血液净化治疗的护理课件

1、第七章 血液净化治疗的护理12第一节血液透析第二节腹膜透析返回第1页，共24页。第一节血液透析【透析装置】透析装置主要包括透析器、透析液、透析机与供水系统等。1. 透析器 又称为“人工肾”，是血液透析溶质交换的场所，由半透膜和支撑材料组 成。2. 透析液透析液分为醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液。3. 透析机与透析用水 即透析液配制供应装置及透析监测系统。目前最好的透析用水 是反渗水，无离子、无有机物、无菌，用于稀释浓缩透析液。下一页返回第2页，共24页。第一节血液透析【适应证与相对禁忌证】1. 适应证（1）急性肾衰竭：主张早期透析。早期预防性透析可降低急性肾衰竭发生感染、出血和 昏迷等并发症。（

2、2）慢性肾衰竭：慢性肾衰竭病人一旦内生肌酐清除率下降接近510ml/min，血肌酐 高于707mol/L，出现严重代谢性酸中毒，二氧化碳结合力13mmol/L，高度浮肿或伴有 肺水肿、水、钠潴留性高血压，心包炎，明显贫血，便应开始透析。上一页下一页返回第3页，共24页。第一节血液透析（3）急性药物或毒物中毒：凡分子量小、水溶性高、与组织蛋白结合率低、能通过透 析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治疗。（4）其他疾病：如严重的水、电解质紊乱及酸碱失衡，常规治疗难以纠正者。2. 相对禁忌证 血透无绝对禁忌证，相对禁忌证有：严重休克或低血压、心肌梗死、 心力衰竭、心律失常、严重出血或感染、恶性肿瘤晚

3、期、极度衰竭病人等。上一页下一页返回第4页，共24页。第一节血液透析【血液通路】 又称血管通路，即将血液从人体内引出至透析器，进行透析后再返回到体内的通道。 它是进行血液透析的必要条件。血液通路可分为临时性和永久性两类。1. 动-静脉外瘘 动-静脉外瘘是将两条硅胶管分别插入表浅毗邻的动、静脉，如桡 动脉和头静脉，经皮下隧道穿出皮肤，在皮肤外将两者用接管连接成“U”形，固定于皮 肤，形成动静脉体外分流。上一页下一页返回第5页，共24页。第一节血液透析2. 动-静脉内瘘 是维持性血透病人最常用的血液通路。经外科手术将表浅毗邻的动 静作直接吻合，形成皮下动静脉内瘘，使静脉血管血流量增加、管壁动脉化。

4、常用的血 管有桡动脉与头静脉、肘静脉与肱动脉等。内瘘需成熟后（手术后26周，在静脉管壁 动脉化后）才能使用。每次透析时用两支穿刺针穿刺内瘘血管，从动脉端（近动静脉吻 合 口 一 侧 ） 的 穿 刺 针 将 血 液 引 入 透 析 器 ， 再 将 血 液 通 过 静 脉 端 （ 远 离 吻 合 口 ） 的 穿 刺 针输回病人体内。亦可用有“Y”形分支的单针穿刺。上一页下一页返回第6页，共24页。第一节血液透析【血液透析时肝素的应用】血透时肝素的使用方法 有如下几种：1. 常规肝素化 即全身肝素化，适用于无出血倾向和无心包炎的病人。首次肝素剂量 约为1520mg（具体根据病人体重而定），于透析前1

5、0min从瘘管的静脉端注入。在透析 过程中，持续用肝素泵每小时注入10mg，同时监测凝血时间，调整肝素用量。透析结束前3060min停用肝素。上一页下一页返回第7页，共24页。第一节血液透析2. 边缘肝素化 适用于有心包炎或有轻、中度出血的病人。首次肝素剂量为68mg， 在透析过程中持续用肝素泵每小时注入5mg，直至透析结束。在透析过程中监测凝血时 间，以调整肝素用量。3. 局部肝素化 适用于有活动性出血、新近外科手术和心包炎的病人。方法是不给首 次量肝素，在透析器动脉端用肝素泵持续注入肝素，在静脉端用鱼精蛋白泵持续注入鱼精蛋白以中和肝素，从而使体内凝血机制基本无变化。肝素与鱼精蛋白的用量之比

6、为11。在透析过程中密切观察病人变化，调整肝素泵和鱼精蛋白泵的速度。上一页下一页返回第8页，共24页。第一节血液透析4. 无肝素透析 适用于有明显出血的病人及围手术期病人。方法是在透析前用无肝素 生理盐水把含肝素的透析器预充液冲净排去，透析过程中为防止透析器凝血，可提高血流 量、定期用生理盐水冲洗透析器。5. 低分子量肝素 把标准肝素分解，提取低分子量的肝素，它能增强抗凝作用，又能 减少出血的不良反应。上一页下一页返回第9页，共24页。第一节血液透析【血液透析病人的护理】1. 透析前后的护理（1）透析前向病人介绍透析的有关知识，消除病人的恐惧心理，取得其配合。（2）维持性透析病人一般每周透析2

7、3次，透析前、后要测量病人的生命体征、体重， 留取血标本作生化检查，以了解透析的效率及两次透析之间病情控制状况。上一页下一页返回第10页，共24页。第一节血液透析2. 透析过程的护理（1）病情观察：严密观察病人生命体征及透析的各项监测指标是否在正常范围，及时 发现病人的不适或透析并发症，注意监护系统的报警、机器故障等，并及时处理。（2）常见透析并发症的预防及处理1）低血压：是常见并发症之一。病人可出现恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、甚 至一过性意识丧失等。透析前应严格掌握脱水量，一旦出现低血压，处理措施包括：立即减慢血流 速度，协助病人平躺，抬高床尾，并给予吸氧。在血液通路输注50%葡萄糖4

8、060ml，或输 注生理盐水、碳酸氢钠、林格液或鲜血。监测血压变化，必要时加用升压药，若血压仍不 能上升，应停止透析。对醋酸盐透析液不能耐受者改为碳酸氢盐透析液。上一页下一页返回第11页，共24页。第一节血液透析2）失衡综合征：易发生于严重高尿素氮血症病人开始透析时，主要原因是血液透析后 血液中的毒素浓度迅速下降，血浆渗透压降低，而由于血脑屏障使脑脊液中的毒素下降较 慢，以致脑脊液的渗透压大于血液的渗透压，水分由血液进入到脑脊液中形成脑水肿。预防与处理措施包括：最初 几次透析时间应短，不超过4小时；脱水速度不宜过快；静注50葡萄糖40ml；或采用高 钠、碳酸氢盐透析液。发生失衡综合征时，可静注

9、高渗糖、高渗钠，并可应用镇静剂。上一页下一页返回第12页，共24页。第一节血液透析3）致热原反应：由于内毒素进入体内所致，多于透析开始1小时左右发生，表现为寒 战、发热。预防与处理措施包括：严格无菌操作，作好透析管道和透析器的消毒与冲 洗、透析用水装置的定期处理等；一旦发生致热原反应，应立即停止透析，给予异丙嗪25mg肌注，地塞米松25mg静注，并注意保暖。4）出血：多由于肝素应用、高血压、血小板功能不良等所致。可表现为牙龈出血、鼻 出血、消化道出血、甚至颅内出血。透析过程中重视病人的主诉，细心观察病人的情况， 一旦明确有出血，应立即协助医生处理，必要时停止透析。5）其他：如过敏反应、心绞痛、

10、心律失常、栓塞（如空气栓塞、血栓栓塞）、失血、 溶血等。上一页下一页返回第13页，共24页。第一节血液透析【透析病人的保健指导】1. 一般知识指导帮助维持性透析病人逐步适应以透析治疗替代自身肾脏工作所带来的生理功能的变化，学会配合治疗要求，增强治疗依从性，以维持较好而稳定的身体状 况。根据健康状况，适当参与社会活动和力所能及的工作，尽可能地提高生存质量。2. 内瘘的护理指导 内瘘术后注意观察血管 是否通畅，手术部位有无出血或血肿，以及吻合口远端的循环情况。早期功能锻炼，促 进瘘管成熟。术后保持术侧肢体清洁、干燥，以防伤口感染。教会病人判断内瘘是 否通畅的方法：可用手触摸吻合口的静脉端，若扪及震

11、颤，则提示通畅。3. 饮食指导 血液透析病人的营养问题极为重要，营养状况直接影响病人的长期存活 及生存质量的改善，因此要加强饮食指导，使病人合理调配饮食。上一页返回第14页，共24页。第二节腹膜透析【腹膜透析原理】 1. 弥散作用 血液中的尿毒症毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而 腹透液中的葡萄糖、乳酸盐、钙则向相反方向弥散。2. 超滤作用 腹透液具有相对的高渗透性，可引起血液中水的超滤，同时伴有溶质的 转运。3. 吸收作用 在弥散和超滤的同时，腹腔淋巴管还直接和间接地从腹腔中吸收水和溶 质。下一页返回第15页，共24页。第16页，共24页。第二节腹膜透析【设备及材料】1. 腹膜

12、透析管临床采用小孔硅胶管，该类透析管长约3035cm，管外径4.9mm，末端79cm处的侧壁上有4排直径0.9mm的小孔，孔间距5mm，分为两种类型：临时性腹膜透 析管：用于急性短时间的腹膜透析。永久性腹膜透析管：该类透析管以Tenkhoff管为代 表，与临时性腹膜透析管的区别在于管上有2个涤纶套。经手术将透析管置大腹腔后，一个 涤纶套位于腹膜外，另一个接近皮下隧道的皮肤出口处，使结缔组织长入涤纶套内，起固 定管道的作用，并可阻止细菌进入腹腔。2. 腹膜透析液 腹膜透析液配方很多，但基本要求为电解质的组成和浓度与正常血浆 相近，渗透压一般不低于血浆渗透压，根据病情可适当加入药物，如抗生素、肝素

13、等。上一页下一页返回第17页，共24页。第18页，共24页。第二节腹膜透析【适应证和禁忌证】 1. 适应证 同血液透析，如有下列情况更适合腹膜透析：年龄大于65岁的老年人；原 有心血管疾病或心血管系统功能不稳定的病人；糖尿病病人；儿童；反复血管造瘘失败 者；有明显出血倾向不适于肝素化者。2. 禁忌证（1）绝对禁忌证：腹膜有缺陷者，各种腹部病变导致腹膜清除率降低。（2）相对禁忌证：腹部手术3天内，腹腔置有外科引流管；腹腔有局限性炎性病灶；肠梗阻、腹部疝未修补和椎间盘疾病；晚期妊娠及腹内巨大肿瘤；严重肺功能不全；长期 蛋白质及热量摄入不足；高分解代谢；硬化性腹膜炎；不合作者或精神病病人；横膈有裂

14、孔；过度肥胖等。上一页下一页返回第19页，共24页。第二节腹膜透析【腹膜透析的护理】 1. 饮食护理由于腹透可致体内大量蛋白质及其他营养成分丢失，故应通过饮食补充。病人蛋白质的摄入量为1.21.5g/（kgd），其中50%以上为优质蛋白；水的摄入应根 据每天超出量而定，如超出量在1 500ml以上，病人无明显高血压、水肿等，可正常饮水。上一页下一页返回第20页，共24页。第二节腹膜透析2. 操作注意事项 分离和连接各种管道时要注意严格无菌操作；掌握各种管道连 接系统，如“O”形管或双联管的应用；透析液输入腹腔前要干加热至37；准确记 录透析液每次进出腹腔的时间和液量，定期送腹透透出液做各种检查

15、，测量生命体征的变 化；观察透析管皮肤出口处有无渗血、漏液、红肿等；病人淋浴前可将透析管用塑料 布包扎好，淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干，消毒后重新包扎。上一页下一页返回第21页，共24页。第二节腹膜透析3. 常见并发症的观察及护理（1）透析液引流不畅或腹膜透析管堵塞：为常见并发症，一旦发生将影响腹透的正常 进行。常见原因有腹膜透析管移位、受压、扭曲、纤维蛋白堵塞、大网膜的粘连等。处理 方法：改变病人的体位；排空膀胱；服用导泻剂或灌肠，促进病人的肠蠕动；腹 膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水、透析液等可使堵塞透析管的纤维块溶解；可 在X线透视下调整透析管的位置或重新手术置管。上一页下一页返回第22页，共24页。第二节腹膜透析（2）腹膜炎：是腹透的主要并发症，大部分感染来自透析管道的皮肤出口处，主要由 革兰阳性球菌引起。临床表现为腹痛、寒战、发热、腹部压痛、反跳痛、透出液混浊等。 处理方法：用1 000ml透