妇产科学课件：子宫肌瘤

1、子 宫 肌 瘤 uterine myoma子宫肌瘤概述是女性生殖器常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于3050岁的妇女，以4050岁最多见，20岁以下少见。20育龄妇女有子宫肌瘤。临床病例病例：患者，女，41岁，经量增多、经期延长半年，经量约为原来的2倍，经期由原来的67天延长到89天，周期无明显改变。查体：一般情况可，贫血貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。妇检：宫体如孕两个半月大，活动可，轻压痛，双附件区未及异常。B超示：子宫大于正常，子宫内见多个低回声结节，较大者34cm。双附件区未见异常。问题（1）诊断是什么？

2、诊断依据？ （2）如何处理？主 要 内 容病因分类病理肌瘤变性临床表现诊断与鉴别诊断治疗子宫肌瘤合并妊娠病 因病因不明确与雌、孕激素有关 证据 研究发现细胞遗传学异常 7、12、17号染色体异常分子生物学研究分 类根据肌瘤的部位分类宫体肌瘤（占92%）宫颈肌瘤（占8%）宫颈肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤分 类根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌瘤(intramural myoma) 6070浆膜下肌瘤(subserous myoma) 20粘膜下肌瘤(submucous myoma) 1015多发性子宫肌瘤病 理巨检：实质性球形结节，呈白色，表面光滑，与周围组织有明显界限，肌瘤周围肌壁纤维受压形成假

3、包膜，肌瘤切面呈旋涡状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。病 理镜检：子宫肌瘤镜检镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深肌瘤变性玻璃样变（hyaline degeneration）囊性变（cystic degeneration）红色变（red degeneration）：多见于妊娠期或产褥期为一种特殊类型的坏死肉瘤变（sarcomatous change）：肌瘤恶变即为肉瘤变钙化（degeneration with calcification）玻璃样变（hyaline degeneration）剖面漩涡状结构消失 镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区囊性变

4、（cystic of degeneration）镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托 剖面可见单个或多个积液囊腔，液体清亮或胶冻状 红色变（red of degeneration）瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质软，螺旋状结构消失。镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血肉瘤变（sarcomatous of change）镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，边界不清。临床表现-症状 与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性关系密切经量增多、经期延长 why下腹包块 子宫增大3个月妊娠子宫白带增多压迫症状 尿频、尿急、排尿

5、困难、便秘、肾盂积水其他：腰酸、下腹坠胀、不孕、继发性贫血、急性腹痛等临床表现-体征与肌瘤的大小、数目及有无变性有关腹部检查： 肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则结节状块物妇科检查： 肌壁间肌瘤： 浆膜下肌瘤： 粘膜下肌瘤： 肌瘤大多为多发性诊 断根据病史，症状及体征诊断多无困难 超声检查：低回声实性团块其他：宫腔镜，腹腔镜，输卵管造影，诊断性刮宫等 宫腔镜鉴 别 诊 断妊娠子宫卵巢肿瘤 子宫腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性块物 子宫畸形病例分析患者，女，40岁，孕3产2，因月经量增多2年入院。2年前月经量增多，由每次用纸2包增加到5包，有血块，无痛经，经期延长至8-10天，周期缩短为20天左右，经期伴头昏眼

6、花。既往无特殊，平素月经4-5/28-30天。检查：一般情况可，心肺无异常，妇查：外阴、阴道(-)，宫颈肥大，宫体后位，增大如孕3+月大小，表面不平，质硬，活动，无压痛，双附件(-)。化验：HGB 74g/L。请作出：(1)初步诊断，诊断依据 (2)进一步检查 (3)如何治疗治 疗治疗原则：根据患者年龄生育要求、症状、肌瘤部位、数目、大小的情况综合考虑治疗方法：一、非手术治疗 随访观察 药物治疗 二、手术治疗 三、治疗新进展随访观察 适应症：肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。每36个月复查一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。 药物

7、治疗适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受手术。药物选择：GnRH-a抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：缩小肌瘤利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度；对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经 米非司酮竞争孕激素受体拮抗孕激素作用 中药活血化淤手 术 治 疗手术指征 ：月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长过快，疑有恶变者。手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行肌瘤切除

8、术（hysterectomy）：适用于35岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切术。注意：术前行宫颈刮片细胞学检查治疗进展子宫肌瘤的超声介入治疗： 行超声引导下瘤内无水乙醇注射( PETT) 治疗 子宫肌瘤的微波治疗：粘膜下肌瘤 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗 子宫肌瘤冷冻疗法：介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186） 未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素、，基因治疗腹腔镜手术 Laparoscopy腹腔镜手术- 借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式 外科手术

9、的革命Veress NeedleTrocars - reusableForceps - atraumaticForceps-tooth, graspingScissors以双极电凝钳电凝子宫动脉子宫肌瘤合并妊娠发病率占子宫肌瘤患者的0.51，占妊娠的0.30.5。妊娠对子宫肌瘤的影响妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小。妊娠期肌瘤可发生红色变性。子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎位异常、胎盘异常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎头下降应行剖宫产术剖宫产同时不随便行肌瘤摘除术，是否切除肌瘤或子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定本课重点子宫肌瘤的分类子宫肌瘤的主要临床表现子宫肌瘤的治疗原则症状、体征、辅助检查排除其他疾病子宫肌瘤肌瘤小，无症状随访观察肌