羊水栓塞历史

1、1发生在手术室患者，31y,G5P1孕39+2W，前置胎盘，疤痕子宫。9:20 入室，测血压135/79mmHg、HR91bpm、SpO2 98%。9:30 开始麻醉，麻醉顺利，平面T10-S，血压为100/64mmHg、HR101bpm、 SpO2 98%。9:55 开始切皮10:01 在进腹后准备打开子宫时，主刀医生感到有“温水”滴在脚上，既叫巡回看看，巡回看了说是血性羊水。此时患者突然出现烦躁，几乎同时出现呼吸心跳骤停，监护仪上心电图直线， SpO2为0。 10:02 立刻进行CPR，气管插管心外按压，静推地米20mg、罂粟碱60mg、氨茶碱0.25g、阿托品1mg，肾上腺素1mg、手控

2、通气。右上肢建立一条外周静脉通道。快速输入贺斯。10:04 出现室颤，立刻除颤成功，静推多巴胺20mg、肾上腺素1mg等药物支持(这是内科处理的)。此时血压83/31mmHg，HR164bpm， SpO2 89%。颈内静脉置管(抽取一注射器的血，立刻送上级医院化验)。泵多巴胺10ug/min/kg。10:15 出现皮疹(过敏反应)，可以看到皮肤上的大片皮疹。立刻静注氢考500mg。10:30 出现子宫出血，各穿刺点出血，诊断DIC。此时心率开始逐渐下降，速度由慢到快，很快心率就降到50bpm一下，再次胸外按压，使用肾上腺素、多巴胺等。同时立即行子宫切除术。开始输血浆(1100ml)。10:45

3、 开始输冷沉淀(26袋)、悬红(2500ml)。此时气管内出现大量粉红色泡膜样痰，很多很多，都来不及吸。只能间断通气。11:15 心电图一直线，最终抢救无效。2问题：病因？机制？ 临床表现、分期、诊断？治疗原则？3定义：在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。发病率：1：50001：8000产妇死亡率：70%80%4病因：羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份

4、钳刮5好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术6机制：A、急性呼吸循环衰竭 B、急性弥散性血管内凝血（DIC） C、急性肾功能衰竭7临床表现：发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭和过敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭81.休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿

5、罗音、心率快弱92.DIC难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血103.急性肾功衰竭少尿、无尿尿毒症11诊断：临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查： 1.查羊水有形物质：肺动脉、下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC检查： 5.尸检： 12治疗原则临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染13（一）改善低氧血症1.保持呼吸

6、道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳14（二）抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松 5001000mg 2.地塞米松 20mg 3 甲基强

7、地松龙 80200mg15（三）抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度： 1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min16纠正心衰： 1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。 2.速尿 40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。17（四）防治DIC抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,

8、尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。18（五）防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv19（六）

9、预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素20（七）产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。宫口开全，先露棘下应助产。难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。21小结1 羊水栓塞的原因比較是一由由胎儿細胞碎屑或是其他物質所诱发的过敏反应，反而不太像是栓塞所引起的反应，现已改名为妊娠过敏反应综合征（anaphylactoid syndrome of pregnancy）。22小结2 目前多数学者认为，AFE不是一个“全或无”的疾病表現, 而是可以从亚临床（无症狀）,到迅速致命。虽然此病症无从預知

10、,或預防,治疗也无十分把握,但 臨床上只有高度的警戒心, 一旦怀疑,及早治疗,把握急救的第一時間,可以提高抢救成功率，并改善预后.23小结3 根据目前对AFE的认识，在处理中应抓住抗过敏治疗、降低肺动脉高压和早期应用肝素等重要环节。24小结4 AFE是产科临床急、危重症，往往需要多学科协作才能获得最佳效果。在AFE处理中麻醉科医师可以大有作为的，例如： 1）迅速插管, 確保母体與胎儿氧气的供應,可提高复苏后神经功能恢复率； 2）迅速行CVP插管,指导循环的维持，同时可以抽取右心静脉血，以便监测胎儿组织物质（fetal tissure materials），作为日后诊断依据，並且可以由此給予急救药物. 3）給予适当的麻醉,立即安排緊急剖腹产，以求第一時间能娩出胎儿,以提高胎儿的存活率.25羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞 肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物肺通气、换气肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放PGF2、 PG