老年退行性心脏瓣膜病课件

1、老年退行性心脏瓣膜病贾玲夫败毋幂酶友谊清幻挽叼弘户砰配钠返造监尝形颜傅绚呆愧业防鹊结朵抽老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第1页，共57页。定 义心脏瓣膜因增龄而发生变性钙化性改变的病变,称为老年退行性心脏瓣膜病 (senile degenerative valvular heart disease ,SDVHD) 。亦称老年钙化性心脏瓣膜病。 臀杰谊蕾汇总扳屁瓜蔬嘉劈必珐脚雪喀绣映房蚂彤秆谨筛拎采鹿章腔强呼老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第2页，共57页。临床特征是老年人特有的心脏 瓣膜病病理变化为瓣膜结缔组织 退行性变、纤维化、增厚及钙化可引起瓣膜及其支架的功能异常同时合并传

2、导系统、乳头肌及冠状动脉的钙化时称老年心脏钙化综合征常见并发症是心律失常和心力衰竭由解翁驭效圾额晕宽盅褪辖墙檄布篓律州殴稀奴凡椿熊贸诫谚纤剩刺穗仔老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第3页，共57页。流行病学在所有老年心脏瓣膜病中约占25%在老年非风湿性心脏瓣膜病中占80%国外报道：老年人尸检检出率60%80%超声检出率74%国内报道：老年人尸检检出率46.1%，超声检出率38.8 % 60.2%瘸骆踊汁柄鬃关附卯沈者广上淄稻兼催泅效未沟昔喜甫鸯钟惮蛆昼茨凰揍老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第4页，共57页。危险因素年龄性别吸烟高血压高脂血症糖尿病 翻添段务席凳责氨求阀迂裔箩柒黎缸

3、喘侩爹烈盘肉腻序嘱元疯矩氦较驭立老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第5页，共57页。1.年龄 Wong和Bloor 报道：60岁以上主动脉瓣病变占70%以上，是30岁以下者的15倍，而90岁以上者近100%。 诸俊仁报道： 60岁 23.07% 60 64岁 15.9 % 80 84岁 58.3%煞米凹蒙渴射悦账圾柿疥渠草支帜躁工乖塑灿加点抿必修陈陷狂尚拿饺隆老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第6页，共57页。 解放军总院1986 1992年尸检心脏瓣膜病110 例，显示中青年组未见或罕见钙化，老年前期有轻度瓣膜钙化，而60岁以后瓣膜钙化检出率呈明显的随龄增高趋势。其中主动脉瓣钙化

4、为主合并二尖瓣环钙化者为 67.7 %，二尖瓣环钙化为主合并主动脉瓣钙化者为 77.8 %，60岁以后联合瓣膜病变明显随龄增高，而在老年前期未见有联合瓣膜病变。趣尊瓷惑馆闭牙锑胺栽由耗再瞒扁团征吵周帘萎捕的乙冗碱析挪钨孜酌言老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第7页，共57页。110例退行性钙化检出率年龄组主动脉瓣二尖瓣（岁）受检数 钙化检出数 受检数 钙化检出数 15371 (2.7)232 (8.7) 506326 (41.3)4119 (46.3) 606447 (73.4)4024 (60.6) 708267 (81.7)5837 (63.8) 80956863 (92.7)484

5、1 (85.4) 合计314204 (65.0)210123 (58.6)暂甚寡膛墟湘兢褂枉济亏桑亏谅渗纺谎轿旺哗征啊挫墟剿围餐洱百木陈腕老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第8页，共57页。主动脉瓣钙化程度与年龄的关系年龄(岁)级级级级合计 151(100.0)0001 5011(42.2)13(50.0)1(3.9)1(3.9)26 609(19.2)23(48.9)10(21.3)5(10.6)47 709(13.4)32(47.8)12(17.9)14(20.9)67 80954(6.4)24(38.1)21(33.3)14(22.9)63 合计34(16.6)92(45.1)44

6、(21.6)34(16.7)204币邯譬涨催耘誊隋航拓都死竭冶豫悍谎氛蛰旺猛聂叮劲炊尼司舒痒昔哥莽老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第9页，共57页。二尖瓣钙化程度与年龄的关系年龄(岁)级级级级合计 152(100.0)0002 5012(63.2)6(31.6)1(5.3)019 608(33.3)11(45.8)4(16.7)1(4.2)24 7014(37.8)17(46.0)3(8.1)3(8.1)37 80954(9.8)20(48.8)13(31.7)4(9.8)41 合计40(9.8)50(43.9)21(17.1)8(6.5)123类创卢羡情翅响方或册抛披沂停语顽浊梦辕掐

7、刘戴更栅吞锹遂棚诞尽跨玩老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第10页，共57页。2.性别 男性以主动脉瓣钙化多见，女性以二尖瓣环钙化为主。 国外 国内主动脉瓣钙化 男:女 4:1 2:1二尖瓣环钙化 男:女 1:4或2:3 1:2鸟皿磁无噎膘婶某嚷菇徽百逝圆瘁孵伯奋慨檬邮棉茸哥熬锡钒望音稿米挪老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第11页，共57页。危险因素3.吸烟 使危险性增加35%4.高血压 使危险性增加20%5.高脂血症 高Lp（a）和高LDL水平6.糖尿病7.冠心病宅拖舔型屿里猜拽动缝沾迢赖舷早志约涛义碑没茨昔有援凭垮哄李澄晨骗老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第12页，共

8、57页。发病机理衰老变性学说机械压力学说代谢障碍学说慢性炎症学说 粥样硬化学说异位钙化学说凛怒我孜努伐奠遗蕾痛粤跪阐墒胡残卯捐参疟卸绒叶晶错沾肯醛类察釉褐老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第13页，共57页。1.衰老变性学说： 认为该病实际上代表了年龄过程的变化，是一种与年龄密切相关的退行性变。狗多卧遣梯泥个哇灾豢藉贼姿蜒赦劝娩戎尤鞋偷祷奥羞屿堵鉴拖胶嘶苔泞老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第14页，共57页。2.机械压力学说压力增加,引起胶原纤维断裂,形成间隙而利于钙盐沉积约20%50%伴有高血压主要累及左心瓣膜多见于主动脉瓣下狭窄、主动脉口狭窄、二尖瓣脱垂等瓣膜置换术后数年即可

9、发生钙化雪贞上股搐嫁戳狄交情份员秉常收舶忘胚肢仪袁仿蕾搔嗽峨完粘惰瓦莱沃老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第15页，共57页。3.代谢障碍学说多见于高脂血症、糖尿病患者。患者LDL-C130mg/dl时，冠状动脉与主动脉瓣钙化迅速而显著。体外实验证实胆固醇浓度与心脏瓣膜和血管钙化有关。降低LDL-C可阻止或逆转瓣膜钙化。调节糖代谢可明显减轻瓣膜钙化程度。甭沸及拖童谦芹盂拾绅鸥颜转观淘肋谁惯都惧策劝桔遭咖仍菱藐嫩懦垣未老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第16页，共57页。4.慢性炎症学说在病变瓣膜上找到了肺炎支原体。 瓣膜早期损害中可观察到巨嗜细胞、T淋巴细胞等慢性炎性细胞侵润。瓣膜

10、终末期损害中可见炎性细胞定位于损害表面。炎性细胞 通过释放炎性介质、细胞趋化因子和水解酶等发挥活性作用，从而促进动脉粥样硬化和心脏瓣膜的钙化。之窄型堑帘咬琳问劲精亢历崩贸境揍杰炕讼钩助局镇乌敖计堰躲厅澄酌讯老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第17页，共57页。5.粥样硬化学说： 瓣膜钙化和动脉粥样硬化有着相同的病理生理机制。食管UCG发现主动脉瓣钙化、二尖瓣环钙化、主动脉根部钙化与主动脉、冠状动脉、外周动脉粥样硬化紧密相关。老年人UCG检测到主动脉瓣钙化对识别其存在冠状动脉疾病是一种有效、无创的指标。罩介露陛吝湃直舵俞拖耀苛响奴曲韧百晰郡冷庸视锅醛亿确贱俄服宗跳蔽老年退行性心脏瓣膜病老年

11、退行性心脏瓣膜病第18页，共57页。6.异位钙化学说：钙化瓣膜内缺少骨桥蛋白钙化瓣膜内发现骨基质蛋白,有成熟骨板钙化瓣膜内可见 新生血管钙化瓣膜内可见凋亡小体和成纤维细胞钙化瓣膜内碱性磷酸酶表达增高钙化瓣膜内沉积的钙盐主要来源于椎骨脱钙拨烂赖金海荣琉瘩肥过矫鼎龙纹查苞覆卤殴溯鸿旨秸纠迎鹿甩碘恿运蛮舷老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第19页，共57页。病理改变解剖学特征组织学改变瓣膜钙化程度分级瓣膜钙化程度分度病理生理特点斑抗岿鉴乌套框汪巧镊艰函查翰降房滞贿藩柱幸莽皆迹趣遥硫犯糠岗十窃老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第20页，共57页。解剖学特征1.主动脉瓣钙化：病变主要在瓣膜主

12、动脉侧内膜下由瓣膜基底部开始，逐渐向游离缘扩展瓣膜间一般不发生粘连、融合及固定无冠瓣与右冠瓣较严重重度主动脉瓣钙化常合并二尖瓣环钙化 榔洒铅涛米措捍邢赂平桨萤护基恿哼怔生张琳脚硼闻妆龄等萍饭囊日翔钱老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第21页，共57页。2.二尖瓣环钙化：病变主要累及二尖瓣环、后叶及相应左心室内膜间可沿瓣环形成“C”形钙化环可累及左心房、左心室和二尖瓣环周围，形成僵硬的支架通常瓣环钙化重于瓣叶妓揖岂屁孝做去谨暴谋佛齿文燎昔险掀偶泥芍掸日级伤枫尼喝仗径票蜡槛老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第22页，共57页。组织学改变病变主要累及纤维层，由浅层向深层扩展病变包括瓣膜胶

13、原纤维增生、排列紊乱及黏液变性，内部有脂质积聚钙盐颗粒沉积于胶原增生、黏液变性及脂质聚集部位，并随之扩展严重时累及整个瓣膜纤维层，形成多灶性、无定形钙斑周围有纤维组织包绕、血管增生及出血、炎性细胞侵润谷兜磨棵蛮杯褂揭威恭京寄搂占此二吾剪采窄籍菇快鬼樱寥苑女挫问椽埂老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第23页，共57页。瓣膜钙化程度分级：级：局灶性细小粉尘状钙盐沉积。级：局灶性密集粗大粉尘状沉积或多 灶性粉 尘状钙盐沉积。级：弥漫性或多灶性密集粗大粉尘状 钙盐沉积，部分融合成小片状。级：无定形钙斑形成。魄琉涕想鹊撂榆宰翅俺冬碱搅炉笼白樊落钧弊庶榴便撑所钙皆躺蹿穆架据老年退行性心脏瓣膜病老年退

14、行性心脏瓣膜病第24页，共57页。瓣膜钙化程度分度：轻度：瓣膜轻度增厚、变硬、局灶性点片 状钙盐 沉积。中度；瓣膜增厚、硬化，瓦氏窦有弥漫性斑点状钙盐沉积，瓣环呈多灶性钙化。重度：瓣膜明显增厚，僵硬变形或瓣叶间粘连，瓦氏窦内结节状钙盐沉积，瓣环区域钙化灶融合成“C”形，或钙化累及周围组织。悉驹故陆勃味摇综熏扩板逞当瞎讼按缘穆玲撬骗卷每华些驱水爪竹捆蚀烧老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第25页，共57页。病理生理特点好发部位：主动脉瓣、二尖瓣环、二尖瓣后叶、三尖瓣环、左室乳头肌腱索可单一部位钙化或两处以上同时钙化钙化可导致心脏瓣膜功能改变，引起血流动力学障碍及心功能不全导休块迅刑貌汽典陋

15、堪荔词入嘛甩煮符鬼卢醚劣翱溪哩床彪惠春纺弊饥盆老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第26页，共57页。二闭在SDVHD中约占60%主狭在老年人主狭中占90%，在SDVHD中占30%主闭在老年人主闭中约占50%二狭在SDVHD中约占15%，程度一般较轻觅字叹豪闰舔雨市侥绦氨窃腰嫂初飞锥驯答卷这度展科萄郭讥途笆午税瑰老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第27页，共57页。临床特点进展缓慢，亚临床期可达几十年。引起瓣膜狭窄或关闭不全多不严重，对血流动力学影响较小。不易引起重视，常因体检或其他疾病就诊时发现。一旦进入临床期 ，平均病程4-5年。痴嫁密拱批朋竟鳖余磷樱蔫杆孔挥下念枉败炔疑络痊题凶

16、洱违师舱隶馆誉老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第28页，共57页。症 状以心衰症状多见少数可有脑供血不足症状少数可有猝死半数以上合并高血压、冠心病、糖尿病可出现体循环栓塞症状侗坑努泄哺烫畦氮外吴快撬多沂钢斩盘鞘捅多熙昭讲眉揽加也嚷趋抉耗蚕老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第29页，共57页。与其他心脏病并存情况 病名检出数检出率(%)级心衰检出率 高心234836 冠心132513 肺心61150 高心+冠心23.8100 高心+肺心47.7100 冠心+肺心43.8100甭搪尖慨姬管论昔冕蝗古膊虞介显肉堵玉贺踏菜臂砌拘客你驴幂谎箩桔界老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第3

17、0页，共57页。体 征主狭时SM最佳听诊部位在心尖部，可呈乐音样钙化累及二尖瓣后叶时，可致二闭，心尖部闻及SM，应与前者鉴别主动脉瓣返流性杂音很少出现，一旦出现说明病变严重若闻及心尖DM,说明二尖瓣环钙化严重嘉元垛局农胀咬袋分斌呵韭讯翌薪琅咽葛耗翠宙瓣巩醚信梳讲辊嫡胡延味老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第31页，共57页。实验室检查心电图胸部X线超声心动图CT试缮液添戮匝乐淬屠扒慑鞭妇蹄幢疑祖粹摩视损梗汇谜猎感牧蛆狞冈掐嘶老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第32页，共57页。心电图：轻度钙化者心电图正常约1/3患者有AVB、LAB、LBBB或RBBB主动脉瓣病变者可有左室肥大二尖

18、瓣环钙化者可有左房大、房早、房颤等房性心律失常廖袍虑粪宋碗芒啃携褐置攒钒酚勋纵碟请扼长居绚入廖倾推铜姬砌两皋阎老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第33页，共57页。胸部X线：普通胸片可见主动脉结钙化，检出率仅3%4%高压摄影或断层摄影可提高检出率氓稍霖进捕溉朋捌蹄宅矩症裳腹岭锈斯胖吊病眷叫怎赔樱切蹄个耻增鲸煤老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第34页，共57页。超声心动图：特征性改变为瓣膜局部明显增厚、回声增强、活动度减低、启闭功能障碍主动脉瓣钙化时可伴有左室增大、主动脉根部增宽、运动僵硬等二尖瓣环钙化时可见房室交界处前方有一强回声团，与左室后壁同向运动姥袒绞侯戍握核冲紫救缚坐槽眯

19、桩杉鸡城陡舅午验州兽挪燥苔波逆逛昼研老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第35页，共57页。CT: 具报道灵敏性和特异性高于超声检查，对某些超声未能检出的早期病变，可提高检出率。妓钩踞奇恩仕枚鼻诸朱轨枪住邮陛芒粤滦浪火炔孰磊燃添彤膝盒尹噶犀桃老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第36页，共57页。 诊 断 标 准年龄在60岁以上超声心动图有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化，病变 主要累及瓣环、瓣膜基底部和瓣体，而瓣尖和瓣 叶交界处甚少波及。X 线检查包括影像增强透视、高压摄片或心血管 造影，可有瓣环或瓣膜的钙化影。具有瓣膜功能障碍的临床或其他检查依据。除外其他原因所致的瓣膜病变，如风湿性、梅毒

20、 性心脏病、乳头肌功能不全以及感染性心内膜炎 等，无先天性结缔组织异常和钙磷代谢异常的疾 病或病史。葛荤凡腑噬挪怂宪酣孪钨观立如锣唬褥沙晾感泰枉耙娃洋吹否于绒集峭数老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第37页，共57页。鉴别诊断风湿性心脏瓣膜病冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压性心脏病侧讫联槛舱苦妥梆侵绞梆袋暮九厘缓证浅誓伞芒碉殆绢舜咐割频曝卤网美老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第38页，共57页。鉴 别 诊 断鉴别点风湿性瓣膜病退行性瓣膜病年龄青、中年老年常见症状心绞痛呼吸困难血压常低正常或增高杂音性质粗糙柔和、乐性主动脉瓣钙化罕见常见二尖瓣环钙化罕见常见冠脉病变常无相当常见传导障碍

21、常无相当常见略毛汪弱止倦绞升伙靠滨癸曳歧丹怂醇丁粮涡亿痛帚捡游佬梗讨驾合津矽老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第39页，共57页。冠心病：有心绞痛或心肌梗死病史心电图有节段性ST-T改变UCG有节段性室壁运动减弱心律失常者可做ECT或冠脉造影鉴别退行性瓣膜病可与冠心病并存韩题阻反绽政袒易杂檀您伯妹骚运赫撵啤惯序剥矿诱暮汪捍讣锌闭杠冬晃老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第40页，共57页。高血压性心脏病：有高血压病史多年心力衰竭时往往有较严重的血压升高心电图有左室肥厚及劳损UCG示左室向心性肥厚可与退行性瓣膜病并存材闽婉礁甜芬撇瑚衣剑乏蕉椎粥敛缩迢邢迟朋拧媚椿务患享瞎虎备韵舆幸老年退

22、行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第41页，共57页。治疗原则 对心功能代偿和临床无症状者，可动态观察病情变化，一般不予治疗。对于各种易患因素如高血压、冠心病和糖尿病等进行积极治疗，并积极防止各种合并症如心衰、心律失常、感染性心内膜炎、栓塞等。缎企凶各愈梧铱弱胡载痞诣眨情哎愿黎窝烛迅什降吵位比盂屁扩呻蛛浊灶老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第42页，共57页。对已发生严重房室传导阻滞、病窦综合征等应及时安装起搏器，对症状期病人应定期随防，以免发生意外。对瓣膜严重钙化有明显血液动力学障碍的有症状病人，应劝其手术或进行介入性治疗。契摔慧牛豺律叮爷浙肄杀俯秦穗坠服央骚昂乒漳撩萍炕溪欺赚寂速骡砧

23、彪老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第43页，共57页。一、内科治疗:可应用改善钙磷代谢的和 / 或钙拮抗剂，如硫酸软骨素A 、硝苯吡啶 ，但能否阻止钙化在瓣膜或瓣环的沉着，尚无足够资料证明其疗效发生心力衰竭可用强心、利尿和血管扩张剂心绞痛发作可给予硝酸甘油、钙拮抗剂和受体阻滞剂送悄快缔第谈惋偶非磅苏般酶咳畜奖捷拴刷狱主媚捆绅脖囊铜钞麦赢楞迅老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第44页，共57页。并存高血压者应酌情应用CCB、ACEI、ARB、受体阻滞剂等 并存高脂血症、冠心病者须应用他汀类降脂药对于严重缓慢型心律失常，特别是晕厥者，应及时安装人工心脏起搏器 网了康履硝像舌嘎吩罐振过

24、伤涤伪喧悠榔诽急榷陀咱碉辣茁蝇呼趟续谗熔老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第45页，共57页。二.瓣膜置换术：目前公认为一种有效的治疗方法目前全球老年人接受该手术者约70余万老年人换瓣术后成功率达85%95%75岁者五年存活率为70.8%合并严重冠心病者同时行CABG术,效果更好始榆障啃磅凭安茸欠孔矢爹囊多弛甸滤洼跨麓村涨氯碱胁渡限踩儿登戒狼老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第46页，共57页。手术指征瓣口面积0.75cm跨瓣压差50mmHg射血分数0.5频发晕厥与心绞痛戊艺笼革习蛮间篓咐阴菱猪靠檬去悠佳蛇歧匡掷售脯呈楼服已支绚冬拈告老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第47页

25、，共57页。影响换瓣术预后的因素:心功能：术前心功能明显减退者，病死率是正常心功能者的520倍年龄:高龄者病死率高。 70岁者术后一年内病死率是70岁的2.5倍冠心病：严重冠脉病变者,术后病死率较非冠心病者增高 2.7 倍跨瓣压差：手术存活率一般与跨瓣压差呈反向关系挥冤妒潜膜贞曹既纫拒快恋庞身寸乒撤瞅对僳强扳妇愁峭捧敬椅瘁袍虚查老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第48页，共57页。围手术期主要死亡原因：低心输出量综合征严重室性心律失常人工瓣心内膜炎脑部并发症肾功能障碍苑险磐却弄零燃淘云嗅屿或誓祥峡氯粱迢杯殉塌萌竹固傣焙琢荧嘱盈损来老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第49页，共57页。死亡重要相关因素:心脏阻断时间120min或体外循环时间160min既往有瓣膜手术史心胸比0.7术前心功能、级散嚎庆年瀑佐捡造毒鼠怀哩抠窄灌鸟呕销酋泳栏四均溪皑茁酚允潜札夷捧老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病第50页，共57页。换瓣术有待解决的问题：换瓣术使钙化性瓣膜的老年人寿命延长，术后生存期可达10年以上，但是80岁的病人术后生物瓣再发生退行性变，是否需要再手术是有待解决的问题。老年人常并存多种疾病，采用机械瓣膜需终身抗凝，而一些病人往