胸痹心痛短气病脉证并治第九课件

1、胸痹心痛短气病脉证并治第九论一首 脉证一首 方十首7/29/20221第1页，共40页。 本篇篇名虽为胸痹、心痛、短气三病，但实际上是论述胸痹与心痛病因、脉症及证治，其中又以论胸痹为主。 胸痹，痹者，闭也，不通之义，指胸膺满闷窒塞甚至疼痛，影响及肺，则喘息咳唾； 心痛与胸痹密切相关，以心痛彻背为主要特点； 短气，为呼吸短促，常为胸痹、心痛病兼见的症状。 由于胸痹、心痛及短气都是心胸部位的病变，三者在症状上又相互联系，所以合为一篇讨论。7/29/20222第2页，共40页。一、病因、病机 【原文】 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛

2、者，以其阴弦故也。（1） 【提要】 本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。7/29/20223第3页，共40页。【分 析】1.脉象性质： 太过盛于正常脉象 主邪气盛 不及弱于正常脉象 主正气虚 2.病机： 阳微 阳微关前寸脉微上焦心胸阳气不足 阴弦 阴弦关后尺脉弦中下焦阴寒邪盛, 痰饮内停 阴邪上泛，阻滞心胸阳气，即为胸痹心痛脉胸痹心痛为邪盛正虚之证7/29/20224第4页，共40页。3.发病条件： 一为上焦阳气不足 一为下焦阴邪有余二者缺一不可7/29/20225第5页，共40页。 二、证 治 （一）胸痹证治1.主证 【原文】 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝

3、楼薤白白酒汤主之。（3） 栝楼薤白白酒汤方： 栝楼实一枚（捣） 薤白半升 白酒七升 【提要】 本条指出胸痹病的主证和治疗主方。7/29/20226第6页，共40页。【分 析】病机： 寸口脉沉而迟上焦胸阳不足 关上小紧中焦寒饮内停 主症：喘息咳唾，胸背痛，短气。治法：通阳宣痹。方剂：栝楼薤白白酒汤。寒饮上犯胸肺之气受阻7/29/20227第7页，共40页。方义： 栝楼苦寒滑利，开胸散结，豁痰下气，宽畅胸膈； 薤白辛温，通阳散结以止痹痛，灵枢五味篇有“心病宜食薤”之说； 白酒（米酒）通阳散结，活血化瘀。可助药势。 诸药配伍，使痹阻得通，胸阳得宣，则诸症可解。 加味：丹参、川芎、五灵脂、柴胡、木香。

4、7/29/20228第8页，共40页。2.重 证 【原文】 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。（4） 栝楼薤白半夏汤方： 栝楼实一枚（捣） 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗 【提要】 本条是论述胸痹的证治。7/29/20229第9页，共40页。【分 析】病机：痰浊壅盛，闭塞心肺。主症：胸痹主症加不得卧，心痛彻背。 兼见疲乏气短，心悸，痰多，舌 质暗，苔厚腻，脉弦滑。治法：消痰逐饮（通阳开胸）。方剂：栝楼薤白半夏汤。方义：栝楼薤白白酒汤基础上加半夏以 逐痰饮。7/29/202210第10页，共40页。3.虚实异治 【原文】 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参

5、汤亦主之。（5） 枳实薤白桂枝汤方： 枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝楼一枚（捣） 人参汤方： 人参 甘草 干姜 白术各三两 【提要】 本条论述胸痹的虚实异治。7/29/202211第11页，共40页。主症： 胸痹主症 心胸痞满 胸痹兼胃胁气机阻滞 胁下逆抢心, 偏实阴寒痰浊阻滞，兼腹胀大便不 畅，苔厚腻，脉弦等 偏虚心胸阳气不足，兼四肢不温，倦 怠少气，语言低微，大便溏泄， 舌淡脉沉无力分 析7/29/202212第12页，共40页。治法： 偏实证（祛邪为主）通阳泻实 偏虚证（扶正为主）补气助阳方剂： 偏实证枳实薤白桂枝汤。 偏虚证人参汤。7/29/202213第13页，共40页。

6、 方义： 枳实薤白桂枝汤：方中枳实、厚朴行气散结，消痞除满；栝楼豁痰下气，宽畅胸膈；薤白、桂枝通阳散结，平降逆气。 人参汤：偏虚者当以扶正为急，治以补气助阳，方中人参、甘草补气以助阳气运行；白术健脾以消痰浊；干姜温阳散结以消痞满。7/29/202214第14页，共40页。4.轻 证 【原文】 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。（6） 茯苓杏仁甘草汤方： 茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两 橘枳姜汤方： 橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤 【提要】 本条论述胸痹轻证的证治。7/29/202215第15页，共40页。【分 析】主症：胸痹，胸中气塞，短气(不痛)胸痹轻证。兼症： 偏于饮

7、阻兼咳嗽多痰，小便 不利。 偏于气滞兼心下痞满，呕吐 气逆。治法：偏于饮阻宣肺化饮 偏于气滞行气散结饮阻气滞 7/29/202216第16页，共40页。 方剂： 偏于饮阻茯苓杏仁甘草汤。 偏于气滞橘枳姜汤。 方义： 茯苓杏仁甘草汤：饮邪偏盛者，治宜宣肺化饮。 橘枳姜汤：气滞偏重者，治宜行气散结。7/29/202217第17页，共40页。5.急 证 【原文】 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7） 薏苡附子散方： 薏苡仁十五两 大附子十枚（炮） 【提要】 本条论述胸痹急证的治疗。7/29/202218第18页，共40页。【分析】 主症：胸痹缓急者，即胸痹急重症。 胸痛剧烈，伴四肢厥冷，筋脉 拘急，有

8、临死感，冷汗自出， 脉沉弦或结代。 病机：胸阳衰微，寒湿闭阻治法：温经散寒，缓急止痛。7/29/202219第19页，共40页。方剂：薏苡附子散。方义：方中薏苡仁除湿通痹，缓解筋脉拘挛；炮附子，温阳散寒，通痹止痛，用散剂则其效更速。7/29/202220第20页，共40页。（二）心痛证治 1.轻 证 【原文】 心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。(8) 桂枝生姜枳实汤方： 桂枝 生姜各三两 枳实五枚 【提要】 本条论述寒饮上逆心痛的证治。7/29/202221第21页，共40页。【分析】主症：心中痞，气逆抢心，干呕气塞， 心悬痛。病机：寒饮停胃而上逆。治法：温阳化饮，下气降逆。方剂：桂枝

9、生姜枳实汤。方义： 方中桂枝温阳化饮，平降冲逆；生姜散寒化饮，开结除痞；枳实开结下气，消痞除满。当寒去饮除，则心中痞与悬痛自止。7/29/202222第22页，共40页。2.重 证 【原文】 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（9） 乌头赤石脂丸方： 蜀椒一两 乌头一分（炮）附子半两（炮） 干姜一两 赤石脂一两 【提要】 本条论述阴寒痼结心痛证治。7/29/202223第23页，共40页。【分析】病机：阳气衰微，阴寒痼结。主症：心痛彻背，背痛彻心，四肢厥冷， 冷汗出，面色苍白，脉沉紧。治法：温阳逐寒，止痛救逆。方剂：乌头赤石脂丸。方义：乌、附、姜、椒大辛大热，助阳 散寒，峻逐阴邪。 赤石脂

10、温涩调中，收敛阳气。7/29/202224第24页，共40页。乌头赤石脂丸证与栝楼薤白半夏汤证鉴别表方 证病 名 主 症病位病 机治 法栝楼薤白半夏汤证胸痹病 胸痹不得卧，心痛彻背，痛有休止心胸部(较高)胸阳不振，痰浊壅塞，证较轻通阳宽胸化痰降逆乌头赤石脂丸证 心痛病 心痛彻背，背痛彻心，痛无休止 心下胃脘(较低)阳气衰微，阴寒痼结，证较重 温阳逐寒止痛救逆 7/29/202225第25页，共40页。 成因阳虚在上焦 (上焦阳虚，下焦阴盛) 阳(寸口)微 阴(尺中)弦邪实为主平人无寒热，短气不足以息者，实也 (2)脉证胸痹而痛本虚标实(1)小 结7/29/202226第26页，共40页。 胸痹

11、 主证胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短 气，寸口脉沉迟(阳微)，关上小紧数 （阴弦）栝楼薤白白酒汤通阳宣痹 (3) 重证胸痹不得卧，心痛彻背栝楼薤白 半夏汤消痰逐饮(4) 虚实异治：心中痞，胸满，肋下逆抢心(5) 偏于实邪枳实薤白桂枝汤通阳泄实 偏于正虚人参汤助阳补虚 小结7/29/202227第27页，共40页。 轻证：胸痹，胸中气塞，短气（6） 饮邪偏盛茯苓杏仁甘草汤寒 肺化饮 气滞偏重橘枳姜汤理气散结 急证：胸痹缓急胸痹急性发作薏 苡附子散缓急止痛（7）7/29/202228第28页，共40页。心痛 轻证心中痞，诸逆，心悬痛桂 枝生姜枳实汤化饮降逆(8) 重证心痛彻背，背痛彻心乌头 赤石脂

12、丸逐寒化痛(97/29/202229第29页，共40页。复 习 题1.胸痹、心痛的病机和主症特点是什么？2.如何理解第5条与第6条“同病异治”方法？3.栝楼薤白半夏汤与乌头赤石脂丸同治“心 痛彻背”，两方证如何鉴别？7/29/202230第30页，共40页。模拟试题 (一)选择题1A型题(1)啕痹的典型证候是： A喘息咳唾，胸背痛，短气 B咳嗽气喘，不得平卧 C心痛彻背，背痛彻心 D胸闷憋气 E胸中刺痛(2)胸痹，症见喘息咳唾，胸背痛，短气者，治宜选用： A栝萎薤白白酒汤 B栝蒌薤白半夏汤 C枳实薤白桂 枝汤 D乌头赤石脂丸 E桂枝生姜枳实汤(3)栝蒌薤自半夏汤主治胸痹不得卧，心痛彻背，其病机

13、为： A胸阳不振，痰饮上乘 B胸阳不振，痰涎壅塞 C胸阳不振，饮阻气逆 D胸阳不振，寒湿上乘 E脾阳虚弱，虚寒上逆(4)主治“胸痹不得卧，心痛彻背”的方剂是： A栝萎薤白白酒汤 B栝蒌薤白半夏汤 C枳实薤白桂 枝汤 D乌头赤石脂丸 E桂枝生姜枳实汤7/29/202231第31页，共40页。(5)胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心者，治宜： A栝蒌薤白白酒汤 B栝蒌薤白半夏汤 C枳实薤白桂枝汤 D茯苓杏仁甘草汤 E橘枳姜汤(6)人参汤证的病机是： A胸阳不振，痰阻气逆 B中气不足，虚寒上逆 C脾阳不振，寒湿上乘 D脾阳不足，停水上逆 E肾阳不足，虚寒上逆(7)人参汤可用治胸痹，其方剂组成为

14、： A人参、半夏、白蜜 B人参、吴茱萸、生姜、大枣 C人参、干姜、半夏、生姜汁 D人参、饴糖、蜀椒、 干姜 E人参、干姜、白术、甘草(8)“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，偏于虚者，当选用： A人参汤 B炙甘草汤 C生脉散 D栝蒌薤白白酒汤 E苓甘五味姜辛汤(9)茯苓杏仁甘草汤的功效是： A渗利水饮 B宣肺化饮 C宣肺平喘 D健脾行水 E利水宁心7/29/202232第32页，共40页。(10)胸痹胸中气塞，短气，咳逆或吐涎沫，病属饮阻肺气者，治宜选用： A人参汤 B栝蒌薤白半夏汤 C茯苓杏仁甘草汤 D枳实薤白桂枝汤 E橘枳姜汤(11)桂枝生姜枳实汤证的症状是： A. 喘息咳唾，胸背

15、痛，短气 B胸痹不得卧，心痛彻背 C. 心痛彻背，背痛彻心 D胸中气塞，短气 E心中痞，诸逆，心悬痛(12)乌头赤石脂丸证的病机是： A脾胃虚寒 B脾肾阳虚 c阴寒痼结 D血虚内寒 E阳虚饮乘(1 3)下列各方皆可治胸痹病，其中哪首方剂以扶正固本为主? A栝蒌薤白白酒汤 B栝蒌薤白半夏汤 C枳实薤白桂枝汤 D薏苡附子散 E人参汤7/29/202233第33页，共40页。2B型题 A枳实薤白桂枝汤 B栝蒌薤白白酒汤 C薏苡附子散 D栝蒌薤白半夏汤 E橘枳姜汤(1)胸痹缓急者。治宜：(2)胸痹不得卧，心痛彻背者，治宜： A栝蒌薤白白酒汤 B枳实薤白桂枝汤 C. 栝蒌薤白半夏汤 D薏苡附子散 E乌头

16、赤石脂丸(3)“胸痹不得卧，心痛彻背者，治用：(4)“心痛彻背，背痛彻心，治用： A栝蒌薤白白酒汤 B枳实薤白桂枝汤 C橘枳姜汤 D桂枝生姜枳实汤 E茯苓杏仁甘草汤(5)胸痹，胸中气塞，短气，兼见心下痞满甚则呕吐者，治用：(6)胸痹，胸中气塞，短气，兼见咳逆，或吐涎沫，小便不利等症，治用：7/29/202234第34页，共40页。 A桂枝生姜枳实汤 B橘枳姜汤 C枳实薤白桂枝汤 D栝蒌薤白半夏汤 E栝蒌薤白白酒汤(7)“心中痞，诸逆心悬痛”，治用：(8)“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，治用： A.枳实薤白桂枝汤 B半夏干姜散 C生姜半夏汤 D栝蒌薤白半夏汤 E桂枝生姜枳实汤 (9

17、)以上诸方，须用酒煎者是：(10)以上诸方，须用浆水煎者是：7/29/202235第35页，共40页。3D型题(1)胸痹的病机是： A.阳微阴弦 B本虚标实 C肾阳不足 D脾肾虚寒 E上焦阳虚(2)茯苓杏仁甘草汤证的主要症状有： A.胸痹，胸中有气上冲咽喉 B胸痹，呼吸短促 C.咳唾涎沫量多，痰液稀薄 D胸痛，呕吐哕逆 E心下痞满(3)乌头赤石脂丸中用赤石脂的目的有： A.温补心阳 B逐寒止痛 C温涩调中 D收敛阳气 E涩肠固脱(4)枳实薤白桂枝汤与桂枝生姜枳实汤有以下相同症状： A. 心中痞 B胸背痛 C气逆抢心 D咳唾涎沫 E心悬痛7/29/202236第36页，共40页。4X型题 (1)

18、“心痛彻背”是下列何方之主症： A栝蒌薤白白酒汤 B栝蒌薤白半夏汤 C枳实薤白桂枝汤 D乌头赤石脂丸 E薏苡附子散 F桂枝生姜枳实汤(2)以哪些药物组成的方剂治疗阴寒痼结的心痛? A乌头 B薤白 C附子 D栝蒌实 E干姜 F蜀椒 G赤石脂(3)“胸痹，胸中气塞，短气，可选用哪些方剂治疗? A茯苓杏仁甘草汤 B桂枝生姜枳实汤 C橘枳姜汤 D人参汤 E栝蒌薤白白酒汤 F栝蒌薤白半夏汤(4)乌头赤石脂丸是心痛重症的主方，其方的炮制与服法上有何要求? A蜜为丸 B先食服 C小量递加 D以知为度 E日三服7/29/202237第37页，共40页。(5)胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，治宜： A人参汤 B桂枝生姜枳实汤 C枳实薤白桂枝汤 D橘枳姜汤 E栝蒌薤白白酒汤 F栝蒌薤白半夏汤(6)胸痹的典型症状是“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，临 证可采用哪些药物组方治疗? A薤白 B栝萎实 C白酒