到达现场，在现场对伤病员进行救治，然后再转运到医院继续治疗“将医院带给现场患者”。英美模式急救系统是以医助人员为基础的。救护车驻扎于基站中，这些基站分布于城市的医院和警察分局中。每个基站配有一辆救护车、一名医助人员和一名救护车司机，有时会补充一名实习生(医助人员或司机)。

7、在接到急救呼叫以后，调度员最常做出的决定就是派出这些医助人员，救护车也只有为转运患者而配备的简单装备。英美模式美国院前急救系统包括一个利用直升飞机的医疗组，被称为“生命-飞行”任务。队伍由2名飞行员，1名急诊医生及1名护士组成。共有4个坐位及1个担架。直升机医疗组的主要任务就是从周边医院(或，级创伤中心)向级创伤中心(接收严重伤病患者)的二次转运。法德模式院前急救主张就地稳定、紧急治疗。急救理念是把最好的急救医生送到现场。在第一现场先把伤员的病情稳定下来，在患者到达医院前就提供高水平的医疗救护。然后向急救机构的值班调度人员汇报伤员诊断情况，由调度人员根据病情将患者分配到相关医院，急救重在院前深

8、入救治法德模式法国科技人员2004年开发出一种移动式医疗急救通讯系统。这套系统能够不间断地传输正在运送途中的患者的医疗信息。有了这种技术，医务工作者就可以及时地了解患者的运送条件和病情变化情况。我国的急救模式最早也是以转运患者为主，现随着技术设备的日益精进及恶劣的交通状况等因素，渐有向德、法模式靠拢的趋势。北京的院前急救院前急救医疗工作向现场抢救、监护运送为一体的现场急救转变，救护车日益成为“浓缩的医院急诊室”。经过奥运医疗急救的实践，坚定了北京将技术精湛的急救医生第一时间送到患者身边，实行转运、救治一体化的院前急救模式。信息化助力院前急救“移动式医疗急救通讯系统”可以不间断地传输正在运送途中

9、的患者的医疗信息给医院的医生，后者可以及时了解患者的运送条件和病情变化情况，并给予救治意见和指导。定义创伤 trauma 狭义：机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏和功能障碍。 广义：机械、物理、化学和生物等因素造成的机体损伤 40创伤分型致伤因素：烧伤、冻伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核辐射伤、复合伤受伤部位：颅脑、颌面、颈部、胸背部皮肤完整性：开放性、闭合性伤情轻重：轻伤、中等伤、重伤41创伤的院前急救院前急救（prehospital emergency） 创伤发生至伤员进入医院前这段时间中现场或转运中的救治。42一、院前评分和分拣 目的：客观地对伤员的严重程

10、度进行评估，对伤员进行创伤分类，确定救治的具体措施及需转送医院的要求。43创伤指数（trauma index, TI）指数1356部位四肢躯干背部胸腹部头颈部创伤类型撕裂伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP100次/分BP140次/分血压、脉搏测不到意识倦怠嗜睡浅昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸59分轻伤；1016分中等伤；17分重伤44CRAMS评分（010分）Circulation循环毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg2分毛细血管充盈延迟和收缩压85100mmHg1分毛细血管充盈消失和收缩压35次/min）1分无0分Abdomen and chest胸腹部无压痛2分有压痛1分肌紧张，连枷

11、胸或有穿通伤0分Motion 运动正常，运动自如2分对疼痛有反应1分无反应或不能动0分Speaking语言自动讲话2分谵妄1分讲不清完整的词语0分45CRAMS评分（015分）轻 伤：910分重 伤：78分极重度伤：6分及以下适用于院前创伤评分46创伤评分（116分）呼吸(次/min)呼吸状态收缩压(kPa)毛细血管充盈时间GCS评分10244分正常1分12.04分2秒1分11134分352分6.679.202分无0分8103分101分6.671分572分00分00分341分5项相加，低于12分者生存率很低47GCS记分（315分）运动反应语言反应睁眼反应按吩咐动作分刺痛能定位分回答正确分刺痛

12、能躲避分回答错误分自动睁眼分异样屈曲（去皮层强直）分答非所问分呼唤睁眼分四肢强直（去大脑强直）分只能发单音分刺痛睁眼分无运动分无言语分无睁眼分48批量伤员分拣群体伤员可能超过现场救治能力识别有生命危险但可以救活的伤员，优先救治和转运批量伤员分拣法的使用49批量伤员分拣法濒死伤：费时、困难、效果差，生存机会不大黑色标记危重伤：有生命危险需立即抢救红色标记。立即进行创伤基本生命支持，转送医院重伤：不会立即未及生命但必须进行手术黄色标记轻伤：绿色标记50批量伤员急救52创伤基本生命支持basic trauma life support, BTLS通气止血包扎固定搬运53（一）现场心肺复苏 呼吸困难、

13、呼吸停止 紧急开放气道 心脏骤停 连续心脏按压 54创伤的处理急救 目的 挽救生命、稳定伤情 优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，并尽可能稳定伤情，为转送和后续治疗创造条件。 必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等。55创伤的处理急救复苏：体外心脏按压和人工呼吸（口对口、呼吸面罩、气管插管接呼吸机）；心电监测下电除颤，开胸心脏按压；药物除颤，兼顾脑复苏。通气：解除各种气道梗阻，维持呼吸道通畅。56呼吸道阻塞的主要原因颌面颈部损伤后，血凝块、骨碎片、软组织、呕吐物及异物阻塞气道，颈部血肿压迫，气管直接受损重型颅脑损伤深昏迷，舌根后坠、呕吐物吸入堵塞

14、气道。吸入性损伤，喉及气道黏膜水肿肺部爆震伤至肺出血或气管损伤57颌面开放伤导致窒息58呼吸道阻塞的表现受伤史受伤部位伤员面色及口唇紫绀、呼吸困难、痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促 须果断、最简单、最迅速有效的方法通气！59解除气道阻塞方法手指掏出 呼吸道内的异物和分泌物，呕吐物，血块。抬起下颌 用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深昏迷而窒息者。环甲膜穿刺或切开 在情况特别紧急，或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该法。气管插管。气管切开。60（二）止血指压法加压包扎止血法填塞止血法止血带法钳夹止血法61指压法止血的急救措施适用于头部和四肢动脉出血压迫出血点近心端动脉至骨面62指压止血法63 肱动脉

15、压迫点 上臂內侧肱 二头肌下64适用于体表血管出血力量控制：能止血且不影响远端供血加压包扎止血法6566填塞止血法用于较大而深部位，难以加压包扎的伤口。实质性脏器的广泛渗血。先用无菌纱布或敷料填塞其中，后纱布或敷料铺盖伤口，再加压包扎。35日开始缓慢逐条取出纱布，过早易出血，过迟易诱发感染。67一般用于四肢大出血且加压包扎不能止血的情况。使用恰当可挽救大出血伤员的生命。使用不当可引起肢体神经损伤，肢体坏死，肾功能衰竭，死亡。止血带法68止血带适应症腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血股动脉不能加压包扎止血时，应立即使用止血带69止血带种类充气型：压力均匀可调节，不便携带橡胶带：止血效果好，携带方便，

16、适用现场70止血带使用部位上臂：上臂上1/3前臂或手部：上臂下1/3 注意：上臂中下1/3有神经紧贴骨面，易损伤下肢：股骨中下1/3交界处71止血带使用注意事项不必缚扎过紧，以能止住血为度；扎止血带时，先放衬垫，避免勒伤每隔1小时放松12分钟，使用时间不能超过4小时；上止血带的伤员必须有明确的标志，并注明启用时间，优先后送；松止血带前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带；止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。72止血带松紧度（压力）上肢250300mmHg下肢400500mmHg刚达到远端动脉搏动消失、阻断动脉出血为度！73创伤的处理包扎目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最常用的有绷带、三角巾和四头带。也可就地取材。包扎敷料应超出伤口边缘510cm。74二、包扎 绷带包扎法75三角巾包扎法7677进行三角巾帽式包扎7879如何包扎？80包扎注意事项动作轻、快、准、牢，避免粗碰伤口，减少疼痛、出血、感染先辅料覆盖，再包扎不能在伤口上打结，避免压迫伤口增加痛苦松紧适度，防止滑脱或压迫神经血管四肢包扎时，露出肢端（手指、脚趾），观察血供。81创伤的处理固定骨关节损伤时，必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治