骶神经电刺激疗法干预脊髓损伤后神经源性尿失禁课件

1、骶神经电刺激疗法干预脊髓损伤后神经源性尿失禁朱毅 博士 南京中医药大学康复系副主任此报告系国家自然科学基金81403477资助完成第1页，共26页。思路介绍背景介绍资料与方法结果讨论 第2页，共26页。3背景介绍1、骶神经电刺激疗法的分类2、骶神经电刺激疗法的作用机制3、骶神经电刺激疗法干预脊髓损伤后神经源性尿失禁的国际主要观点第3页，共26页。骶神经电刺激疗法的分类骶神经电刺激疗法包括经骶段皮节的电刺激疗法、急性短暂的骶神经刺激疗法、骶神经调节器植入疗法、及骶神经前根刺激结合骶神经后根阻滞法。第4页，共26页。骶神经电刺激疗法的作用机制支配下尿路的运动纤维主要集中于骶2、骶3、骶4神经根，如

2、骶2、骶3神经根的躯体运动纤维支配骨盆部肌肉，骶2、骶3、骶4神经根的副交感神经纤维支配逼尿肌，故，骶神经电刺激疗法可调节逼尿肌反射及自主神经反射，改善逼尿肌与尿道括约肌的协同运动，促进膀胱稳定收缩，提高膀胱控制力，改善膀胱功能。第5页，共26页。骶神经电刺激疗法干预脊髓损伤后神经源性尿失禁的国际主要观点Koyuncn E等的研究表明经骶段皮节的电刺激疗法可抑制逼尿肌反射亢进，增加膀胱容量，提高膀胱控制力。Chartier-Kastle EJ等的研究表明急性短暂的骶神经刺激疗法，可降低膀胱内压，增加膀胱容量，提高膀胱控制力。Lombardi G等的研究表明骶神经调节器植入疗法，可调节逼尿肌与尿

3、道括约肌的协同运动，降低排尿频率，减少导尿管的使用，增加自主排尿量，提高膀胱控制力，改善患者的生活质量。Vanderaa HE等的研究表明骶神经前根刺激结合骶神经后根阻滞，可降低排尿频率，改善膀胱壁顺应性，降低膀胱内压，增加膀胱容量，减少残余尿量，促进膀胱排空，提高膀胱控制力，降低尿路感染、反射性尿失禁、逼尿肌反射亢进、自主神经反射异常及膀胱输尿管返流的发生率，保护上尿路功能，减少导尿管、栓剂及抗胆碱能药物的使用，辅助改善肠道功能及性功能，提高患者的生活质量，适用于手功能障碍、内收肌张力过高者。第6页，共26页。资料与方法1、文献纳入标准2、文献排除标准3、检索流程4、资料提取第7页，共26页

4、。文献纳入标准1、研究设计：骶神经电刺激疗法干预SCI后神经源性尿失禁的临床研究。2、干预对象：SCI患者，依据Pubmed对SCI的描述：因外伤原因（创伤、枪击伤、挥鞭伤等）造成脊髓完全性或不完全性损伤。3、干预措施：骶神经电刺激疗法，依据Pubmed对骶神经电刺激疗法的描述：采用电流刺激骶神经引起电生理反应的改变。4、结局指标 主要结局指标：膀胱容量；残余尿量；膀胱内压；膀胱护理费用。 次要结局指标：排尿次数；夜尿频率；每次排尿量；导尿次数；每次导尿量；漏尿量；褥垫的使用；尿流率；Qualiveen问卷。第8页，共26页。文献排除标准1、重复多次发表。2、所提供数据不全面，且索取无果。3、

5、仅有摘要而索取全文无果。 第9页，共26页。检索流程1、数据库选择2、检索策略3、检索步骤第10页，共26页。数据库选择1、Pubmed2、Embase3、Cochrane Library4、Web of Science第11页，共26页。检索策略收集骶神经电刺激疗法干预SCI后神经源性尿失禁的临床研究报道。检索词分为干预措施、损伤部位、功能障碍、研究类型4个部分，并根据具体数据库调整，所有检索采用自由词及主题词相结合的方式，所用检索策略通过多次预检索后确定。检索词包括：Sacral Nerve Stimulation、Spinal Cord Injury、Neurogenic Urinary

6、 Incontinence和Clinical Research。检索时限均为从建库至2013年7月，语言为英文。同时追溯纳入文献的参考文献。第12页，共26页。检索步骤1、在PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science数据库中, 对检索词进行自由词及主题词检索；2、对所获文献去重后, 阅读文献的题目和摘要, 若文题和摘要初步符合纳入标准,则进一步查找阅读全文, 若不符合纳入标准, 则剔除；3、对所获全文的文献依据纳入标准进行深入阅读, 并通过手工检索和电子数据库检索的方式查找所获全文的文献后附录的参考文献。第13页，共26页。资料提取1、对所获文献

7、去重；2、2名独立的研究人员依据纳入标准, 对所获文献的题目和摘要进行初步阅读, 选取初步符合纳入标准的文献；3、对初步符合纳入标准的文献获取全文, 2名独立的研究人员, 依据纳入标准, 对这批文献进行深入阅读, 达成共识, 做出最终纳入还是剔除该文献的决定；4、2名研究人员认真阅读纳入文献的全文, 提取资料并交叉核对, 内容包括纳入文献、研究对象、干预方案、结果及试验设计的一般信息。第14页，共26页。结果1、纳入文献的一般信息2、干预对象的一般信息 3、干预方案及结果的一般信息 4、试验设计的一般信息 第15页，共26页。纳入文献的一般信息 初步检索得英文文献351篇；剔除重复文献131篇

8、；依据纳入标准，阅读文题及摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献174篇，纳入文献46篇；进一步查找并阅读全文，剔除文献34篇，其中非骶神经电刺激疗法17篇，非SCI后神经源性膀胱功能障碍15篇，非临床研究报道2篇，纳入文献12篇；剔除3篇涉及神经源性尿潴留及1篇涉及神经源性肠道功能障碍，且在文中未将该些障碍与神经源性尿失禁明确分开的文献，最终纳入骶神经刺激疗法干预SCI后神经源性尿失禁的英文临床研究报道8篇。第16页，共26页。注：因Turk J Phys Med Rehab未被Pubmed收录，故在研究趋势的历史演变图中未涉及文章（Koyuncu E, 201123）的信息 图4 骶神经电刺激

9、疗法干预脊髓损伤后神经源性尿失禁的研究趋势的历史演变第17页，共26页。干预对象的一般信息 纳入研究中，样本量有限，且多选用慢性骶段以上完全性脊髓损伤男性患者。第18页，共26页。纳入研究数量性别（男/女）年龄（年，均值标准差/均值范围）病程（年，均值标准差/均值范围）损伤程度损伤水平Koyuncu Ea（2011）18男（15）女（3）干预组：32.65.3对照组：30.14.2干预组：2.25（0.33-10）对照组：2.29（0.33-12）未提及1.C1-C7（5）2.T1-T12（13）Chartier-Kastle EJ（2001）14男（7）女（7）41.715.08.35.7不

10、完全性（8）完全性（6）未提及Lombardi Gb（2009）11男（14）女（10）4612.05.4 (1-12)不完全性（24）1.C6-C7（10）2.T11-T12（3）3.L1-L5（11）Lombardi G（2011）6男（6）40.5（26-54）未提及不完全性（6）未提及Vanderaa HE（1995）17男（14）女（3）37.189.137.654.44完全性（17）1.C5（1）2.T1-T6（6）3.T6-T12（10）Vankerrebroeck PEV（1996）52男（29）女（23）32.96.25完全性（52）1.C1-C7（11）2.T1-T6（14

11、）3.T6-T12（27）Creasey GH（2001）23男（16）女（7）40（14-67）7（2-26）完全性（23）1.C1-C7（6）2.T1-T12（17）Martens FMJc（2011）163未提及A组：48（33-67）B组：47（26-66）C组：42（20-75）A组：21（5-40）B组：19（7-36）C组：9（2-32）完全性（163）未提及注：a干预组：抗胆碱能药物+经骶段皮节的电刺激疗法，对照组：抗胆碱能药物；b 24名研究对象中尿失禁11名，尿潴留13名，但在性别、年龄、病程、损伤程度及损伤水平上未将两者分开，故提取了两者的总体数据；c A组：骶神经前根刺

12、激结合骶神经后根阻滞，B组：骶神经后根阻滞，C组：常规疗法干预对象的一般信息第19页，共26页。干预方案及结果的一般信息 目前针对SCI后神经源性尿失禁，采用的骶神经刺激疗法主要包括经骶段皮节的电刺激疗法、急性短暂的骶神经刺激疗法、骶神经调节器的植入疗法及骶神经前根刺激结合骶神经后根阻滞法，其可调节逼尿肌反射及自主神经反射，改善逼尿肌与尿道括约肌的协同运动，提高膀胱控制力，促进排尿功能恢复。第20页，共26页。纳入研究干预方案创伤操作过程副反应结果缺陷优势Koyuncu E23（2011）经骶段皮节的电刺激疗法无干预组：经骶段皮节的电刺激疗法+抗胆碱能药物；对照组：抗胆碱能药物。具体信息：（1

13、）经骶段皮节的电刺激疗法：经骶3神经节段皮支即肛门及其周围皮肤的电刺激，1小时/次，1次/天，5天/周，共3周；（2）抗胆碱能药物：盐酸奥昔布宁，5mg/次，3次/天，共3周。无经骶段皮节的电刺激疗法可抑制逼尿肌反射亢进，增加膀胱容量，提高膀胱控制力。1.膀胱排空时间偏长。1.操作简单方便；2.疗效显著；3.无副作用；4.性价比高；5.创伤小；6.安全。Chartier-Kastle EJ29（2001）急性短暂的骶神经刺激疗法有俯卧位，局麻下，术前行尿流动力学评估，依据刺激后能否获得最典型的运动反应，即踇趾的收缩或屈曲，针尖选择性地进入骶3或骶4骶后孔。置于皮肤上的参照电极为阳极，外部刺激调

14、节器为阴极，10Hz，210us，0-10V（根据患者运动、感觉的反应调节，但一般情况下，患者的感觉缺失，故依赖运动反应居多）。共18个月。注意：（1）当逼尿肌反射亢进时，刺激的水平需在患者能耐受的范围内提高；（2）当自主神经反射异常时，则干预需停止并给予患者针对性的治疗。1.5/14名患者当膀胱充盈时，自主神经反射异常。急性短暂的骶神经刺激疗法，可降低膀胱内压，增加膀胱容量，提高膀胱控制力。且干预时间越长，疗效维持时间也越长；完全性损伤患者从疗法中受益多于不完全性损伤患者。但效果不受性别及损伤水平影响。1.疗效维持时间过短。1.操作简单方便；2.创伤小；3.耐受性好。Lombardi Ga2

15、5（2009）Lombardi Ga24（2011）骶神经调节器植入疗法有第一阶段：电极经皮永久性植入于骶3神经根处，受控于外部控制器，频率5-20Hz，脉宽210us。当患者经过至少为期1个月的治疗后，下尿路症状、大便失禁状况、便秘状况与基线水平相比改善达50%，或阴茎功能与基线水平相比改善达25%，但当治疗一旦停止，疗效立即消失，则患者需手术调整，进入第二阶段。第二阶段：除将外部控制器永久性植入于患者臀部外，其余干预设置保持不变。1.Lombardi G（2009）：（1）1/24名患者继发刺激器植入处感染；（2）3/24名患者继发刺激器植入处疼痛；（3）3/24名患者继发下肢疼痛及肌张力

16、改变；（4）3/24名患者继发肠道功能恶化。2.Lombardi G（2011）：（1）1/75名患者继发下肢肌张力增高；（2）3/75名患者继发下肢或刺激器植入处疼痛。骶神经调节器植入疗法，可调节逼尿肌与尿道括约肌的协同运动，降低排尿频率，减少导尿管的使用，增加自主排尿量，提高膀胱控制力，改善患者的生活质量。且，上运动神经元受损患者在疗效维持性上优于下运动神经元受损患者；病程小于3年的患者的依从性及疗效优于病程大于3年的患者。1.继发伤口感染，下肢肌张力改变及下肢、控制器植入处的疼痛；2.因电池消耗而致刺激失效。1.安全；2.使用方便；3.性价比高。Vanderaa HE28（1995）Va

17、nkerrebroeck PEV27（1996）Creasey GH22（2001）Martens FMJb26（2011）骶神经前根刺激结合骶神经后根阻滞法有（1）S1-S3神经根的椎板切除术暴露骶神经，在S2-S4神经前根处行硬膜内（或硬膜外）刺激器的植入，并经电缆连至位于前腹壁皮下的刺激接收器，受控于刺激调控器发出的无线电信号；（2）T11-L2神经根的椎板切除术暴露脊髓圆锥，行双侧S2-S5神经后根的阻滞术；（3）采用单向矩形脉冲电流，间歇性刺激，并根据临床情况、尿流动力学参数调节频率、脉宽等干预设置。1.Vanderaa HE（1995）：无。2.Vankerrebroeck PEV

18、（1996）：（1）1/47名患者继发刺激器植入处感染；（2）2/47名患者继发压力性尿失禁；（3）5/47名患者刺激后膀胱排空不完全；（4）4/47名患者继发膀胱充盈期的自主神经反射异常；（5）2/47名患者继发脑脊液漏出；（6）2/47名患者继发骶神经根损伤。3.Creasey GH（2001）：（1）4/23名患者继发压力性尿失禁；（2）1/23名患者继发感染；（3）2/23名患者继发下肢肌张力增高；（4）2/23名患者继发短暂性的神经根损伤。4. Martens FMJ（2011）：（1）继发下肢肌张力改变；（2）继发感染。骶神经前根刺激结合骶神经后根阻滞，可降低排尿频率，改善膀胱壁顺

19、应性，降低膀胱内压，增加膀胱容量，减少残余尿量，促进膀胱排空，提高膀胱控制力，降低尿路感染、反射性尿失禁、逼尿肌反射亢进、自主神经反射异常及膀胱输尿管返流的发生率，保护上尿路功能，减少导尿管、栓剂及抗胆碱能药物的使用，辅助改善肠道功能及性功能，提高患者的生活质量，适用于手功能障碍、内收肌张力过高者。1.刺激器使用不便，且术中骶神经后根可能阻滞不完全，并引发骶神经根损伤；2.经硬膜内刺激器植入可能会导致脑脊液漏出；3.继发感染、压力性尿失禁、大便失禁及下肢肌张力改变；4.术后若需对刺激器调整，过程复杂；5.刺激器植入及骶神经后根阻滞的不可逆性。1.刺激器功效稳定；2.疗效显著，持续性好；3.副作

20、用相对较少，适用性好。干预方案及结果的一般信息注：a 研究对象中包含尿失禁及尿潴留两类患者，但在副反应上未将两者分开，故提取了两者的总体数据；b 因文中未提及发生副反应的患者数量，故有关副反应发生人数的信息空缺第21页，共26页。试验设计的一般信息 纳入研究中，有1份随机对照研究，5份自身对照研究及2份描述性研究。第22页，共26页。纳入研究试验设计随访特色缺陷发展点Koyuncu E23（2011）随机对照试验无1.随机、对照。1.样本量有限；2.无随访；3.研究对象中女性数量有限，且全部局限于干预组a，导致两组基线水平不一致。1.增加样本量；2.选择合适的研究对象及刺激参数。Chartie

21、r-Kastle EJ29（2001）自身对照试验无1.客观的监测指标。1.仅1次短时间干预后疗效监测，代表性欠佳；2.研究对象间损伤水平、损伤程度及病程存在差异，同质性欠佳。1.延长随访时间，观察长期疗效；2.限定入组条件，提升研究对象间的同质性，明确疗法的适用人群；3.采用不同的刺激参数进行干预，寻求合适的刺激方案；4.独立展示每个病人的干预效果，以便探讨病程、损伤程度、损伤水平与干预效果间的关系。Lombardi G25（2009）自身对照试验60.7m（18-132m）1.符合优良临床实践标准及Helsinki声明；2.样本量可；3.客观的监测指标。1.同类干预在实施过程中存在不一致性

22、。1.明确合适的干预对象、电极摆放位及刺激参数；2.探寻疗法的作用机制；3.干预中借用逼尿肌的肌电图监测骶副交感神经的功能，探寻临床结果的调整与神经生理学改变间的关联。Lombardi G24（2011）描述性研究干预后1m、3m、6m及后续每6m随访1次1.随访时间长。1.样本量小，且研究对象中仅包括男性。1.选用不同年龄层、病程的患者进行研究，明确该疗法的适用人群；2.开展大样本量、高质量的随机对照交叉研究。Vanderaa HE28（1995）自身对照试验1-6y1.随访时间长。1.研究中参杂除骶神经前根刺激结合骶神经后根阻滞法之外的其他干预手段，影响对该疗法干预效果的判断。1.明确合适

23、的干预对象。Vankerrebroeck PEV27（1996）自身对照试验42.2m (6-76 m)1.样本量及随访时长均尚可。1.随访时间存在差异，不利于长期疗效的比较。1.研究表明老年患者在接受骶神经前根刺激结合骶神经后根阻滞法后，易继发骶神经根损伤，但具体原因不明，待进一步查证。Creasey GH22（2001）自身对照试验大于1y1.监测指标全面。1.研究中参杂其他干预因素，影响对目标疗法干预效果的评价；2.研究中未对脱落或失访的数据进行意向性分析。1.明确合适的干预对象及刺激参数。Martens FMJ26（2011）描述性研究未提及1.研究中将骶神经前根刺激结合骶神经后根阻滞与纯骶神经后根阻滞相比较，从而更明确地反映骶神经前根刺激的疗效。1.不同组别间，样本量及损伤程度存在差异，基线水平不一致