高血压的联合治疗课件

1、高血压的联合治疗天津市第一中心医院心内科卢成志第1页，共32页。降压是硬道理!更早更低更久更稳更全强化优化第2页，共32页。高血压治疗目标首要目标是最大限度地降低心血管疾病的长期总体危险。 治疗已经升高的血压以及相关可逆危险因素。对于普通高血压患者,应将血压降至140/90 mmHg以下,如患者能够耐受,还可降至更低。糖尿病及高危或极高危患者以及伴有其他相关疾病(卒中、心肌梗死、肾衰竭或蛋白尿)者,目标血压应130/80 mmHg。即使采用联合治疗将收缩压降低至140 mmHg以下也是困难的,降至130 mmHg以下则更加困难,尤其在老年、糖尿病以及心血管疾病患者中难度更大。为了更容易地降低血

2、压,应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗。 第3页，共32页。ESC治疗新策略第4页，共32页。更早越早越好：早发现，早治疗。为了更容易地降低血压,应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗。对于2、3级高血压患者从一开始就使用联合方案能使血压尽早达标；对于正常高值血压和1级高血压但属于高危/极高危的患者也提倡联合治疗，以降低发生心血管事件的危险。 第5页，共32页。更低降压获益来自降压本身。很小降压水平可明显获益。HOT研究将心血管事件的风险下降与不同的舒张压水平进行了关联分析，发现当高血压患者的舒张压降至90mmHg时，心血管事件的风险显著下降，当舒张压达到85mmHg时，风险下降幅

3、度最大。过低血压可致靶器官低灌注。老年高血压，严重血管动脉硬化，舒张压不宜过低。 第6页，共32页。降压幅度与心血管转归直接相关，在一定范围内，降压治疗所能达到的血压水平越低，总的心脑血管事件的风险减少越显著给患者带来保护作用的是血压下降本身,而不是将哪类药物作为起始治疗。只要患者的血压能降至BCD禁忌症：第20页，共32页。2007ESC指南联合治疗指南对降压药物组合的六边形图作了重大修改，大部分患者以利尿剂治疗为主或CCB治疗为主联合用药的模式。在特定情况下，如左心功能不全者，受体阻滞剂可以和ACEI联合使用，糖尿病肾病ARB和ACEI也可以联合以大幅度地减少蛋白尿。特定人群的用法不能代表

4、整个高血压联合用药的原则。受体阻滞剂（尤其是与利尿剂合用）不适于有代谢综合征或糖尿病高危患者 第21页，共32页。第22页，共32页。未来联合方案？第23页，共32页。理想的降压药优点多适应症缺点少禁忌症人缘好多联合有特长非降压作用第24页，共32页。美国心脏协会（AHA）顽固性高血压指南 （2008年4月8日） 顽固性高血压定义、推荐检查及治疗的首次共识 如果高血压患者在接受了3种降压药物后血压仍高于目标，则称为顽固性高血压。可以控制的血压升高，但需要至少4种药物来降低，该情况也被列为顽固性高血压。第25页，共32页。患者应该意识到血压控制的重要性，并且大多数需要联合生活方式改善和有效药物治

5、疗两种方法 医生们必须认识到应特别关注顽固性高血压的检查及治疗 第26页，共32页。研究发现20%的顽固性高血压患者合并有原醛。 通常对于顽固性高血压的患者，利尿剂的应用并不充分，一些患者可能会受益于治疗方案中加用了醛固酮受体拮抗剂（MRAs）。 第27页，共32页。高龄和肥胖是顽固性高血压的两项强危险因素。 确诊顽固性高血压是评估“难以治疗的”血压升高的第一步顽固性高血压的成功治疗需要考虑影响其的不良生活方式因素，诊断和治疗血压升高的继发原因，以及有效地进行药物联合治疗。第28页，共32页。一般血压升高的患者，减低饮食中盐的摄入可以降低收缩压5-10 mmHg和舒张压2-6 mmHg，并且非洲裔美国人和高龄患者受益更为明显。小样本的戒除酗酒患者其24小时动态收缩压降低了7.2 mmHg，而舒张压降低了6.6 mmHg，并且高血压病的患病率由42% 降至 12%。第29页，共32页。继续联用不同作用机理的药物好像并不恰当，因此，三联药物治疗包括ACEI/ARB、钙离子拮抗剂、噻嗪类利尿剂通常较为有效并且耐受性良好”。 应根据个体的不同选择适当的3种或以上的药物，考虑患者之前的受益药物，不良事件病史，其他疾病如慢性肾病、糖尿病，以及患者的经济条件限制。第30页，共32页。患者睡前摄入至少1种抗高血压药物血压可以控制得更好，特别是降低夜间血压。