齐鲁医学呼吸科肺部查体

1、1北京大学第三医院 呼吸科 韩翔 胸 部 检 查2021/7/27 星期二2授 课 内 容叩诊检查方法正常及异常体征的识别常见体征的临床意义听诊检查方法正常及异常体征的识别常见体征的临床意义呼吸系统常见疾病的症状和体征2021/7/27 星期二3叩诊 (Percussion)2021/7/27 星期二4叩诊 (Percussion) 叩诊方法间接叩诊（indirect percussion)检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直方向叩击于板指上 直接叩诊（direct percussion）2021/7/27 星期二5肺部的叩诊：Up t

2、o down, anterior to posterior 肺界的叩诊： 肺上界 肺下界肺下界移动度叩诊 (Percussion) 叩诊顺序2021/7/27 星期二6叩诊 (Percussion) 叩 诊 要 点前胸部 侧胸部 背部左右、上下、内外对比点对点对称板指与叩诊指的方向2021/7/27 星期二7叩诊部位：前16后12叩诊体位、部位及方法2021/7/27 星期二8叩诊体位、部位及方法2021/7/27 星期二9 影响叩诊音响的主要因素胸壁增厚胸壁骨骼大加强共鸣胸腔积液肺内含气量，肺泡的张力弹性2021/7/27 星期二10辨 别 叩 诊 音清音 resonance （肺野）浊音

3、dullness （肺野与实性器 官重叠区）实音 flatness （实性器官区）过清音 hyperresonance(肺气肿)鼓音 tympany2021/7/27 星期二11 叩诊音分类叩诊音 音响 音调 时限 性质 脏器清音 响亮 低 长 空响 肺过清音 极响亮 极低 较长 回响 肺气肿鼓音 响亮 高 中等 鼓响样 胃泡区浊音 中等 中-高 中等 重击声样 心肺重叠实音 弱 高 短 极钝 心肝2021/7/27 星期二12正常胸部叩诊音响及其生理变异正常肺部叩诊音响-清音正常肺部叩诊音生理变异上比下浊； 左侧心缘处较右浊； 右上比左上浊；背较前浊； 右下近肝处浊； 左前下近胃泡处鼓。 2

4、021/7/27 星期二13正常叩诊区清音2021/7/27 星期二14正常叩诊区2021/7/27 星期二15正常叩诊区2021/7/27 星期二16肺部的异常叩诊音及其临床意义 正常清音区 病理性 浊音.实音.鼓音.过清音 小、深不易发现 大、浅易发现2021/7/27 星期二17肺部的异常叩诊音及其临床意义浊音或实音 肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破胸腔病变：积液、胸膜肥厚胸壁病变：水肿、胸瘤2021/7/27 星期二18 肺部的异常叩诊音及其临床意义鼓音：气胸、浅而大的空洞过清音： 意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小2021

5、/7/27 星期二19肺部的异常叩诊音及其临床意义空瓮音 意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或 张力性气胸 机理：鼓声+金属性回声 浊鼓音 意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、 肺水肿 机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少2021/7/27 星期二20 异常叩诊音： 实音(flatness) 过清音(hyperresonance) ( 胸水) ( 肺气肿 ) 清音 resonance浊音(dullness) 鼓音(tympany)( 大叶肺炎 ) (气胸) 浊鼓音 (肺水肿) 2021/7/27 星期二21正常范围：左右 右肺尖稍低； 肩胛带肌肉发达意义 变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化 变清或增宽：肺

6、气肿正常肺界叩诊及其变化的临床意义2021/7/27 星期二22肺前界：相当与心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义： 心脏扩大、心包积液、 主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿正常肺界叩诊及其变化的临床意义2021/7/27 星期二23 肺下界：两侧大致相同正常范围 （平静，清音变实音） 锁骨中线 6肋间隙腋中线 8肋间隙肩胛下线 10肋间隙体形影响 矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙病理因素 肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂 肺下界上升：肺不张、腹腔内压升高 正常肺界叩诊及其变化的临床意义2021/7/27 星期二24肺下界 inferior （6th)(8th)2021/7/2

7、7 星期二25(10th)2021/7/27 星期二26肺下界移动度检查部位：肩胛线方法：1次深呼吸动作完成肺下界的移动范围 表示膈肌移动范围正常范围：6 - 8cm2021/7/27 星期二272021/7/27 星期二28肺下界的叩诊肺下界的移动范围Decreased: emphysema, atelactasis, fibrosis, pulmo. edema, pneumoniaDetected impossibly: pleura adhesion, massive hydrothorax, pneumothorax, diaphragmatic paralysis Shifting

8、 range of bottom of lung 6-8 cmAlong the scapular lineTo percuss bottom of lung, markingTo ask the pat. to inspire deeply and holdTo percuss bottom of lung, markingTo ask the pat. to expire deeply and holdTo percuss bottom of lung, markingTo measure the dist. between upper and lower lines2021/7/27 星

9、期二29肺下界移动度减弱： 4cm 肺组织弹性减退: 肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹2021/7/27 星期二30听诊（Auscultation） 2021/7/27 星期二31听诊（Auscultation） 呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。2021/7/27 星期二32肺 部 听 诊 音 的 内 容 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 罗音: 湿罗音、干罗音 听觉语音 胸膜摩擦音2021/7/27 星期二33呼吸系统-肺听诊（Auscult

10、ation）注意事项环境温暖，充分暴露安静直接将听诊器胸端放在皮肤上听诊皮肤汗液多时应擦净左右、上下、内外对比，对称每处听诊12个呼吸周期记录详尽2021/7/27 星期二34呼吸系统-肺听诊（Auscultation）听诊顺序： 肺尖 - 肺底 前胸部、侧胸部和背部 上下、左右对称部位进行对比体位 坐位或卧位患者： 微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽数声后立即听诊2021/7/27 星期二35呼吸系统-肺听诊部位：前16后12听诊（Auscultation）2021/7/27 星期二36呼吸系统-肺听诊（Auscultation）2021/7/27 星期二37呼吸系统-肺气管呼吸音(Trac

11、heal breath sounds)支气管呼吸音(Bronchial breath sounds)支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicular breath sounds) 肺泡呼吸音（Vesicular breath sounds)正 常 呼 吸 音2021/7/27 星期二38气 管 呼 吸 音空气进出气管发出的声音2021/7/27 星期二39 支 气 管 呼 吸 音 (Bronchial breath sounds)机理:支气管湍流特点:呼气强高长部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7T1、22021/7/27 星期二40 机理:兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点: 吸气音与似肺泡呼

12、吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同部位 胸骨旁1、2肋间肩胛间区3、4胸椎支气管肺泡呼吸音 （bronchoresicular breath sound）2021/7/27 星期二41肺 泡 呼 吸 音（Vesicular breath sounds)机理:肺泡弹性的变化 气流的变化特点:吸气长强高部位:大部分肺野2021/7/27 星期二42 影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别2021/7/27 星期二43正 常 呼 吸 音2021/7/27 星期二44正 常 呼 吸 音2021/7/27 星期二45肺泡呼吸音异常性质变化肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡呼

13、吸音增强：呼气音延长：断续性呼吸音：粗糙性呼吸音：异常呼吸音（病理性呼吸音）2021/7/27 星期二46胸廓活动受限：呼吸肌疾病：支气管阻塞：肺部疾病：胸膜疾病：腹腔疾病：呼吸运动 通气量 肺泡弹性肺 泡 呼 吸 音 减 弱 或 消 失2021/7/27 星期二47运动后代谢亢进严重贫血酸中毒部分肺疾患呼吸运动 通气量 肺泡弹 、肺 泡 呼 吸 音 增 强2021/7/27 星期二48机理 :肺泡弹性降低 小气道狭窄 意义：哮喘、肺气肿 呼 气 音 延 长2021/7/27 星期二49断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现

14、象。意义：肺炎、肺尖结核 （注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）2021/7/27 星期二50粗 糙 性 呼 吸 音机理：支气管不光滑或狭窄 气流进出不畅 一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期 2021/7/27 星期二51 正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音（又称管状呼吸音） 支气管与病变部位相通 。异 常 支 气 管 呼 吸 音2021/7/27 星期二52肺组织实变: 支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表 易于听到（强弱与病变大小、部位、深浅有关） 意义：大叶性肺炎实变期、肺结核肺内大空腔 意义：肺脓肿，肺结核空洞压迫性肺不张 意义：大量胸腔积液的上

15、部 伊瓦氏征左肩胛下角叩浊，语颤增强。管 状 呼 吸 音2021/7/27 星期二53异 常 支 气 管 肺 泡 呼 吸机理：实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张2021/7/27 星期二54呼吸系统-肺湿罗音 (moist crackles)粗湿罗音中湿罗音细湿罗音捻发音罗 音 （rales） 呼吸音以外的附加音干罗音 (rhonchi)哨鸣音哮鸣音鼾音2021/7/27 星期二55机理:吸气时气体通过呼吸道内的分泌物、痰液、血液和脓液，形成的水泡破裂产生的声音。小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂

16、音湿罗音（水泡音bubble sound） 2021/7/27 星期二56湿罗音（水泡音bubble sound） 特点：持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸末清楚部位性质不易变换中、小可同时存在 咳嗽后可消失或出现2021/7/27 星期二57湿啰音分类According to intensity of the sound响亮性 moist crackles-啰音响亮，实变或空洞，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核非响亮性 moist crackles-声音较低，病变周围有较多的正常肺泡组织2021/7/27 星期二58湿啰音分类按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡Coarse:

17、 trachea, main bronchi, or cavityBronchiectasis, pulmo. edema, TB, lung abscess, coma (wheezy phlegm, 痰鸣)Medium: bronchibronchitis, bronchopneumonia2021/7/27 星期二59Fine: bronchioli细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死 Velcro 啰音:Interstitial lung diseaseCrepitus: 细支气管炎和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或长期卧床患者肺底可听及湿啰音分类2021/

18、7/27 星期二60coarsemediumfinecrepiti2021/7/27 星期二61 湿 罗 音 的 意 义 局限：肺炎、肺结核、支扩双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎双肺底：肺淤血心功能不全，支气管肺炎2021/7/27 星期二62捻 发 音（crepitus）机理： 特点：常在吸气末听到 意义：早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎老年人或长期卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义. 2021/7/27 星期二63 机制：狭窄、部分阻塞 干 罗 音 （rhonchi）炎症、痉挛、 肿瘤、异物2021/7/27 星期二64持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以

19、呼气为著性质、强度、部位及数量易变换干 罗 音 的 听 诊 特 点2021/7/27 星期二65干 罗 音 的 分 类鼾音（sonorus）：低调干啰音 哨笛音（sibilant）：高调干啰音2021/7/27 星期二66sonorous sibilant2021/7/27 星期二67双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。局限： 支气管内膜结核， 肿瘤。干 罗 音 的 意 义2021/7/27 星期二68定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。方法：患者用对话声音重复说“一、一”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。语 音 共 振2021/7/27

20、星期二692021/7/27 星期二70呼吸系统-肺语 音 共 振 检 查 部 位2021/7/27 星期二71呼吸系统-肺语 音 共 振 检 查 部 位2021/7/27 星期二72增强：肺实变、肺内空腔、压迫 肺不张减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿语 音 共 振 的 意 义2021/7/27 星期二73分类 语音传导 字音 肺实变支气管语音 响亮、增强 较清 有胸语音 更强、更亮 清可辩 大范围实变羊鸣音 较强 似羊叫 积液上方的肺胸耳语音 增强，调高 清晰 更敏感语 音 共 振 的 意 义2021/7/27 星期二74定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音。特点： 呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显；呼吸运动屏气消失。与心包积液鉴别。深呼吸或听诊器胸件加压更明显。(与心包积液鉴别)胸