消化系统介入治疗-PPT课件

1、 消化系统常见疾病的介入治疗 介入放射学(Interventional Radiology) 是指利用X线透视、CT定位、B型超声仪等医疗影像设备做导向，将特制的导管或器械经人体动脉、静脉、消化系统、呼吸系统等人体自然管道抵达体内病变区从而达到对疾病的诊断和治疗的目的，是集影像诊断与微创性治疗为一体的一门崭新学科。介入是介于传统内科学和外科学之间的临床学科，现在已经成为现代临床诊疗学中的第三大诊疗体系。 介入放射学的概念 介入治疗分类血管内介入治疗使用1-2mm 粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，在血管造影机的引导下，将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血

2、管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血管成形术等。常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。 介入治疗分类非血管内介入治疗是指没有进入人体血管系统，在影像设备的监测下，直接经皮肤穿刺至病灶，或经人体现有的通道进入病灶，对病灶治疗的方法。包括：经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术、椎间盘穿刺减压术、椎间盘穿刺消融术等。 治疗的特点 具有外科手术的特性具有内科治疗的机理具备影像诊断的综合知识特有的导管导丝等操作技能覆盖全身各个系统独立于内、外科的第三学科 治疗的优点 具有微创性可重复性强定位准确，损伤小疗效高、见效快 并发症发生率低 多种技术的联系应用简便易行常用

3、介入材料 穿刺插管麻 醉 介入治疗通常采用局部麻醉,对于不和作的小儿、极度紧张患者以及病人不能良好配合时采用全麻醉.上消化道内支架置入术采用口咽部表面麻醉. 麻醉前准备(1)防视病人(2)禁食(3)术前用药常见术后问题1疼痛相关因素 肝脏局部缺血区血管肿胀引起的一过性水肿，以及造影剂、栓塞剂的直接刺激和肝包膜紧张度增加的腹痛。主要表现 主诉上腹疼或穿刺部位疼 、表情痛苦、面色苍白 。护理目标 病人主诉疼痛感减轻或消除 ，病人能掌握自我调控减轻疼痛的方法 。处理措施 观察疼痛的部位、性质，有无胸闷、心悸、腹膜刺激症状、血压下降等，如遇上述情况应及时做好急救处理。嘱病人卧床休息，25天后可缓解。使

4、用止疼对症药物。重点评价 病人的疼痛感是否减轻 体液不足 相关因素 多为化疗药物的副作用;少数腹痛因麻痹性肠功能障碍引起。主要表现 主诉恶心，食欲差;呕吐胃为内容物。护理目标 病人可正常进食，无呛咳或窒息;无低血糖发生。处理措施 1术后及时给予镇吐剂，防止引起呛咳或窒息，无禁忌补液，水化。2注意观察呕吐物的色、量、性质，发现呕血或黑便时应及时处理。3饮食宜清淡，少量多餐；加强口腔护理，减轻不良刺激，促进食欲。2关注病情及时发现并发症3患者一般情况欠佳时予以心电监护* 向患者介绍介入治疗手术的目的、方法及注意事 项，消除疑虑心理， 给予心理安慰，避免精神紧张。* 术前完善血常规、生化、术前抗体、

5、心电图、胸片等常规检查，必要时增强CT扫描或血管彩超 * 备腹股沟及会阴部皮肤。做抗生素和碘过敏试验。* 局麻手术术前2小时禁食；全麻者需禁食水8小时。术前0.5H应用镇静剂，留置导尿。 术前准备 患者卧床24H,穿刺部位压盐袋，该侧肢体平伸8H，观察穿 刺部位有无渗血、出血，观察该侧肢体远端血液循环情况。遵医嘱监测生命体征，针对患者情况予以对症支持。为防止意外，限制患者活动，给予适当生活护理。术后根据麻醉方式进食水的时间不同。全麻者于清醒后6H，局麻者如无恶心、呕吐等症状方可进食。鼓励病人多饮水，以加速肾脏造影剂，化疗药及毒素的排泄。 术后护理常规消化系统疾病介入诊疗范围肝癌：介入化疗栓塞、

6、粒子植入、射频消融肝硬化、脾亢：TIPS分流、脾动脉栓塞胃底食管静脉曲张：曲张静脉栓塞布-加综合征：球囊扩张、支架植入消化道出血（动脉）：选择性动脉栓塞食道梗阻、贲门失弛缓：球囊、支架植入胆道狭窄梗阻性黄疸：胆道引流、支架植入消化系统动脉瘤、狭窄、闭塞、静脉血栓形成等血管性疾病的介入诊疗 肝癌、肝血管瘤的的介入治疗肝癌介入治疗方法1经肝动脉化疗栓塞术(TACE) 中晚期手术不能切除的肝癌目前常采用肝动脉栓塞化疗，以通过肿瘤供血动脉给药提高肝癌病灶的药物浓度，从而提高化疗效果，肝癌化疗常结合肝动脉栓塞进行，全身化疗已很少用。治疗方法是在病人的股动脉上穿刺插入导管，在DSA透视下和血管造影剂的引导

7、下通过肝动脉达到病灶，用栓塞剂进行栓塞，肿瘤因缺血和化疗药物作用而坏死缩小，临床常用的栓塞剂有碘化油、PVA、KMG、微粒球与明胶海绵等。 ABCDA 肝左叶巨块型肝癌；B 肝动脉造影示肿瘤血供丰富；C CT复查见肿块内碘油充填完全； D 碘油-抗癌药物和明胶海绵栓塞后复查血管造影示肿瘤血管消失。无水酒精瘤内注射法 在B超或CT的引导下，经皮穿刺至肿瘤内，注射一定量的无水酒精，引起肿瘤细胞蛋白变性，导致肿瘤凝固坏死。无水酒精的局部注射对肝脏损害较小。此种疗法在缩小病灶、控制和延缓肿瘤生长方面有较明显的效果，此疗法操作方法简便，并发症相对较多，病人痛苦，所以目前临床使用较少。2射频消融治疗(RF

8、A) 射频治疗是肝癌局部治疗的一种方法，在B超或CT的引导下，将射频治疗针经皮经肝插入到肝癌病灶内，通电后高温使癌组织凝固坏死。 34粒子植入术 125I粒子植入术是在B超或CT的引导下，粒子植入针穿刺入肝内肿瘤病灶，将125I粒子释放入肿瘤内部， 125I粒子通过持续的释放低剂量率的射线杀伤肿瘤细胞。 异位栓塞:是部分灌注化疗药物反流入胃十二指肠供血动脉，胆囊动脉，肠系膜上动脉，也可以是碘化油逆流入门静脉并阻碍门脉血运引起的门脉高压所致，发生弥漫性胃、肠炎、胆囊、胰腺炎等，也可导致消化道应激性溃疡，重者导致相应脏器缺血坏死可能。 1、肺栓塞:因碘油经动静脉瘘进入肺组织，引起。观察病人术后有无

9、呼吸困难、咳嗽、胸闷气促，积极予以面罩吸氧、激素、脱水、抗感染等。 2、肝癌介入治疗并发症癌结节破裂出血:观察病人如出现头昏，心悸，出汗，口渴，血压下降等一系列症状时，通知医生配合抢救。 3、肝功能损伤、黄疸和腹水：介入治疗肝癌同时引起癌周围正常肝细胞坏死，对肝功能的影响引起酶学升高，甚至引起黄疸、腹水、肝性脑病等。 4、胆脂瘤：正确的选择栓塞动脉，栓塞力度合适，把握度，术后应注意患者一般状况。 5、栓塞后综合征：表现为恶心、呕吐、疼痛、发热 6、 消化系统血管性疾病的介入治疗肝硬化、门脉高压、胃底食管静脉曲张：TIPS分流、曲张静脉栓塞脾亢：脾动脉栓塞布-加综合征：球囊扩张、支架植入消化道出

10、血（动脉）：选择性动脉栓塞消化系统动脉瘤、血管狭窄、闭塞、血管畸形、动脉溶栓、静脉血栓形成溶栓、滤器置入等血管性疾病的介入诊疗动脉血管介入治疗脾亢消化道动脉出血消化道动脉狭窄、闭塞病变消化道血管动脉瘤、动静脉畸形消化系统各种富血管实体肿瘤超选择性动脉栓塞 在X线透视监视下，通过导管导丝配合送至病变部位血管，将能够引起血管腔暂时性或永久性阻塞的物质，通过导管释放入病变血管或病变的供血动脉内使之闭塞，从而达到预期治疗目的的技术。 常用栓塞材料：明胶海绵、碘油、PVA栓塞颗粒、栓塞微粒球、KMG、弹簧圈等1动脉血管成形及支架植入 由于动脉血管硬化、受压或血栓闭塞导致消化道血管狭窄或闭塞，如：肠系膜上

11、动脉、肠系膜下动脉、腹腔干等血管狭窄闭塞。 X线透视下通过导丝配合导管，将导管送至病变血管，再将球囊送至狭窄部位行球囊扩张，必要时将血管支架送至病变部位开通血管，保证相应脏器供血。 常用材料：球囊、血管支架2动脉栓塞溶栓灌注治疗 由于动脉血管急性血栓导致相应供血区缺血，如：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、腹腔干等血管狭窄闭塞。 X线透视下通过导丝配合导管，将导管送至病变血管，持续灌注溶栓药物以期开通血管，保证相应脏器供血。 常用材料：溶栓导管3误栓（上述异位栓塞）栓塞后综合征（发热、局部疼痛、恶心、呕吐、腹胀、食欲下降等）严重有迷走反应征（大汗、脉搏缓慢、四肢湿冷等）消化系统、呼吸系统等并发症动脉

12、性病变介入治疗的并发症和副反应5.化疗药物的毒性反应6.血管损伤、夹层、破裂出血7.支架移位导致临近血管闭塞或损伤8.血栓形成、内支架腔再狭窄或闭塞9.感染误栓原因：插管不到位，栓塞剂选择和释放不当等，引起神经、肺、胆道、胃肠道、脾、肢体末端、皮肤等梗塞。处理：激素、吸氧、疏通和扩张血管药物等，尽量减少组织梗死的程度。 栓塞后综合征1.发热：肿瘤坏死吸收热，一般38- 39C，持续7-14天，个别持续一个月。 处理：（患者可耐受不予降温处理，以利于坏死物的吸收）物理降温或药物降温。无腹胀、尿少适当饮水。2.局部疼痛（腹痛）：栓塞反应，以及栓塞治疗后局部缺血坏死、炎症甚至坏死、水肿刺激所致。处理

13、：止痛药（三阶梯联合用药原则），常用药有氢溴酸高乌甲素、曲马多、苯巴比妥、多瑞吉、杜冷丁、吗啡等处理。 3.胃肠道反应（恶心、呕吐、腹胀、食欲下降）处理：止吐药物、胃粘膜保护剂。 流质或半流饮食。迷走反应征（大汗、脉搏缓慢、四肢湿冷等）原因：体质因素，个别患者精神紧张，血管畸形复杂反复插管困难，术程较长等引起。处理：吸氧、肌注阿托品，直至脉搏变快，四肢变暖。胃肠道:粘膜炎性糜烂和溃疡，严重上消化道出血、穿孔胆道:炎症，严重有可穿孔肝脏:1.肝动脉内膜损伤假性脉瘤，肝动脉变细、狭窄。 2.肝实质损害肝功能损害 3.肝脓肿液化坏死形成脓腔 4.肝破裂胰腺炎、胰腺梗死脾梗死消化系统并发症 呼吸系统并

14、发症 油脂性肺炎（有动静瘘者，经静脉瘘流入肺引起）肺梗塞（突发胸痛、呼吸急促、面色紫绀、大汗淋漓：癌栓脱落进入肺动脉所致，有下腔静脉或肝静脉癌栓者术后应减少活动，大便由蹲位站立时尤应缓慢）静脉血管介入治疗肝硬化门脉高压：TIPS分流、脾动脉栓塞胃底食管静脉曲张：曲张静脉栓塞布-加综合征：球囊扩张、支架植入腔静脉滤器植入：下肢静脉血栓形成静脉支架植入 在X线透视监视下，通过穿刺技术与导管导丝配合送至病变部位，重新开创人工通道或将原有血管官腔重新开通，从而达到预期治疗目的的技术。 （如：TIPS、布加综合征等） 常用手术材料：导管、超硬导丝、血管支架、球囊导管等1超选择性静脉脉栓塞 在X线透视监视

15、下，通过导管导丝配合送至病变部位血管，将能够引起血管腔暂时性或永久性阻塞的物质，通过导管释放入病变血管或病变的供血动脉内使之闭塞，从而达到预期治疗目的的技术。 常用栓塞材料：明胶海绵、碘油、PVA栓塞颗粒、栓塞微粒球、KMG、弹簧圈等2布-加氏综合征的介入治疗目的: 布_加氏综合征的介入治疗是经周围静脉送入球囊导管至下腔静脉或/和肝静脉的狭窄或闭塞部位,球囊扩张后放置内支架,达到改善血流状况之目的.适应症:1. 下腔静脉膜性或节段性狭窄或闭塞2. 下腔静脉狭窄或闭塞合并肝静脉狭窄或闭塞禁忌症:肝肾功能严重障碍,有严重出血倾向者、一般情况较差者并发症的防治 1. 急性心包填塞2. 肺栓塞3. 心

16、功能不全4. 肝内出血术后护理1. 患者卧床12小时,穿插部位压沙袋、该侧肢体平伸6-8小时,观察穿插部位有无渗血、出血,观察该侧肢体远端血液循环情况.2. 观察患者呼吸情况,按医嘱要求按时测血压、呼吸、脉搏.3. 观察患者肝脾肿大、腹水、腹围和腹壁浅静脉曲张及双下肢肿胀情况.4. 术后低分子肝素钙用阿司匹林3-6个月,定期检查凝血功能.肝硬化门脉高压介入治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS）： 是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支

17、之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd Chiari综合征。 禁忌证: TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)

18、原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。部分门脉高压胃底食管静脉严重扩张有出血倾向患者我们在开通门-腔通道后还将门脉部分属支血管予以栓塞并发症的预防与处理一、心包填塞为TIPS操作时器械损伤右心房所致。术中应谨慎操作,避免动作粗暴。如发生应紧急做心包引流或心包修补术。二、腹腔内出血术前充分研究肝静脉、门脉立体关系,减少盲穿次数。有条件者在超声指引下穿刺。若术中患者出现急性失血性休克表现,应及时行肝动脉造影,明确有无肝动脉损伤,必要时应行肝动脉栓塞术止血。若为门脉损伤导致的腹腔内出血,往往比较凶险,患者可很快出现失血性休克表现,在抗休克的同时行外科门脉修补术。三、胆系损

19、伤穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管,术后可出现胆系出血或梗阻性黄疸,发生率较低,对症处理多可缓解。四、术后感染以胆系及肺部感染多,强调围手术期抗生素的应用。五、肝性脑病术前肝功能储备的评估是预防肝性脑病的关键,分流量的控制和充分的肠道准备是围手术期的重要环节,辅以保肝降氨治疗。术后注意事项(1)注意患者生命体征,发现异常及时对症处理。(2)常规应用广谱抗生素以预防感染。(3)注意肝肾功能变化,加强保肝及水化保肾治疗。(4)抗凝治疗：低分子肝素钙、华法林。(5)降氨、促代谢治疗。(6)分流道通畅性的监测,推荐术后分流道留置管早期干预策略。 消化系统腔道性疾病的介入治疗食道梗阻、贲门失弛缓、

20、食管损伤、瘘道形成：球囊、支架植入胆道狭窄、梗阻性黄疸：经皮肝穿刺胆道造影引流、支架植入ERCP、EST：逆行性胰胆管造影、胆道结石碎石取石术梗阻性黄疸的介入治疗 经皮肝穿胆道引流（Percutaneous transhepatic choledochusdrainage,PTCD或PTD） 由于恶性（如胆管癌、胰头癌）或良性（如总胆管结石）病变，引起肝外胆道梗阻，临床出现黄疸。可行经皮肝穿刺胆管行胆道内或胆道外胆汁引流，故而缓解梗阻，减轻黄疸.为根治手术或保守治疗提供有利条件。 PTCD是指：经皮肝穿刺胆管（第9-11肋骨腋中线，于透视下用穿刺针确定穿刺点）后，引入导丝，导管，在导管与导丝相

21、互配合使导丝通过胆管狭窄段，再将引流管或放置支架于病变处从而达到引流胆汁的目的。适应证 不能行根治术的恶性梗阻性黄疸；外科手术后再发梗阻者。外引流治疗后症状和体征明显好转者。引流导管 PCTD的术后护理1、 术后需卧床24小时，每2小时监测生命体征一次，观察一日，引流期间盐水冲洗引流管，观察胆汁量、颜色及其重要性,并做好记录。 2、妥善固定好PTCD引流管观察引流液颜色、性质、量，保持PTCD管引流通畅，防止受压、脱落，每周更换引流袋2次，注意无菌防止逆行感染。 3、观察腹部体征，观察上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症现象，输液加用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要

22、时给予输血。4、保持引流管处伤口敷料干燥、清洁，伤口纱布脱落应及时来门诊更换。 若PTCD管脱落或出现腹痛、发热、黄疸应及时就诊 PTCD并发症的处理1. 胆漏、胆汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脱，同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。处理：如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件允许，应立即手术行胆道引流。 如病情稳定，PTCD管部分滑脱，可在X线监视下，经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。 如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流。2、腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。处理：立即

23、输血补液，预防性抗生素治疗。如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。3、胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血管瘘，且有出血倾向未纠正。处理：一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。 如PTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅，不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。 如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。4、胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严。处理：早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。 保持PTCD管的通畅引流，如PTCD管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。5、引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：由于固定不妥或意外牵拉折迭。处理：一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密切观察病情。如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查6、气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。处理：应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。必要时可给予胸腔闭式减压引流。食道支架植入术通过口腔-咽-食管这一自然腔道，送入食管内支架输送器，在X线透视下定位病变