脑梗死护理计划

1、护理计划单姓名： 科别：神经内科病区：19 床号：58 住院号:患者，男，53岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无为 7小时”以脑梗死于2016-08-19由急诊收入我科，入院时患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆宜径约3.0mm,对光反应灵敏，T 364 C P89次/分 R 19次/分 BP 166/122mmhg,洼田饮水试验I级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力3级，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分18分，坠床/跌倒评分8分，自理能力33分重度依赖。遵医嘱什级护理，病重，心电监护，吸氧，嘱24小时陪人陪护。患者住院期间血压/、稳定维持在血压在 144-182/98-122mmhg予尼群地平约物

2、应用，对症治疗后，患者血压目前 血压平稳。治疗：给予监护生命体征，吸氧，肠溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块，疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托拉唾抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。日期护理诊断护理目标，措施评价签名2016-08-19一、有发生脑疝的危险一与颅内压用局，脑水月中肩关护理目标：脑疝发生时能及时发现和处理护理措施：1、严密监测生命体征，瞳孔，神志，肢体活动，进食及大小便情况。2、急性期病人卧床休息，头偏 向一侧，保持呼吸道通畅至08月26号患者未发生脑疝3、观察脑疝的前驱症状：剧烈 头痛，喷射性呕吐

3、，进行性血压 升高，烦躁不安，及时通知医生 4、遵医嘱使用脱水剂，使用脱 水剂时绝对快速滴入，以达到脱 水降颅内压的作用5、备齐急救药品和器材，做好 随时抢救的准备2016-08-19二、有受伤的危险一跌倒/坠床评分8分护理目标：患者在住院期间不发生跌倒、坠床意外护理措施：1、向患者进行入院环境介绍，使 其熟悉病区环境，给予跌倒、坠 床风险评估。2、发病初期，肌力有进一步下降 的可能，需密切监测肌力变化， 告知患者目前肌力状况不能下床 活动。3、给予患者加用床档，防止患者床上活动时发生坠床。保持病室整洁，物品固定放置，至08月26号患者未发生坠床、跌倒等意外热水瓶放于远离患者位置，防止 烫伤。

4、4、下床活动时应循序渐进，先床 边站立，避免跌倒，后进行床旁 5、活动，逐渐扩大活动范围。下床活动时应穿防滑鞋，衣裤合 身，避免过长，在楼道中活动时 应扶稳扶手，保持地面清洁无水。 辅助患者行走时，照顾者应站在 患者患侧稍后15cm处，以便发 生危险及时协助。2016-08-19三、有出血的危险一与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关护理目标：做好护理及监测，防止出血的发生护理措施：1、患者突然出现意识障碍或头痛、肢体肌力下降、昏迷等症状，立即通知医生，警惕颅内出血发 生。2、监测有无消化道、口腔、牙#艮、 W 黏膜等部位的出血。3、定期监测血常规、凝血功能， 出现异常通知医生，必要时停止至08月2

5、6号患者住院期间未发生出血使用抗凝剂。4、给予患者翻身、口腔护理及皮 肤穿刺时需要动作轻柔，防止皮 下出血导致瘀斑发生。穿刺后按 压较长时间，避免出血。一旦发生血尿，立即停止使用抗 血小板聚集药物2016-08-19四、气体交换受损一与气体流速受限、气道阻力增加肩关、意识障碍护理目标：患者呼吸顺畅、无胸 闷、气促护理措施：1、密切观察血压、脉搏、呼吸、 神志、紫荆等情况。针对哮喘患 者凌晨发作和加重特点，要加强 后半夜床旁巡视。2、了解患者复发哮喘的病因和过 敏源，避免诱发因素。将患者安 置在洁净、温暖、光线充足、通 风良好的病房，病室内没后刺激 性气味，不铺地毯，不放花草， 采用湿式清扫，避

6、免扫地和整理至08月26号患者住院期间呼吸顺畅、无胸闷、气促床铺时尘土飞扬，病室物体表面 定期消毒，避免用刺激性气味强 的消毒液。3、发作时要取合适体位，半卧位 或坐位，衣着宽松、温暖。4、按医嘱给与低流量吸氧。5、予清淡、易消化、高营养的食物，劝其少食多餐，避免过饱、 太甜、太咸，过于油腻的食物摄 入。对有某食物过敏者劝其忌食。6、指导患者进行腹式呼吸法、缩 唇呼吸法等呼吸功能锻炼，以改 善肺通气。7、按医嘱定时给药，并注意评估 其效果及不良反应。2016-08-19五、应激性溃疡-脑梗死并发症护理目标：有发生应激性溃疡的可能护理措施：1、严密观察病情变化，米取相应的保护预防措施。08月26

7、号患者住院期间未发生应激性溃疡2、合理的营养支持，饮食避免过冷过热。3、保护胃黏膜，遵医嘱使用胃黏膜保护剂及预防性应用抗生素抗感染。4、注意监测胃液或粪便潜血试验。2016-08-19六、皮肤完整性受损-与长期卧床后关护理目标：保持皮肤完整不发生压疮护理措施：1、保持床单位的清洁、干燥，及时更换汗湿的被服，有条件者可使用气垫床2、每2h翻身一次，翻身时注意 避免推拉拖等动作，骨隆突处垫 软枕3、病人衣物应宽松，为棉织品、 勤更换4、合理饮食，加强营养，增强 机体抵抗力5、每班各检查1次，以确定肩至08月26号患者住院期间皮肽完整无破损无肤色改变，以便早期处理2016-08-19七、有卜肢静脉血

8、栓形成的危险-与长期卧床护理目标：患者住院期间不发生深静脉血栓护理措施：1、观察卜肢肢体的血液循环及皮肤颜色，温度，足背动脉搏动有无月中胀，疼痛等2、抬高患肢，每日进行患的被动活动、踝泵运动。3、禁止在下肢静脉穿刺，输液。至08月26号患者住院期间未出现卜肢静脉血栓2016-08-19八、排便异常（尿潴留）一与顶叶病父、排便习惯改变有美护理目标：患者能自行排便护理措施1、安慰病人，让其情绪安定卜 来，以免因焦急紧张情绪而加重 尿道括约肌痉挛，使排尿更加困 难。体贴鼓励病人，并帮助创造至08月21号患者小便自解良好的环境。2、在不影响病情的前提卜，扶 助病人坐位排尿。3、腹部热敷，刺激膀胱收缩以

9、促其排尿。4、给患者听流水声进行暗示，诱 导排尿。5、轻轻按压耻骨上膀胱区，帮助 排尿。2016-08-19九、生活自理能力缺陷-匕意识障碍、卧床、躯体活动障碍切大护理目标：患者在允许范围内保持最佳活动能力。护理措施：1、生活上给予帮助与关照，协助病人洗漱，进食，大小便及 个人卫生翻身拍背2小时1次，保持床单被服、病员服清洁保持口腔清洁，做好口腔护 4、协助病人修剪指甲，温水擦浴，保持皮肤清洁5、及时巡视病房解决生活所需至08月26号患者住院期 问的基本需 要得到满足6、肢体舒适正确功能位置做好生活护理，及时满足病人需要。8、保持安静的环境，光线柔和， 减少噪音，改变体位时要缓慢2016-08

10、-191卜、语言沟通障碍-引语百中枢损害有关护理目标：基本语言沟通护理措施：1、关心体贴病人，鼓励其说话。2、沟逋方法指导：借助符号，描画、 图片、表情、手势、交流板等不同的方式表达。3、语言康复训练：肌群运动训练、发 音训练、复述训练、命名训练、刺激 法训练等。08月26号患者住院 期间能开 口交流2016-08-19一一、焦虑一一与担卜预后肩关护理目标：患者焦虑减轻，情绪稳定 护理措施：1、做相关疾病知识的健康宣教，配合 治疗及护理的必要性等。2、嘱家属多与患者物质和精神上的鼓 励和交流，尤其是情绪不稳定时，要 多陪伴病人。患者住院期间焦虑 减轻，积极 配合治疗 及护理3、与旃人说话速度要

11、慢，语调要平和， 尽量解答病人提出的问题。4、主动提供病人肩关医院的治疗，护 理方面的信息，增强病人的自信心。2016-08-19十二、知识缺乏-与护理目标：患者和家属能说出脑梗死08月26号缺乏疾病相关知识有主要的治疗和护理的方法。患者和家关护理措施：属能说出1、了解患者及家属文化水平、理解能脑梗死主力及对知识需求程度。要治疗和2、向病人及家属解释疾病的发生发护理的方展，转归及治疗护理各种用约指导。法3、讲解所用约物的作用及相关知识。4、提供适合病人及家属所需的资料，放在床尾健康教育袋。2016-08-27出院小结经过精心治疗及护理，患者病情逐渐患者出院好转，病人于今日出院向病人及其家无并发症2016- 08-27对患者进行查体患发生，嘱按者 T36.5 CP80 次/分时服约,定R20 次/分 BP140/90mmHg 神志期复查肝清楚，精神好，洼田饮水试验I级，肾功能、血左侧肢体肌力正常，右上肢肌力4级， 右下肢肌力2级，右足水月中，压疮评 分18分，坠床/跌倒评分7分，自理 能力33分重度依赖，向病人及其家 属交待出院注意事项：嘱具降压药必 须按时服用，不能自行停药，按时测 量血压；气候变化