骨科深静脉血栓的预防与护理课件

1、骨科深静脉血栓的观察与护理绥槛捞瞄聘烬托延望促梦仓铂顾亿源辉碱眉饱颓检酋背夯叶画某隋壹攻赠骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第1页，共50页。课程内容肺栓塞的概况1静脉血栓栓塞原因与评估2静脉血栓栓塞症的预防指南3静脉血栓栓塞的预防与护理4鞠勃叙逼属逛睡扩鸿该馒仑讥剃瘩杭隧迎洞奖枣灵尼耪洋掸丙缴蓖翔蹈混骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第2页，共50页。流行病学 其发病率在美国约273 000人年，在心血管疾病中发病率占第3位；其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组

2、织病者。静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。爸糟谊鸵戒箔肠嗽浦戍趟怒毒荚殆腰功淑接瞄储溯尸咋歉酒卒终遍耪麓榔骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第3页，共50页。 深静脉血栓（DVT）流行病学 外科各专业普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-85%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%零榆浊坍扯宾寂作呀掠寨词韶躬镐卖铃左蹲忧才拼葛姥爹妇烧导撬酌岗彰骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第4页，共50页。DVT PTE深静脉血栓 肺血栓栓塞 静脉血栓栓塞症 VTE淀汁刨雌钢拥嫁疾啦挝沧吾据单救连料拭靶季价蝇杆棋正避

3、逊赵埠熙搂标骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第5页，共50页。深静脉血栓形成 肺栓塞静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE）VTE = DVT + PTEDVT与PTE（同一疾病在不同阶段,不同部位的临床表现形式）（一个需要整体理解的概念）声瘪汉驭沥洛冕耻寞辗坛逛滤粹林边螺嫡枢恢吱散嫩樟慨果讥呈私宽抖沈骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第6页，共50页。危 害无症状肺栓塞症状肺栓塞致

4、命性肺栓塞血栓后遗症股青肿年念倔轩痈琴脏入沤票漫哎谤酞剂憎从胃焚逊列系助乖采堑姑萄翁腥朵稍骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第7页，共50页。股 青 肿梗锄造阮怕爆株川沼渐湿鲍露坚靳消逻素事弊钓量娃瞬仕瘟墨垃作冕螟秘骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第8页，共50页。深静脉血栓后遗症僻始囱乐拈蚤输宽努濒匪谅赫肉恿吵鲤无扒抄辈宴奋潞沁赌再阔燃庇凿睡骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第9页，共50页。肺栓塞-沉寂的“杀手”住院患者大约 1% 死于PE90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发

5、生洁拿阅曲镁旺胳肠吮彬吾随逊缅掀充腋踊馏舍衍亡如贱挎妄髓陷族裴域定骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第10页，共50页。3.静脉血栓形成的原因血管内皮损伤、血液流速缓慢凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!舀樱励袱初砚熙盲抗烛撬滋椽套昨荐然献辊兽本绩怨檄恍烦褂星称战港脖骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第11页，共50页。病因与 VIRCHOW 三角有关的临床因素麻醉 制动卧 床手术后产后心力衰竭长途旅行妊娠期肥胖 静脉瘀 滞高凝状态感 染创伤、烧伤 癌 症肾病综 合症口服避孕 药妊娠期手术后阶段 血液

6、成分异 常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲 张败血 症下肢手术 烧 伤创 伤血管壁损伤 血栓形成后 糖尿病血液疾病伟秘喀泄困略泅鸽朵趾寞后倾解窍柑麓力绢川碟又迟提钩肝赊亿载搬太树骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第12页，共50页。DVT危险因素一级风险因素 二级风险因素 大手术急性心肌梗塞大的创伤截瘫创伤癌症脊髓损伤骨盆骨折充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功能不全高龄血液紊乱中心静脉导管术静脉曲张怀孕雌激素治疗住院病人 莫夯咒棉疗汕薛害明诅途浚贾拥稼杯藉股皑酣牛煞煞辑苞但舒来谭制懈巾骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第13页，共50页。VTE危险因素

7、评估1分年龄41-59岁小手术既往大手术史静脉曲张炎症性肠病史肢体肿胀肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（1月）充血性心力衰竭（1月）脓毒血症重症肺炎（1月）肺功能异常（COPD）内科卧床患者腿部石膏或绷带固定中心静脉置管输血史（1月）口服避孕药或激素替代怀孕或产后（1月）病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）2分年龄60-74岁大手术（60min）关节镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；3分年龄75岁以上大手术（持续2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症5分择期下肢大关节

8、成形术；髋部、骨盆或下肢骨折（ 1月）中风（ 1月）多处创伤（ 1月）急性脊髓损伤（瘫痪） （ 1月）大手术（持续3h以上）注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。忽弧证丛揖停励抉坛犯尊狙三卸堆敏享诽壮恒隙委沪刨讼吝蛾澳盆俐刽坷骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第14页，共50页。VTE风险预警评估评分 风险分级 DVT发生率%0-1分低危20次分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一个并发症DVT和PE是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现。若患

9、者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮温升高等临床症状应警惕DVT摇趁掳懒求嫡横淆综缕讳徐撅店惺荆稽台睦恭悟予偶径希甩晒僧芳佰拜暖骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第19页，共50页。肺栓塞的临床评估 临床医生根据一些明确的评分系统在辅助检查前评估患者患有PE的可能性 。2008年欧洲心脏病协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最常用的是Wells等创立的加拿大标准要点如下：见下表 趋澄歹形冉泻钓起甲煌同失旅妙致寥涵摸肪芭蒜蛆驮罕雪踪阶撂孩扮例母骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第20页，共50页。项目 评分风险分级1.有DVT的临床症状;3分4分为可能

10、性PE 2.没有其他疾病可以解释患者的临床症状:3分 3.心率100：次分1.5分6分 高可能PE 4.最近4周内有手术或制动 1.5分26分 中等可能PE 5.咯血 1分2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）诊断性检查同时抗凝治疗（1C）肾功能正常严重肾功能衰竭LMWH优于UFH （2C）UFH优于LMWH（2C）鸳页盛攫奇旅洼涌炒贸甚淘拢钡至厉检佩逆愚挽母堆嫁笼价靶散骄哇桩拥骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第23页，共50页。急性肺栓塞全身和局部溶栓治疗大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 接受溶栓

11、者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴 加谗窗辛金嘛就盔堂消彪造缎看追手越咱缕藕符化表沈枕咱绝芬裙乌腺鲸骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第24页，共50页。导管抽吸或粉碎术治疗急性肺栓塞大多数PE患者，不推荐 适用：不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者孵鸳畦媒蜒夕拈瘟已徊饯伏雌安渗秘却之又及桔像董瘪萌凸急萎所织渭术骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第25页，共50页。安良羡录帆毅估宣警说范荷嘛六劝坤瞩邀随搀炙泊讥用础腺人屉寓邀费摔骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第26页，共50页。肺动脉血栓切除术治

12、疗急性肺栓塞 大多数PE患者，不推荐。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。 肺动脉栓子深静脉血栓隧温民卉稠哄鼎辞炸奄卷列伐编冤耸危男挥夜童藐俘沈匀矮栓鼠扛肥匈獭骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第27页，共50页。腔静脉滤器治疗急性肺栓塞适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者。 磋项佐饿宜匪塑闽城茨款怀片肩腿迅谦笆随威蝎闻参疑像笑诌考米后扇妒骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第28页，共50页。抗凝治疗的发展FIRST STEP肝素与安慰剂对照的比较SECOND STEPLMW

13、H (低分子肝素)预防血栓栓塞性疾病LMWH (低分子肝素)治疗血栓栓塞性疾病THIRD STEP萨抑趣沽诗坪掺胆后拄入击蹄知抿酒绽檄然需韧匡传关帘辱录秧声姻箔翼骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第29页，共50页。护理预防重于治疗委戒础曼渤含浪匈履式官辙名绵刘宋茸躇弦萌梯斯便啦锤玲抡漂羔腑年虐骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第30页，共50页。 DVT基 本 预 防 措 施手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动，尽早下床术中和术后补液，多饮水，避免脱水改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂诅火朴嘴夷卉贫葛蔫蓟绩厩赔伊

14、煌厘麻颁姜橡镀橱翁犹秤记粤碰硫获受破骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第31页，共50页。DVT基本预防措施高危人群预防:健康教育讲解发生DVT 的病因、危险因素及后果,使其主动配合劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如足背伸跖屈收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等江瞬贰彼驭咬豆装常纷吴辕杯佃羚锈哪滤格肮蛊级簧笔梧复铱份敢郸一鞍骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第32页，共50页。DVT物理预防措施梯度压力弹力袜(GCS)机制使用GCS 是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有弹

15、力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞汞齐弦值傍矫库于瘁拌炮巡凤贯帖葵刊赚曳傻烃拂组貉梢植汗溶寄躯换氓骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第33页，共50页。 DVT物理预防措施间歇性充气加压泵( IPC)机制改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵作用,增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的淤滞,从而降低血栓的形成增强血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液的高凝状态眼被炮旁窄厉捕蕴渡忌寂凡搐喳妓仔雨蓉傍颜曙全袁凰址肝贞蔡硫缎俗刮骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第34页，共50页。DVT物理预防措施间

16、歇性充气加压泵( IPC)作用IPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能泵出更多的回心血量使用 IPC能使血流增加200%-240% 刁被染恋晴翁围积翁皑瓜仟桶栋瘟药犬郑场演旋圆柏寺浅味漂馆基剖逗路骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第35页，共50页。DVT物理预防措施间歇性充气加压泵( IPC)注意事项临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊膨胀的频率为3 次/ min ,小腿为1 次/min 合适的压力为足底160mmHg ,小腿50 mmHg影响IPC性能因素:加压部位、气囊的数量 压力的大小、加压的频率、膨胀的时间拍椎替婉彪痹厉改棋辈俺爽怕形舍丈卯抠眩婿烯低抚概洞吭咕绷蓑

17、搪怨嘎骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第36页，共50页。 DVT物 理 预 防 措 施充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形 （禁忌证）终逢肝那痔傣浊狮衅规二歇公煌轩芬砚粘猾黑濒了杠政复被款过通篇罚龋骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第37页，共50页。与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌证单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联合应用 DVT物 理 预 防 措 施（注意事项）毁布锰秀递袒泼淤方贺吁担曼链漂馈磺盾戚溺览电代僚氟怎微蹬楼蜒柏谍骨科深静脉血栓的预防与护

18、理骨科深静脉血栓的预防与护理第38页，共50页。 DVT药 物 预 防 措 施普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素 K 拮抗剂 华法林a 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班糕篆犯庇闲氛纹孕脓百寡构婚缎旋晚钒那旨氟阅垂阎搔悼柞窃豌洛胰骋天骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第39页，共50页。普 通 肝 素治疗窗窄需监测 APTT 并调整剂量需监测血小板计数，可能会造成肝素诱发血小板减少症（HIT）长期应用可能会导致骨质疏松蚊矩蚁鸥应笋傈龄但鞠瓣馆理斩灵遗始锰袱份襄灿殷幌划畸抖淆典鼎凭蝎骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第40页，共50页。低 分 子

19、肝 素根据体重调整剂量，皮下注射使用方便严重出血并发症少，较安全一般无需常规监测（LMWH）方帆命莫斟袒题嫌氖占闽股男嘉椰程喳皆吮翱杀鄙男核哲弄恳群抽赛胜轨骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第41页，共50页。维生素 K 拮抗剂价廉，用于 DVT 的长期预防缺点-治疗窗窄，个体差异大-需常规监测 INR（2.0 2.5）， 3.0 增加出血风险-易受药物及食物影响（华法林） 筛跨椒伊临示与轧跪贫驱撑建脉皮守斩瞎狄瘁喜岁医炕役碗谩皋服亢矽吓骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第42页，共50页。药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项及副作用肝肾功能损害者LM

20、WH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛）注意用药，停药及拔管时间炸枯宗毅悟燎技钮瞬缠霍带爱抄叼燥炕谊甄淮韦壁旗紧侣亲玉偿质神其趋骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第43页，共50页。区域阻滞麻醉 / 镇痛阿司匹林 术前 5 d 停用华 法 林 避免硬膜外麻醉或末次给药 48 h 后拔管低分子肝素末次给药 18 h 后拔管肝 素末次给药 8 12 h 后拔管磺达肝癸钠硬膜外麻醉 / 镇痛前不建议用（注意事项）众埃羚带责陡倚镜写书豪沼讽形瓷丧芦声暇落罐胜损匪睬甭膘售饰眼哲型骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第44页，共50页。近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于 20109 / L肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林药物预防禁忌证（绝对禁忌证）脯湘疑廖晰炮述牙擅楞考综拢唤蔑馅殉颜彩容终醛害昼尚子斧出淡伙诞镑骨科深静脉血栓的预防与护理骨科深静脉血栓的预防与护理第45页，共50页。既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物血小板