2020版产科麻醉专家共识讲解

1、中国产科麻醉专家共识（2020）内容摘要 麻醉科 产科麻醉包括三个方面：手术麻醉（剖宫产、妊娠期非产科手术麻醉）分娩镇痛、术后镇痛危重症救治 e.g.羊水栓塞一、剖宫产麻醉（一）麻醉前评估和准备病史采集体格检查实验室检查胎心率检查 建议在麻醉前后，由专业人员监测胎心率。预防反流误吸措施 （1）择期手术，禁饮清液体至少2h，禁食固体类食物68h。（2）急诊饱胃或拟行全身麻醉者，麻醉前30min静脉注射H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg）和/或胃复安（10mg）等。一、剖宫产麻醉(二)麻醉方法选择一般情况下，只要有椎管内麻醉的适应证，建议选择椎管内麻醉。全身麻醉显著增加母体不良事件发生率、切口感染

2、、静脉血栓等。硬膜外麻醉/腰麻禁忌证：产妇拒绝不能配合操作者血小板数量50109/L低凝血功能状态者休克、低血容量者凝血障碍等硬膜外麻醉/腰麻穿刺点选择：硬膜外： L1-2或L2-3腰麻：优先选择L3-4 单点法 优先L3-4 双点法 硬膜外选择L1-2或T12-L1/腰麻L3-4CSEA：硬膜外麻醉/腰麻麻醉平面：建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4国内外麻醉书籍推荐的阻滞平面（感觉阻滞平面）：现代麻醉学第三版等国内文献，推荐T8。摩根临床麻醉学、麻省总医院临床麻醉手册等，推荐T4左右。“因为腹盆腔器官的传入神经与T5-L1”的交感神经干的上下行纤维伴行，所以应达到T4 水平”-Chestnut

3、产科麻醉学理论与实践“胃的痛觉冲动主要随交感神经通过腹腔丛、交感干传入脊髓T6-10节段”-局部解剖学（李光千主编）硬膜外麻醉/腰麻药物选择一 、局麻药利多卡因：1.5%2%的盐酸利多卡因常用，对母婴安全有效。1.7%碳酸利多卡特别适合硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。布比卡因：硬外较少用；腰麻515mg；禁用0.75%原液。罗哌卡因：硬外常用0.5%0.75%；腰麻1020mg。硬膜外麻醉/腰麻药物选择二、 腰麻伍用阿片类药物及其它舒芬太尼2.55g、芬太尼1025g。可以用葡萄糖配置成重比重液，葡萄糖浓度不宜超过8%。 可缩短起效时间，改善腰麻效果以及利于麻醉平面调整。二、全身麻醉全身麻

4、醉适应证：存在椎管内麻醉禁忌危急重症如子宫破裂、胎盘早剥、严重胎心异常需要紧急剖宫产者。术中需抢救和气道管理的产妇产科全麻的实施e.诱导：丙泊酚1.52.5mg/kg+罗库溴铵0.61.0mg/kg+瑞芬太尼 1gkg-1 。（一）静脉麻醉药氯胺酮：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。用法：静注11.5mg/kg剂量过高：精神症状以及子宫张力的增加，也会对新生儿产生呼吸抑制。艾司氯胺酮：镇痛效能更强，苏醒更快，精神方面的不良反应更少。丙泊酚：起效快，维持时间短，苏醒迅速。可透过胎盘，临床不推荐大剂量(2.5mg/kg)使用。用于剖宫产时，并未发现引起新生儿

5、长时间抑制的报道。依托咪酯0.20.3mg/kg麻醉诱导，适用于血流动力学不稳者。（二）麻醉性镇痛药传统上，不建议将阿片类镇痛药物用于剖宫产全麻诱导。对血流动力学波动耐受性差的患心脑血管疾病产妇，强烈建议应用阿片类镇痛药。(e.g.子痫前期、妊高症)谨记，只要应用阿片类药物即需要做好新生儿复苏准备。（二）麻醉性镇痛药瑞芬太尼代谢迅速，分布半衰期1min，消除半衰期约为6min，无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全麻诱导的首选阿片类药物。推荐剂量0.51gkg-1静脉注射或以4ngml-1效应室目标浓度靶控输注（TCI）（三）肌肉松弛药临床剂量下，目前常用的肌松药

6、都可安全应用于产科麻醉（2017版）。罗库溴铵作快速诱导的推荐剂量为0.61.0mg/kg。注意：所有按公斤体重给予的静脉用药，体重应按标准体重而非实际体重计算。标准体重简易计算公式：身高-105 （四）吸入麻醉药七氟醚：MAC要控制在小于1.0，过高MAC值存在抑制宫缩风险。产科全麻的实施a.气道等一般情况评估b.诱导前常规吸纯氧35min（氧气流量10Lmin-1）。c.手术的各项措施（如消毒、铺巾等）准备好之后开始麻醉诱导。d.快速诱导：丙泊酚1.52.5mg/kg+罗库溴铵0.61.0mg/kg +瑞芬太尼 1gkg-1 。(如果血流动力学不平稳，也可静注0.20.3mg/kg依托咪酯

7、或者11.5mg/kg氯胺酮。)e.麻醉维持: 吸入麻醉药或者静吸复合。f.胎儿取出后，可适当追加芬太尼或舒芬太尼等阿片类镇痛药。产科全麻的实施注意事项：气道评估对困难气道的预测至关重要。强调预充氧的重要性，尽量避免正压面罩通气，如需要，应15cm H2O。头高位2030能改善声门暴露程度，降低胃内容物反流风险。避免过度通气，防止胎儿酸中毒。建议首选可视喉镜，选用6.07.0号导管。麻醉诱导开始至胎儿娩出的时间最好10min。国外权威指南miller&chestnut:根据大量文献和临床经验总结：诱导：Propofol+Scoline维持：吸入麻醉维持至胎儿娩出。超说明书用药的问题丙泊酚：说明

8、书中明确表示：孕妇和哺乳期妇女禁用。（由于硫喷妥钠退市，在美国丙泊酚是作为全麻剖宫产的常规药物使用的（22.5mg/kg）一些研究认为只要不超过2.5mg/kg或输注小于6mg/(kgh)对胎儿神经行为评分和保持自主呼吸的时间没有影响a.a.（Chestnut产科麻醉学理论与实践-连庆泉姚尚龙主译，人民卫生出版社2016年出版第470页）。瑞芬太尼:说明书中表示：本品可通过胎盘屏障，产妇应用时有引起新生儿呼吸抑制的危险。本品能经母乳排泄，因而孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。在必须使用时，医生应权衡利弊。三、剖宫产麻醉低血压防治体位 胎儿娩出前保证子宫左倾位液体扩容 可以预扩容或麻醉开始即刻（同步扩

9、容）输注5001000ml的液体（晶体液、胶体液均可）。血管活性药物 腰麻时优先推荐预防性输注血管活性药物。对合并子痫前期、高血压、心脏病等产妇，不建议预防性应用。三、剖宫产麻醉低血压防治去氧肾上腺素、甲氧明等仅激动1受体，可使血压升高，又能减慢心率，降低心肌氧耗，可作为产科低血压防治的一线药物。去甲肾上腺素：具有强效的1受体兴奋作用，又有微弱的受体作用。提升血压效果好。也可以作为低血压防治的一线药物。麻黄碱：直接兴奋、受体。其缺点是心率增快、心肌耗氧增加，可增加新生儿酸血症的发生率。可作为产科低血压防治的二线药物。四、高危产科麻醉及并发症的处理前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入麻醉前准备：确定异常胎盘的类型。评估循环功能状态和贫血程度。重点关注凝血功能状态。根据病情，留置桡动脉、颈内静脉穿刺导管。准备血液回输相关设施设备，做好大出血预案。前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入麻醉选择：如果母体、胎儿情况尚好，预计出血量较少，可选椎管内麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，预计出血量较大，可先选择椎管内麻醉，胎儿娩出后视出血情况改气管插管全身麻醉。如果胎儿情况较差需要尽快手术，或母体有活动性出血、低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，选择全身麻醉。前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入麻醉管理 （1） 严密监测血压、心率、中心静脉压、心输出量、尿