泌尿外科学疾病微创治疗新进展—腔内泌尿外科

1、泌尿外科学疾病微创治疗新进展腔内泌尿外科学（Endourology）Endourology概述 随着泌尿内腔镜、各种导管技术和介入医学的迅速发展而形成的综合专门学科。开展程度已成为泌尿外科水平的标志。腔内泌尿外科手术对患者打击小、并发症少、术后恢复快、患者住院时间短。 历史 一千多年前我国用葱管导尿，阿拉伯人用软性导管导尿，而后金属导尿管的制成及临床应用，为通过器械观察腔内器官状况提供了希望。1806年Phlip Bozzini制成世界第一台用蜡烛照明的膀胱镜；1969年Marsball首次报道应用纤维输尿管软镜经尿道插入输尿管观察结石1984年我国北京、广州等地先后开展此项工作，并迅速在全国

2、大中城市推广应用20世纪80年代初开始腹腔镜技术，称之为微创手术。一、膀胱尿道镜临床应用 经尿道对膀胱、前列腺和尿路疾患进行诊断和治疗技术 其中以对前列腺疾病的治疗进展为代表。包括膀胱尿道镜，膀胱粘膜活检，膀胱肿瘤活检、电灼和切除，尿道膀胱取异物，经尿道膀胱碎石，膀胱颈切开，前列腺电切（TURP），前列腺激光切除，前列腺电气化切除（TUVP），尿道狭窄尿道内切开，尿道瓣膜切除等。主要内容尿道内切开术，治疗尿道狭窄，应用冷刀或热刀(电刀环)切开或切除狭窄处疤痕组织。射精管切开术，治疗射精管部分或完全梗阻。 尿道憩室切开术，用冷刀或电切钩沿尿道长轴来回将憩室切开。 膀胱内取置异物，如输尿管内双J管

3、及异物 膀胱镜下肾盂灌注药物治疗乳糜尿，（四环素,硝酸银溶液）。 膀胱内电灼术，治疗膀胱肿瘤，腺性膀胱炎等。可用激光，电切环电灼。 内窥镜膀胱颈悬吊术，治疗压力性尿失禁。膀胱镜下注射术，利用泰福隆(Teflon)注射治疗尿失禁及输尿管反流。膀胱镜尿道会师术，治疗后尿道损伤。 近年来前列腺激光切除和电气化切除的开展，使经尿道前列腺切除的手术出血量及并发症减少、术者操作容易、放宽患者全身条件限制，扩大了该手术的适应症。 前列腺剜除术更是达到与开放手术一样的效果，但出血更少。器械设备膀胱尿道镜 膀胱尿道镜是泌尿外科的常用设备，主要用于对下尿路（膀胱和尿道）疾病的诊断和治疗，也可通过输尿管插管逆行尿路

4、造影对上尿路疾病进行检查 分为软镜和硬镜两种硬性膀胱尿道镜组成：镜鞘、观察镜、输尿管插管操作器等部分配合用部分：活检钳、异物钳、电灼电极等型号：825Fr软性膀胱镜 特点是管径细，且通过镜子末端的操作把柄，可将镜子的尖端在膀胱内弯曲（向上210度，向下90度）二、尿道电切镜临床应用电切镜用于经尿道电切术(TUR)始于20世纪 3O年代，20世纪80年代在我国得以推广应用；经尿道前列腺电切术(TURP)被认为是手术治疗BPH的金标准；经尿道前列腺电汽化术(TuVP)将传统高频电刀与新型汽化电极相结合，1995年来国内开展，能减少出血及液体吸收。经尿道切除镜 经尿道手术的主要设备 组成：镜鞘、操作

5、把手、观察镜、电极等双极等离子体汽化切割治疗BPH，有保护前列腺包膜的设计。经尿道前列腺癌电切或汽化术为姑息性手术；经尿道膀胱肿瘤电切或汽化术适用于膀胱浅表移行细胞癌及膀胱癌复发。三、输尿管镜临床应用输尿管镜取石术对难定位的阴性结石、小结石、嵌顿较久的结石效果好；经输尿管镜碎石的方法有：超声碎石、液电碎石、激光碎石如钬激光、气压弹道碎石、电子动能碎石。合并息肉的处理方法有：钳夹切除、激光切除。. 经尿道对输尿管和部分肾疾病进行诊断和治疗 主要有输尿管镜检查，包括：输尿管取石、碎石，上尿路肿瘤活检、电灼和切除，输尿管狭窄内切开及支架管的放置以及输尿管狭窄气囊扩张治疗等。 输尿管镜已成为泌尿外科常

6、用的诊疗工具，其包括硬性、软性（纤维性）及两者结合的镜身为硬性而尖端为软性的输尿管镜。 。 硬性输尿管镜放入较容易、方向性强、工作通道大、可完成输尿管内的大部分操作；但观察肾盂肾盏受限制、有时进入输尿管上段较困难。而软性输尿管镜能够完成肾盂及肾盏内的观察和操作，但方向性差，有时不易完成输尿管内的操作。 以诊断为目的而进行的输尿管镜检查包括：原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻、肉眼血尿、尿细胞学阳性但不能明确诊断及上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察等。 以治疗为目的而进行的输尿管镜手术包括：输尿管结石、输尿管狭窄内切开、扩张或放置支架、输尿管肾盂异物取出及输尿管、肾盂肿瘤姑息性切除等。输尿管肾镜 主要用于

7、上尿路疾病的诊断和治疗 分为硬性输尿管肾镜和软性输尿管肾镜两种硬性输尿管肾镜 有直视和旁视45度接目镜两种 直视输尿管肾镜操作孔道有一定的角度，不能通过超声及气压弹道碎石用金属棒，多用于诊断目的；旁视输尿管肾镜的操作孔道是直的，可用于检查和治疗。软性输尿管肾镜可同时进行诊断和治疗，能够更好的观察肾盂肾盏内病变优点：可以通过迂曲或成形术后的输尿管，具有多向性，特别是在治疗小的肾内结石时输尿管镜下治疗狭窄的方法有：直接扩张法、气囊扩张法、冷刀切开法、钬激光切开法；输尿管镜肿瘤电切术具有只切除腔内肿瘤不切除管壁深部组织的优点。四、经皮肾镜临床应用经皮肾镜取石术(PNL)适用于铸形结石和结石远端有狭窄

8、的病例；大的鹿角形结石可与ESWL结合治疗，可分 一期、二期PNL治疗；碎石方法有超声、液电、激光、气压弹道、电子动能、钳夹等。三、经皮肾对疾病的诊断和治疗 主要为经皮肾镜技术。包括：经皮肾镜检查，经皮肾镜取石，经皮肾穿刺活检，经皮肾盂输尿管连接部成形术，经皮输尿管镜取石等。经皮行血管腔内诊断和治疗 肾动脉造影，肾动脉栓塞，肾动脉狭窄扩张，精索静脉造影及栓塞治疗精索静脉曲张，髂内动脉造影、栓塞及置管化疗，下腔静脉造影等。经皮肾镜 肾镜需经皮造口形成通道来施行，是在经皮肾造瘘术的基础上发展起来经皮肾穿刺需在x线透视引导下或超声波引导下施行主要用于治疗肾内结石，但也可以用于诊断治疗肾盂、肾盏内的其

9、他疾病，如肾盂肿瘤亦分为软性和硬性两类经皮肾盂输尿管内切开术可用于治疗肾盂输尿管连接部狭窄；经皮肾镜还能用于肾盂肿瘤电切及激光切除(钬激光)，软性肾镜术可经原肾造瘘通道治疗。五、腹腔镜临床应用 腹腔镜在泌尿外科的应用越来越广泛，从较简单的肾囊肿去顶、精索静脉曲张高位结扎、隐睾探查，到肾上腺手术、根治性肾切除术、肾盂成形术、根治性前列腺切除术、全膀胱切除术、肾部分切除术、取活体供肾等。.腹腔镜对于泌尿外科疾病的诊断和治 疗 包括肾上腺肿瘤切除；肾脏手术，包括肾切除，肾囊肿去顶术，肾固定术，肾盂成形术；肾盂或输尿管切开取石；盆腔淋巴切除；高位隐睾的诊断和治疗；精索静脉结扎治疗精索静脉曲张。 腹腔镜手术在泌尿外科疾病的诊断和治疗中的应用目前仍在探索、发展，随着腹腔镜设备的逐步完善和手术技术的提高，相信腹腔镜手术的应用范围会越来越广泛。腹腔镜泌外手术有经腹腔与经腹膜后径路，各有优缺点；腹腔镜行前列腺癌根治术、全膀胱切除、腹膜后淋巴清扫、取活体供肾等复杂手术。腹腔镜 由摄像监视系统、气腹机系统和操作系统三 大