金匮要略妇人妊娠病脉证并治第二十课件

1、妇人妊娠病脉证并治第二十 第1页，共54页。目的要求【掌握】癥病的治法，妊娠下血和妊娠腹痛的辨证论治。【熟悉】妊娠恶阻和胎动不安的证治。【了解】妇人妊娠病的范围，胎与癥的鉴别，妊娠水气及小便难的证治。【背诵】条文：2、3、4、5、6。 第2页，共54页。重 点1、妊娠腹痛证治。2、妊娠下血证治。3、妊娠胎动不安证治。4、妊娠养胎。第3页，共54页。难 点 1、桂枝茯苓丸证病机及用药特点。 2、胶艾汤证病病机。 3、附子汤证。第4页，共54页。概 说第5页，共54页。原文讲解第6页，共54页。一、妊娠诊断与调治 问曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当

2、有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。（一）第7页，共54页。提要论述妊娠的诊断及恶阻轻者的证治平脉：平和无病之脉象（从容和缓，柔和有力）病机胚胎初植胞宫，阴阳气血暂时失调， 胎气上冲，胃失和降第8页，共54页。治疗轻者：无需治疗，饮食调养重者：调和阴阳，安中和胃方药：桂枝汤第9页，共54页。 有故无殒，亦无殒。第10页，共54页。病案举例 李某，25岁，已婚，1989年4月10日初诊。近两天来恶心，呕吐，甚至吃什么吐什么，疲倦乏力，头昏，怕冷，口渴欲饮，不欲食，面色白，舌质淡，苔薄白，脉缓滑。末次月经2月12日。尿妊娠乳胶试验（HCG）阳性。此为妊娠恶阻，乃阴阳不和所致。处方：桂枝1

3、0克，白芍、大枣各15克，甘草3克，生姜3片。日1剂，水煎服，药用2剂，恶心呕吐止，口渴解，遂以四君子汤善后。第11页，共54页。二、胎、癥的鉴别与治疗 妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（二） 第12页，共54页。提要论述癥病与妊娠的鉴别，及癥病的治法。 癥 妊娠跳动感在脐上 胎动在小腹或平脐停经不到三月 五月左右方有胎动腹硬，压痛 腹部按月增大，腹软第13页，共54页。病机瘀血内阻，血不归经治疗活血化瘀消癥方药桂枝茯苓丸第14页，共54页。桂枝：辛

4、温，温通血脉。茯苓：健脾和中安正气芍药：调营益阴丹皮、桃仁：活血化瘀第15页，共54页。临床应用 子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕、子宫内膜异位症、产后恶露不尽、肠息肉等。第16页，共54页。病案举例 1977年深秋，嘉兴市郊一农妇，年届三十，婚后五年不孕，经各地诊治，未见疗效，故前来我处就诊。患者经行后期，少腹疼痛，经水色紫有块，量少。切其脉涩，望其舌苔薄白边有瘀点，此属瘀阻胞宫，瘀血不去则新血不生，不能摄精成胎，故投以桂枝茯苓丸加味活血化瘀。第17页，共54页。 方用：桂枝4.5克，茯苓12克，赤芍9克，丹皮9克，桃仁9克，当归9克，川芎4.5克，红花4.5克，失笑散12克（包煎）。嘱患者于每月

5、月经来潮之前先服此方5剂以活血化瘀，连服三个星期。至1978年冬，来信告知已生育一子，欣喜非常。第18页，共54页。三、证治（一）腹痛第19页，共54页。1、阳虚寒盛 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。（三）第20页，共54页。少腹如扇：形容小腹寒冷较甚，如扇冷风 入腹之状其胎愈胀：腹部胀满甚于平时第21页，共54页。提要论述妊娠腹痛属阳虚有寒的证治。弦阴气盛，主寒主痛发热阴寒内盛，迫虚阳外浮腹胀寒凝气滞少腹如扇阳虚不能温煦胞宫腹痛恶寒小腹恶寒，属里证第22页，共54页。病机阳虚寒盛治疗温阳散寒，暖宫安胎方药：附子汤第23页，共5

6、4页。炮附子温阳暖宫人参温补元阳白术、茯苓健脾除寒湿芍药和血通痹第24页，共54页。病案举例 王某，35岁。怀孕7月，忽感腹部疼痛绵绵不休，经多方治疗痛反益甚。余诊时已延月余，畏寒，腹部更甚，口中和，喜热饮，泛清涎，脉弦而无力；先以逍遥散加味以调肝安胎，无效，不得已乃用附子汤原方：附子、茯苓、白芍各15克，党参、白术各25克，连服三剂而愈，至期产一男婴甚壮。 第25页，共54页。2、肝脾失调 妇人怀妊，腹中朽痛，当归芍药散主之。（五）第26页，共54页。提要肝脾不和而致的妊娠腹痛的治法芍药养血敛阴，柔肝止痛 通调气血川芎活血通经当归补血活血 养血疏肝苓、术、泻健脾益气 淡渗利湿 第27页，共5

7、4页。治法养血疏肝，健脾利湿病机肝脾不调，气郁血滞辨证要点第28页，共54页。病案举例 李某，36岁。妊娠八个月，头晕耳鸣，小腹胀痛，腰膝酸痛，纳呆，下肢微肿，二便如常，舌质红，苔薄白，脉虚细；妇科检查为臀位；此属脾虚肝郁；治宜健脾补肾，柔肝养血。药用：归身、白术、茯苓、川断各10克，黄芪12克，白芍15克，泽泻、川芎、枳壳各6克，川朴3克，连服四剂，胎位转正。第29页，共54页。（二）胞阻 师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。（四）第30页，共54页。提要妇人常见的三种下血的证治胞阻妊娠下血，兼腹痛病机冲任虚损，阴血不守，寒气凝滞治

8、疗调补冲任，养血温宫，祛寒止血第31页，共54页。方药：胶艾汤阿胶养血止血艾叶温经暖宫四物汤养血和血甘草调和诸药清酒温经和血第32页，共54页。临床应用 功能性子宫出血、先兆流产、宫外孕、产后子宫复旧不全、溃疡病出血第33页，共54页。病案举例 杨某某，31岁。妊娠四月，无故下血，量不多，腹不痛，脉滑无力，此因劳累伤脾，肝不藏血，脾不统血；治宜清热安胎，养血止血；方用胶艾汤，阿胶（烊化）、艾叶、白芍、当归、续断、焦杜仲、人参各9克，生地15克，川芎3克，黄芩、甘草各6克。服药三剂后下血减少，仍以原方继服五剂，血止病痊。第34页，共54页。（三）恶阻 妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（六）第3

9、5页，共54页。提要论述胃虚寒饮恶阻的证治干姜温化寒饮半夏降逆止呕人参益气安胎功用：温中散寒，蠲饮止呕病机胃虚寒饮内停第36页，共54页。病案举例 林某某，26岁。停经二月，开始胃纳不佳，饮食无味，倦怠嗜卧，晨起头晕恶心，干呕吐逆，口涎增多，时或吐出痰涎宿食，认为恶阻乃妊娠常事，未加适当处理，延时将近一月，渐至水饮不入，食入则吐，所吐皆痰涎清水，稀薄澄澈，动则头晕，眩掉时呕吐增剧。诊其脉虽细，但滑象明显，面色苍白，形容憔悴，羸瘦衰弱，无力以动，唇舌色淡，苔白而滑，口中和，四末冷，二便如常而量少。第37页，共54页。 脉症合参，一派虚寒之象。遂拟干姜、半夏各4.5克，党参9克，水煎，日一剂。连服

10、三剂，呕吐大减，略能进食稀粥和汤饮；再服三剂，呕吐停止，但饮食尚少，继以五味异功散调理而安。七月后顺产一男婴。第38页，共54页。（四）小便难 妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。（七）第39页，共54页。提要妊娠血虚热郁的小便难证治饮食如故：病在下焦小便难：血虚热郁治疗养血清热利湿第40页，共54页。方药：当归贝母苦参丸当归补血和血，活血贝母利气解郁清肺苦参清热利湿第41页，共54页。（五）水肿 妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主。（八）第42页，共54页。提要妊娠水气的证治小便不利：胎儿妨碍膀胱气化功能有水气：水湿不能下泄身重：水气泛溢于肌肤恶寒：水气抑遏

11、卫阳头眩：清阳不升第43页，共54页。治疗通阳利水方药：葵子茯苓散葵子：性甘寒滑，滑利通窍，消水气茯苓：淡渗利水第44页，共54页。（六）胎动不安1、血虚湿热 妇人妊娠，宜常服当归散主之。（九）第45页，共54页。提要论述血虚湿热胎而致胎动不安的治法当归、芍药补肝血川芎和血舒肝白术健脾除湿黄芩坚阴清热第46页，共54页。功用：养血健脾，清热安胎病机肝脾不足，血虚湿热第47页，共54页。病案举例 一妇，年30余。或经住，或成形未具，其胎必堕。察其性急多怒，色黑气实；此相火太盛，不能生气化胎，反食气伤精故也，因令住经第二个月用黄芩、白术、当归、甘草，服至三月尽，止药，后生一子。第48页，共54页。2、脾虚寒湿 妊娠养胎，白术散主之。（十）第49页，共54页。提要脾虚寒湿胎动不安的证治白术健脾燥湿川芎和血疏肝蜀椒温中散寒牡蛎收敛固涩病机脾虚寒湿第50页，共54页。病案举例 丹溪治一妇，有胎至三个月左右即堕，其脉左大无力，重取则涩，乃血少也。以其妙年，只补中气，使血自荣。时正初夏，浓煎白术汤，调黄芩末3克，服之至90120克，得保全而生。第51页，共54页。小结妊 阳虚寒甚 温阳祛寒 附子汤娠 脾胃虚弱 温补脾胃 干姜半腹