腹腔镜技术在胰腺疾病中的应用现状

1、腹腔镜技术在胰腺疾病中的应用现状【摘要】自20世纪末，腹腔镜应用于临床以来，其应用范围不断扩大，微创外科的进展使腹腔镜在胰腺疾病中应用愈来愈为普遍，现对此作一综述。【关键词】腹腔镜；胰腺肿瘤；胰腺炎，急性坏死性；综述文献以腹腔镜为代表的微创外科手术在普外科、心胸外科、泌尿外科、小儿外科普遍开展，并已取得了良好的医治成效，取得患者的欢迎和临床医师的认同。在腹腔镜外科手术进展的初期,由于腹腔镜手术的局限性，胰腺解剖位置深在，缺乏特殊器械和技术水平有限等缘故，致使腹腔镜胰腺外科技术的进展较为滞后。现就腹腔镜技术在胰腺疾病中的应用现状作一综述。1腹腔镜在重症急性胰腺炎医治中的应用当前，重症急性胰腺炎(

2、severeacutepancretitis,SAP)仍是困扰临床医师的医学难题，如何提高SAP的手术和非手术疗效，降低SAP的病死率是新世纪胰腺外科面临的挑战，最近几年来随着诊疗水平的提高,重症急性胰腺炎手术的病死率有所下降。腹腔镜下置管腹腔灌洗引流(laparoscopicperitoneallavageanddrainge,LPLD)以微创手腕达得手术医治的目的，开辟了SAP医治的新途径1,2,它用微创的方式减少了开腹手术所带来的较大创伤,最大限度地降低了手术并发症,同时又可达到开腹手术全面探查、充分灌洗引流的目的。LPLD可有效减少腹腔中炎性介质等物质的吸收,阻止局部病变的进展,减轻对

3、胰腺及其周围和远隔器官的损害，从而爱惜肺、肾、心、肝、脑等重要器管的功能，减少多脏器功能障碍综合征（MODS的发生，使SAP初期病死率明显降低。LPLD用于SAP的初期医治已有10余年的历史，关于其手术指征和机会各家尚有不同熟悉3,一样以为，达到以下条件中的3项以上即具有LPLDW手术指征：（1）确诊为SAP（2）B超、CT显示胰周及腹腔、盆腔内有较多积液；（3）腹腔穿刺有血性液体，所含淀粉酶高于血中含量；（4）存在腹膜炎体征；（5）有腹膜外器官损害表现；（6）确诊后经13d踊跃医治，病情无明显好转或病情加重。由于胰腺炎的病理生理特点比较复杂,胰腺的解剖存在必然的特殊性，通常人们会以为LPL混

4、一种复杂的高风险腹腔镜手术，这是LPLD至今未能普遍开展的要紧缘故4。LPLD医治初期SAP的技术特点是：（1）LPLD手术时刻短、创伤小，患者术后功能恢复快，幸免了开腹手术创伤的冲击和由此带来的诸多问题；（2）LPLD探查范围广，可对整个腹腔、盆腔及网膜囊进行准确的探查。关于术前诊断不甚明确的患者，能够明确诊断,并能准确了解胰腺病变的程度和范围；（3）LPLD方式简单，熟练把握腹腔镜胆囊切除术（LC）的术者就具有完成此手术的技术能力。关键技术在于腹腔镜下切开胃结肠韧带、探查胰腺，现在术者与助手应有良好的配合；（4）LPLD能够完成开腹手术医治SAP的要紧手术步骤，除引流腹腔的积液外，可同时切

5、开胃结肠韧带、放开网膜囊、引流网膜囊积液,清除胰周和胰腺实质的坏死组织；（5）灌洗液中加入肝素能够有效避免腹腔中渗出的纤维蛋白凝聚成团，阻塞引流管,在灌洗引流进程中,胰腺及周围的坏死组织会不断溶解、脱落，这些脱落的坏死组织会阻塞一般的引流管,如利用双套管进行持续灌洗引流，能够确保引流的成效。2腹腔镜对胰腺癌的诊断和临床分期今天的腹腔镜探查多采纳Conlon等5提出的方式，即系统地检查结肠、腹膜腔、肿瘤原发灶、肝脏、肝门、门静脉周围组织、Treitz韧带基部，并可应用腹腔灌洗液作细胞学检查。将超声技术与腹腔镜联合应用，可观看到脏器深部病变，且由于腹腔镜超声探头能够直接与拟观看的脏器表面接触，幸免

6、了腹壁及胃肠道气体的干扰，提高了分辨率,明确病灶和血管的关系,弥补其不足。另外,腹腔镜检查不仅可直接作活检,获取病理诊断,决定下一步医治方案,幸免误诊,而且可作一些姑息性医治。Pretrabissa等6报导了用腹腔镜超声（LU0检查胰腺肿瘤对血管浸润的灵敏率、特异率及准确率均优于CTC腹腔镜胰腺癌分期采纳美国癌症研究所和癌症国际信息支持中心的方式，I期:癌肿局限于胰腺本身;II期:癌肿扩散至临近器官,如十二指肠或胆管,但尚未转移至淋巴结;III期:癌肿已扩散至胰腺周围的淋巴结，癌肿已经或尚未扩散至临近器官；IVa期：癌肿已扩散至胰腺周围的器官,如胃、脾或结肠,但尚未转移至远处的器官,如肝脏和肺

7、等；IVb期：癌肿已扩散至胰腺周围的器官，如胃、脾或结肠且已转移至远处的器官,如肝脏和肺等。3腹腔镜胰腺切除术31腹腔镜胰体尾切除术腹腔镜胰体尾切除术是目前应用较为普遍的术式,适用于胰体尾的良、恶性肿瘤,术式牵涉到保脾及切除脾脏两种,取决于腹腔镜下脾门与胃底之间的间隙可否分离,其手术操作虽较繁琐，但临床疗效较好,其中保脾为最理想的术式。Tagaya等7以为,保脾的腹腔镜胰体尾切除术用横断脾血管的方式，脾梗死的发生率更低，并有缩短手术时刻及出血量较少等优势。当胰腺肿瘤侵犯至脾门或因炎症发生局部疤痕粘连时，应幸免行保脾的腹腔镜胰体尾切除术。Tagaya等7总结了多篇报导,腹腔镜胰体尾切除术要紧的并

8、发症有胰漏(64%)、脾梗死(42%)、胰床积液(42%)及肠阻塞(21%)。中转开腹手术占128%,缘故包括淋巴结打扫困难，肿瘤位置未能确信，肠系膜上静脉大出血，肿瘤位于胰头部等。腹腔镜胰体尾切除术患者住院时刻短，术后胰腺功能恢复快,因此，值得推行应用。32腹腔镜胰十二指肠切除术Reed等8最先应用动物实验证明了腹腔镜下胆肠重建与胃肠重建的可行性及平安性。目前最受关注的是手助腹腔镜手术(handassistedlaparoscopicsurgery,HALS)的创建,使术者的手可自由出入腹腔而不破坏气腹9。HALS可降低手术的复杂程度，缩短手术时刻，降低中转率和减少并发症的发生,不仅保留了腹

9、腔镜手术的优势，而且可通过手的触觉反馈帮忙发觉术前没有预测到的病灶,确信肿瘤的范围,周围有无浸润等;手术中利用手指的灵巧指引、张开和牵开组织,配合器械完成腔内操作,有效地操纵了出血;在打扫淋巴结的进程中,手的触觉反馈可起到更大的作用,Ammori等10对1例63岁胰头壶腹部腺癌患者成功地实施了手助腹腔镜胰十二指肠切除术,虽手术时刻长达11h,可是病理证明肿瘤具有足够的切缘,打扫的13枚淋巴结中有2枚癌转移,术后第3天即进流质饮食,第9天出院,随访2个月情形良好。因此,腹腔镜胰十二指肠切除术在选择性病例中是平安可行的。33腹腔镜胰腺肿瘤摘除术腹腔镜胰腺肿瘤摘除术是开展较早的腹腔镜胰腺手术,Tag

10、aya等7以为，位于胰腺表面且远离胰管的小肿瘤(直径小于2cm)是行腹腔镜胰腺肿瘤摘除术的适应证，术中在LUS指导下，利用弯止血剪子是肿瘤摘除的有效方式,LUS的应用能够保证精准地切除肿瘤，并使切除边缘与胰管间有必然的有效距离,从而避免损伤胰管等严峻并发症。而对胰管和肿瘤之间没有足够的胰腺组织者，应幸免本手术。腹腔镜手术在恶性肿瘤中的应用仍处于探讨时期,其远期成效有待大量的临床资料证明。可是咱们坚信，它对胰腺肿瘤的外科处置将会产生庞大阻碍。这项外科手术学领域的新技术会普遍地应用于胰腺肿瘤的诊断和医治。4腹腔镜胰腺癌姑息性切除术胰腺癌初期诊断困难,显现阻塞病症时往往已是晚期，手术切除率不到20%

11、,而无法切除的胰头肿瘤会致使十二指肠和胆道的阻塞,其平均生存期仅为个月,故多数患者仅能行姑息性医治,以微创手腕解除阻塞为理想的医治方式。腹腔镜胆囊空肠吻合术是较经常使用的术式,其操作较为简便且平安有效。解除黄疸的手术原那么是:经胆道造影证明肿瘤边缘距胆囊管开口大于可作胆囊空肠吻合,小于那么作胆管空肠吻合,后者操作较困难,尤其当肿瘤压迫致门静脉压升高时,局部血管淤血,吻合口缝合困难，需用持续缝合技术或吻合器进行吻合11。如肿瘤压迫致使胃流出道、十二指肠阻塞那么可行胃空肠吻合术12。顽固性疼痛可用腹腔镜切除腹腔神经丛或用胸腔镜切断内脏神经的方式解除13。腹腔镜下胆囊空肠吻合术和胃空肠吻合术能有效解

12、决胰头肿瘤致使的胃肠道和胆道的阻塞，而且由于手术创伤小、康复快、并发症少而使患者术后有较高的生存质量。腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术最近几年来,经腹腔镜的胰腺假性囊肿内引流术有很多的报导,但有造成体积较小囊肿的缺点及感染、胰漏、出血等较高比例的并发症。手术的指征是（1）假性囊肿感染；（2）囊肿持续存在并增加大于6cm;（3）有病症的囊肿与其大小无关，但必需是发生6周以上，囊壁已经成熟。现有的手术有（1）囊肿胃吻合术；（2）囊肿十二指肠吻合术；（3）囊肿空肠RouxenY吻合术。腹腔镜囊肿胃吻合术适用于位于胃后壁并与胃壁粘连较好，相距小于1cm的囊肿，手术方式为（1）切开胃前壁做胃后壁与囊肿的吻合；

13、（2）在胃前壁置套管、充气、进镜,气囊充气后使胃壁紧贴腹壁，腹腔镜经胃穿刺套管置入胃腔，经LUS或穿刺定位后穿刺囊肿，引出囊液后用EndoGIA吻合，最后关闭胃壁；（3）打开胃网膜囊做胃囊肿吻合，这种方式有许多优势并为多数学者所推荐,但手术难度较大，需有熟练的腹腔镜操作技术并遵守开腹手术原那么。腹腔镜囊肿十二指肠吻合术的手术方式与胃囊肿吻合相同，吻合部位最好在十二指肠的第一或第三部，以避免损伤胆管和壶腹和在其下方的胃十二指肠动脉。腹腔镜胰腺囊肿空肠RouxenY吻合术亦有成功的报导，有人14报导了8例手术成功，以为腹腔镜囊肿空肠RouxenY吻合术有适合于相对孤立的假性囊肿和避免胃内容物进入囊

14、肿内等优势,但相关于囊肿胃吻合术，手术时刻、住院时刻均较长，需要有熟练的腹腔镜操作技术。而不管应用何种引流术,引流口都要大于35cm,囊肿壁要取活体组织作病理检查，如有肿瘤存在应做部份胰腺切除手术。总之,腹腔镜胰腺外科是相对较新的外科领域,LPLD以微创手腕开辟了SAP医治的新途径，腹腔镜技术对胰腺疾病的诊治方式必将产生深远的阻碍。参考文献：1KjossevKT,LosanofftreatmentofsevereacutepancreatitisJ.SurgEndosc,2001,15(2):272-274.2孟凡杰，郑德胜，朱冬丽，等.腹腔镜置管灌洗引流医治急性出血坏死性胰腺炎J.中华消化内

15、镜杂志，2001,18(5):3203周总光，袁朝新，孙炜，等.重症急性胰腺炎腹腔镜手术医治的临床研究J.中华外科杂志，2001,39(4):272-274雷假设庆，张圣道.全身炎症反映在急性胰腺炎发病机理中的意义J.中华肝胆外科杂志，2000,6(1):76-77.ConlonKC,DoughetyE,KlimstraDS,etvalueofminimalaccesssurgeryinthestagingofpatientswithpotentiallyresectalperipancreaticmalignancyJ.AnnSurg,1996,233:134-140.6Pretrabiss

16、aA,CaramellaD,DicandioG,etandlaparoscopicultrasonographyforstagingpancreaticcancer:criticalappraisalJ.WorldJSurg,1999,23:998-1002.TagayaN,KasamaK,SuzukiN,etresectionofthepancreasandreviewoftheliteratureJ.SurgEndosc,2003,17(2):201-206.8ReedDNJr,CacchioneRN,AllenJW,etcholedochjejunostomyandgastrojejunostomyinaporcinemodelJ.SurgEndosc,2003,17(1):86-88.9GarthHB,Patricklaparoscopiccolectomy：evolutiontoaclimcallyusefultechinqueJ.DisColonRectum,2004,47:753-765.10Ammorihandassistedpancreaticoduodenectomyinintial UK experience.SurgEndosc,2004,18(4):717-718.Cuschierisurgeryofthep