死亡与医学伦理课件

1、第六专题人类度过死亡阶段的两种选择第一节 安乐死与临终关怀第二节 伦理讨论第三节 正确对待第一节 安乐死与临终关怀一、安乐死 涵义与种类历史与现状二、临终关怀涵义历史与现状安乐死的概念(Euthanasia) 无痛苦致死术 仁慈地无痛苦地死去甜死、好死、尊严死、善终17世纪以前，指从容死亡的任何方法和形式；英国的弗兰西斯培根在他的著作中用这个词来指“无痛苦致死术”以后，便有了现代医学中所使用的含义。孟子：“然后知生于忧患，而死于安乐也。”（孟子告子章句下）经典定义从怜悯出发，把身患不治之症和极端痛苦的人处死的行为和做法。（Black 法律辞典）在不可救药的或病危的患者自己的要求下，所采取的引起

2、或加速死亡的措施。（牛津法律指南）为了解除所忍受的全部痛苦，通过一种作为或不作为的本身或意向，引起死亡。（美国学者丽塔L马克）经典定义“对于现代医学无可挽救的逼近死亡的病人，医师在患者本人真诚委托的前提下，为减少病人难以忍受的剧烈痛苦，可以采取措施提前结束病人的生命。”中国大百科全书法学卷对那些身患绝症或到了病情晚期的病人所采取的结束生命的医学措施。安乐死的涵义医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。安乐死的本质属性 安乐死的目的、意图和手段必须道德的和可接受的安乐死必须由医务人员参与安乐死的对象必须是在目前医学

3、条件下身体品质无法复原的绝症患者安乐死必须是由病人或家属自己提出要求是安乐死吗？陈莉是苏北淡庄村村民。她于1985年与杜海芝结婚，婚后感情一直很好，并育一子。1993年7月，杜海芝不幸被发现患有肝癌。陈莉到处求医，然而虽然积极治疗，但杜海芝的病情越来越重，已经到了无法救治的晚期。杜海芝多次想自杀，他曾经把菜刀、剪刀藏在枕头下边，也曾经企图用腰带上吊自杀，但都被发现而未成功。晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次请求早点结束这一切，请求早死。是安乐死吗？（续）1994年1月3日的晚上，杜海芝不断陷入昏迷，于是陈莉用棉被蒙住了杜海芝的头，用皮带套着他的脖子，洗衣板抵压着他的喉咙，不久杜海芝便死去。

4、1月15日陈莉以涉嫌故意杀人罪被逮捕，经审理认为陈莉的行为已经构成了故意杀人罪。但由于死者的疾病不可医治，病人本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小，因此，依法从轻处罚，判被告人有期徒刑三年。 种类（1）主动安乐死积极安乐死，是指鉴于病人治愈无望，应病人请求，医务人员通过主动作为，如注射药物等，促使病人死亡。被动安乐死消极安乐死，是指医务人员应病人请求，不再给以积极治疗，而仅仅给以减轻痛苦的适当维持治疗，等待其安然死去。种类（2）自愿安乐死（voluntary euthanasia）意识清楚、有行为能力的病人自由表达或曾经意识清楚的病人曾经表达安乐死愿望的安乐死。 非自愿安乐死(no

5、n-voluntary euthanasia)不是由自己表示而是有他人代为表示安乐死愿望的安乐死。不自愿安乐死（involuntary euthanasia）对不同意安乐死的人实施安乐死。种类（3）直接（有意）安乐死安乐死的本意是要病人死亡。间接（无意）安乐死安乐死的本意是要解除病人的痛苦，病人死亡是解除痛苦的附带效应。“对医生的指令”此指令立于 年 月 日。我 ，此时头脑健全，甘愿将我的愿望公诸于世。在下述情况下，我将不愿人为地延长自己的生命，特此宣布：1、任何时候，如果我受到不可治愈的伤害，患有不治之症，或经两名医生证明疾病已至晚期，而采取维持生命的措施也只能人为地推迟我的死期，同时，我的

6、医生断定不管是否利用维持生命措施我的死亡都已迫近，那么，我指令制止或撤消这种措施，听任我自然死亡。对医生的指令（续）2、在我对使用这种维持生命措施无力给予指令时，我希望我的家属和医生尊重这一指令，把它看作是我下述合法权利的最后表达：拒绝医疗或手术并接受由此造成的一切后果。3、如果我被诊断为怀孕，而这一诊断又为我的医生所知，那么，这一指令在我孕期无效。对医生的指令（续）4、至少在十四天以前，我就被诊断处于疾病晚期，并得到有关通知。诊断和通知我的医生是医学博士 ，他的地址是 ，电话是 。我懂得，如果我不填写医生的名字和地址，有人就会认为我在填写本指令时并未处于晚期状态。5、在签署日期五年之后本指令

7、无效。对医生的指令（续）6、我懂得本指令的全部意义，而且在情感上和精神上均可立此指令。 （签字）所住州、县、城： 。 立此指令者为我所知，我认为此人头脑健全。 证人： 。证人： 。安乐死的类型自愿-被动安乐死非自愿-被动安乐死自愿-主动安乐死非自愿-主动安乐死安乐死的类型（J.P Ethics: Theory and practice）听任死亡：听任晚期患者不受医疗技术的干预或妨碍而自然死亡。因为任何晚期患者都有进一步医疗处置毫无效果的时候，应当听任处于这种状态的患者在舒适、平静和尊严中自然死亡。仁慈助死（医助自杀）根据患者提出的要求，采取直接行动结束生命。仁慈杀死不经过患者允许，由某人采取直

8、接行动结束其生命。安乐死的历史与现状摩尔根古代社会印第安人在转移住地时把老弱残者留下来。希波克拉底不要去治疗那些已被疾病完全征服的人，须知医学对他们是无能为力的。 黄帝内经：病不许治者，病必不治，治之无功也。历史与现状 乌托邦由牧师向痛苦而又无望的人建议，劝导其自杀，或“接受神的意志”致死。培根医生的职责是不但要治愈病人，而且还要减轻他的痛苦和悲伤，这样做，不但有利于他健康的恢复，而且也可能当他需要时使他安逸地死去。安乐死运动 1936年英国成立了自愿安乐死协会，一些地位很高的人士也参加了这个协会。1938年在美国、1944年在澳大利亚和南非也相继成立了同样的协会。希特勒借安乐死的名义，先后杀

9、死了大约600万犹太人，安乐死运动遭到了人们的普遍非议，在之后几十年的时间里臭名昭著。 历史与现状 1905年奥斯忒（Oster）提出人在40岁后不再有创造性，成为无用之人。1920年，宾丁（Binding）和候贺（Hooch）鼓吹“毁减不具生命价值的生命。”赫克尔（EHackel）建议毒死数十万无用的人。历史与现状 1976年，在日本东京召开了人类历史上第一次安乐死国际讨论会，发表了“应尊重人生的意义和庄严的死”的宣言。1980年，“国际死亡权利联合会”宣告成立。 瑞典的安乐死民意调查1991年，在瑞典对全国1000名男女公民进行的抽样调查表明，有70%的人赞成政府制定“安乐死”法律。而具有

10、大学文化水平的公民赞成安乐死者占86%。此次调查结果中最令人感兴趣的是青年人赞成安乐死的比例要比老年人高得多。 历史与现状 1991年，在美国，华盛顿州有400万人参加了对安乐死法的投票。有54%的人对“安乐死”法投了否决票，有46%的人表示赞成1996年在澳大利亚北部地区就曾正式通过一部安乐死法，不过不久就废止了。安乐死在澳大利亚1995年6月16日（1995第12号）The Right of the Terminally Ill Act立法目的确认危重病人要求医务人员帮助以体面方式中止生命的权利，医务人员的行为受到法律保护，并提供法定程序。法定条件病人的年龄；病理条件；适用安乐死的标准条件

11、；病人的语言表达和医务人员与病人的语言沟通条件；荷兰：对安乐死最宽容的国家1982年政府成立15人国家安乐死委员会（State Commission on Euthanasia）1984年皇家医学会认可三个允许安乐死条件1985年8月国家安乐死委员会发布报告，建议医生遵循这3个“条件”而是刑法“谋杀”的例外。刑法293条规定：“禁止夺取他人生命，即使在他的明确的和认真的请求之下也是如此”，处罚是“12年监禁或大约60000美元的罚金。”1993年议会赦免协助自杀的医生1999年向议会提交承认安乐死的法案皇家医学会认可的三个条件病人必须是主动地并且是反复地、认真地和自由地请求安乐死；病人必须在经

12、历着除非死亡之外的任何方法都无法解除的痛苦；医生必须与另外一名医生商量，该医生同意在这个特殊的病例中安乐死是可接受的。 返回 荷兰的安乐死立法2000年11月议会下院以104：40通过根据请求终止生命和帮助自杀（审查程序）法（Termination of Life on Request and Assisted Suicide Review Procedures Act）2001年4月10日，议会上院46:28:1通过。修改刑法：如果医生实施安乐死，并且实现了符合一定标准的适当的医护，那么，不是犯罪，免于起诉。根据请求终止生命和帮助自杀（审查程序）法必须确信病人的死亡请求是自愿的而且是经过深思

13、熟虑的；必须确信病人所正面临的是无休止的并且无法忍受的痛苦；必须已经就病人的病情以及预后通知了病人；必须与病人一道确信没有其他合理的解决办法；已经咨询了至少一名医生；已经用适当的医疗护理帮助了病人；必须向政府提交一份提供病人病情及实施安乐死或协助自杀的条件已经满足的报告。安乐死在中国1986年在中国发生的汉中安乐死案。 1994年10月，中国自愿安乐死协会成立人大代表安乐死立法议案。1996年八届人大三次会议，170位代表递交四份有关安乐死的议案，被大会主席团列为交付全国人大科教文卫委员会审议的16份卫生议案之一。 中国首例安乐死？1986年6月，病人X，女，患肝硬化晚期、肝性脑病、脑疝、严重

14、褥疮，救助无效。其一子一女不愿母亲继续受苦要求院长实施安乐死，被院长拒绝，乃要求大夫P 对其实施安乐死。P起初也未同意，但看他们要求迫切，并已经立下字据，开了复方冬眠灵100毫克，交护士注射。中国首例安乐死？（续）护士拒绝，于是P令在病房实习的护士执行。护士不敢拒绝，但知道护士长的反对态度，因此，她仅仅注射了一半，另一半射向地板上。P在下班交代接班大夫，如注射没有效果再补一针。此次值班护士遵照执行。翌日晨5时病人死亡。中国首例安乐死？（续）X的另外两个女儿状告P。1990年3月汉中人民法院公开审理此案3天，公诉人认为P的行为已经触犯了刑法第132条构成了故意杀人罪。1991年5月17日法院一审

15、判决：P的行为属剥夺公民生命权利的故意行为，但情节显著轻微，危害不大，不构成犯罪，宣告无罪。市检察院不服抗诉。1992年6月25日二审法院维持原判。邓颖超给中央人民广播电台的信“今天你们勇敢地播出了关于安乐死的问题并希望展开讨论，我很赞成。协和医院那两位大夫的意见我很拥护。我认为安乐死这个问题是唯物主义的观点。我在几年前已经留下遗嘱，当我生命要结束、用不着用人工和药物延长寿命的时候，千万不要用抢救的办法。这是我作为一个听众参与你们讨论的一点意见。”二、临终关怀（Hospice Care）临终照顾、宁养服务、安息护理、终末护理、安宁照护（台湾）、善终服务（香港）、济病院、死亡医院对濒死病人的治疗

16、和护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后阶段。 对救治无望病人的照护，它不以延长病人的生存时间为目的，而以提高病人的临终生命质量为宗旨。临终关怀与被动安乐死服务人员和主要内容护士、医师、社工和志愿者组成。减轻疼痛、缓解压力；肯定生命，把死亡看成一个正常的过程；提供一个支持系统，让患者尽可能积极地活着直到死亡，帮助家属度过患者治病到死亡的时期，为患者及其家属提供帮助，其中包括必要时的哀伤辅导。临终关怀的历史与现实中世纪现代意义的临终关怀1967，Cicell Saunders，T. Christophers Hospice中国的临终关怀1988年7月15日，天津医学院临终关怀研究中心李嘉诚基金会全

17、国宁养医疗服务计划李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划李嘉诚倡导、命名和捐资。“点亮一盏心灯，让生命泊于安宁。生如夏花之灿烂，逝如秋叶之静美。那怕是一滴水，也充满对生命的关爱；那怕是一片落叶，也饱含着对未来的期待。”从1998年至今，2001年，全国宁养医疗服务计划，已有32家；120-140万元。被患者誉为“生命尽头宁静的港湾”。李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划李嘉诚倡导、命名和捐资。“点亮一盏心灯，让生命泊于安宁。生如夏花之灿烂，逝如秋叶之静美。那怕是一滴水，也充满对生命的关爱；那怕是一片落叶，也饱含着对未来的期待。”从1998年至今，2001年，全国宁养医疗服务计划，已有32家；120-14

18、0万元/年。被患者誉为“生命尽头宁静的港湾”。“全国宁养医疗服务计划”宁养医疗服务通过早期识别、积极评估、疼痛治疗和控制其它症状，包括生理、心理、灵性和社会困扰，来预防和减轻身心痛苦，从而改善罹患癌症患者及家属的生活质量。计划实施十四年来，已为12.7万患者解除了痛苦，让患者在生命的最后阶段得到心灵的慰藉，使更多的患者及其家属能感受到人间的温暖和社会的关爱。项目宗旨以人为本，全人服务，提高癌症患者的生活质量。以爱心关怀、专业知识及积极态度，为患者及其家属提供全人服务，包括身体、心理、灵性和社会上的照护。使贫困的晚期癌症患者在人生的最后阶段能活得有意义、有尊严。项目目标提高贫困晚期癌症患者的生活

19、质量；推动国内纾缓医学的学科建设与服务发展；促进社会对晚期癌症患者的关怀与支持。服务模式服务对象贫困的晚期癌症患者服务特点家居免费镇痛治疗的“身-心-灵-社”全人服务模式服务内容：控制或减轻患者痛苦；提供心理辅导、帮助患者及家属减轻精神压力；导家属如何更好照顾患者；开展临终关怀知识的宣传教育；门诊接诊；家庭病床巡视；咨询服务；哀伤辅导；介绍社会资源。第二节 伦理讨论安乐死的伦理争议支持反对有条件地支持与反对临终关怀的伦理意义支持安乐死人权主义功利主义医学人道主义生命质量论生命价值论支持安乐死的依据 （J.P.Thirolux: Ethics Thoery and practice）听任死亡：个

20、人自由原则对身体和生命的个人权利；缩短痛苦期限；尊严死亡的权利仁慈助死：个人的自由和权利；人的权利与动物权利仁慈杀死：对“活死人”的慈悲；经济负担和情感负担；患者死亡的愿望（推定同意）；制定法律保护措施的可能性支持安乐死的依据（陆莉娜、朱宗涵：高新科技在医学领域的应用） 有利原则符合病人的最佳利益；有利于死者家属自主原则尊重临终病人选择死亡状态的权利公正原则保证有限卫生资源的合理使用反对安乐死生命神圣论的观点医学人道主义观点 不可逆的诊断未必是绝对的阻碍医学科学的发展违背了传统的血缘亲情观念自愿安乐死中的“自愿”值得怀疑 实施安乐死可能会给社会带来许多消极后果“死亡天使” 1993年8月5日，

21、一位30岁的密执安州的建筑工人H，他有妻子和一个两岁的女儿，他被带进一辆白色的大轿车里，这辆停在底特律郊区的一座公寓楼后面，65岁的退休病理学家Jack Kevorkian 住在那里。Kevorkian将呼吸器面罩套在H的脸上，将面罩上的一根塑料管子连在装有一氧化碳气体的圆柱体上。“死亡天使”（续）Kevorkian将一根线放在H的手上，线的另一端是个夹子，夹注塑料管，不让一氧化碳气体流动。H猛拉这根线，使夹子松开，然后，吸入流进面罩的一氧化碳。20分钟后，H死了。H患有肌萎缩性侧索硬化症，这是一种退行性神经障碍。“死亡天使”（续）他全身麻痹，甚至不能吞咽，不能吸水，他的唾液会进入他的气管，使

22、他窒息。他极度痛苦，去找Kevorkian，要求他帮助结束生命。在1993年7月1日制作的录像带中，H说：“我要结束这一切。我要死。” Kevorkian答应帮助他。H是1990年以来Kevorkian协助自杀的第20个人。1999年4月13日，Kevorkian被裁定犯有二级谋杀罪听任死亡：反对安乐死的依据（J.P.Thirolux: Ethics Thoery and practice） 遗弃患者；发现治愈方法的可能性；选择死亡的不可能性（医学存在的理由在于拯救生命）；对上帝的神圣安排的干预仁慈助死：反对安乐死的依据 （J.P.Thirolux: Ethics Thoery and practice）违反理性（病人根本不可能作出合理的决定）；宗教理由（任何人都没有伤害无辜者生命的权利，即使后者要求赐以一死）；多米诺论据；公正理论（这岂不是将可怕的罪过和情感的重负加在不得不实施这一行为的人身上？）；发现治愈方法的