癌痛规范化治疗示范病房医护口袋书

1、癌痛规范化治疗示范病房医护口袋书具有正确的疼痛观念和对镇痛药物的认知是实现规范化疼痛管理的第一步， 因为医患对疼痛的看法和期望决定了疼痛治疗能否顺利进行。因此，在医护开始对患者疼痛治疗之前，我们首先要问病人和家属：“你们自己对疼痛是怎么看的？”同时，我们还要自问：“我们自己是否准备好了？” 一、癌痛控制的基本理念：我们首先要明确癌痛控制的下列五项基本理念，并在创建“癌痛规范化治疗 示范病房”实践中通过沟通努力消除医患双方的错误观念，以达到规范化疼痛管 理的要求。理念一：无痛是患者的一项基本人权，需要医患共同努力“癌痛是一定能够控制的！ ”应该成为医护人员的一种信念！如果医护人员 自己都不认为疼

2、痛可以控制并为此努力，那么痛苦煎熬中的患者如何能有希望、 并积极参与疼痛的治疗呢？理念二：癌痛是由两个恶性循环构成的疾病，需尽早控制：首先，疼痛自身的进展是恶性循环：长期的疼痛信号传递会造成神经重塑、 神经的逆向放电、自发性疼痛等一系列的不良后果，由此造成难治性疼痛。其次, 疼痛对患者的影响也是恶性循环：慢性疼痛导致患者食欲不振、营养不良、睡眠 障碍、免疫力低下甚至疾病进展；患者的痛苦会向亲友、环境“辐射”。因此，要尽早、彻底地控制疼痛，阻断这些恶性循环。理念三：癌痛治疗是以三阶梯镇痛原则为指导的综合治疗：疼痛治疗是癌症治疗的重要组成部分；治疗疼痛的目的是最大程度的止痛、 最小的副作用和提高生

3、活质量；规范的疼痛治疗对于躯体感觉功能并没影响；有 研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。姑息医学的方法与根治 性治疗并不冲突，无痛的状态（标准化支持治疗）也是提高患者根治疗效的公认 方法。在临床实际操作中同样遵循 NCC破人癌痛指南的推荐，呈弱化二阶梯趋 势，即根据病人的疼痛评分，在中度疼痛时即开始使用强阿片类药物迅速止痛。理念四：对癌痛患者要进行“四全”照顾：癌痛不是单靠药物和医疗技术就能完全控制的， 因为癌痛及其对患者的影响 是全面、复杂的。姑息医学的理念告诉我们：要用“四全照顾”即“全人、全家、 全程、全队”的疼痛照顾模式，才能更好的为患者及其家属提供全面的疼痛控制。理念五

4、：疼痛作为第五大生命体征需要持续地监测和管理：疼痛作为生命体征之一，必然要求持续的管控，以维护患者权益。在此过程 中，护士的作用越来越受到重视；随访机制的建立也显得尤为重要， 成为对患者 疼痛“全程”管控的关键环节。二、慢性癌痛的筛查、评估、记录及随访原则： . I.Ger. a .-i . Ie _l”, Geneal Se-.，o，.、一 ”. -. . .”ten “. nt .”.一, .”-”( . te p*i r .n.、 ithe de clu. D stc .i . pi ad .”., . i .“. ii-_i In .0 a .d. mb. l, a . a b_i .

5、 Ila，.： I ea pa UiUig，.：_. n. s t. e . .t ,“” . t o lel i sive noli-I. * ”.、to cla，Ie Dn .一 c. in a-i -. I, ,-. e ,. .-. . nt |liI y nl . n-e .”. al “,nl te” it ig iaro .“ Ilir nieili ma.a”,ss ail . .s te 11al. o ter- o a - , s b d”.”. n. .Il y iln.t a il the，. c. 一 i .7 n . t . 一 ( a.0 .nt Leparmen

6、* and lVl- .- l*.pi r p.*na l .is a. br be* ti i.l* .at ins, luma .inn，laesi ni Isei .l- .” in t I e、ae rgI. ad i. il e nt.pri s- a .1.1 1 (spe -， si.ea-enlirletad ispe It p.pi-* dllbelle，l I ik ng fir cr pirn . die l uier the t . li_ nit ” bie re cut a cmpa， Li ，、-a-X I g a binnss mire illCLl, neve

7、 lir pesl.a ga n, .at i. .i cad, t lei ti lleck t ig. thelet.Ie lla-d. i g Laat. t lei。 rg I* and i nte Al - pr icee l te lOKl Stiat I n i “.de-lip.t 11s. * Il lns r t leilaal.* il pr id kn a nd ma I e i11i_ a nd *la b.ei* a n a.ae ga* il、a li* pr. I te .Ilil .te paenars a nd pral! iner s iInnabnaL

8、e .i.*, .laniigllirdingti la ppca.ns and lnlid. li pr imi. stil .lil-e I I St.gt I .i ng la- enlir l.t rilleLrrek .pr 11aa- enlir lm.t pelirmlnle at in, st.gghe I ig Ihe si.sin il a- e nlirment, | lat in a nd praleilri lntil me lanil a- e nlirlme nt I Lit. Sa ndaiX. I he SUsl.，.ba n maa.ment , riad

9、Ill ai nStai. a- .lirment, .bltwy l. e nsie a-.li ment a nd llx enlir l.t ill enliro.land itI. * i .hil d .si . jL.i. i s te laS l I e il D. nse tisa_ad aine ss a nd .st , ti Lneldl ，uppir te iil.s and pril.atr s inei.L.t，exelse .e- J_i lal alt -.errBiant mist nit be ( d ti r., lavr* minn，muS nit be

10、 alid t.i-ig， iae te m* r、. iatins il the l eg rig. ad i.ss il the mas. mist nit be ( d ti abb*. il pi r I ma. . ms I be lel i ee，Ldlil la.s i n e qL ad .sile FiL ILiepen gar近来疼痛研究发生了两次转变：一是从疼痛控制转变为疼痛管理；二是 疼痛管理专业的组成人员，从以麻醉医师为主的模式，转向以护士为主体的模式（nurse-based,anaesthetist-supervised model）,护士作为疼痛状态的主要评 估者

11、、镇痛措施的主要落实者、患者及家属的主要指导者、教育者和权益的维护 者，在疼痛管理中的独特作用正日益显现出来。对患者镇痛的评价，往往首先依赖于护士及时动态地进行观察评估和记录；护士参与疼痛治疗方案的制定和修 订，以确保其合理性和个体化。同时，作为与患者及其家属接触最多的医务人员， 护士较容易发现患者在心理、社会及灵性层面的困扰，并给予及时的干预和转介， 有利于真正实现良好的疼痛管理。1、疼痛的筛查及评估：癌症患者中存在各类疼痛者很多，需要仔细鉴别和区别处理。医护人员首先 应对所有癌症患者进行疼痛筛查及评估，全程、动态地评估有无疼痛。“患者的主诉是疼痛评估的金标准”：患者说有多痛就有多痛！在现实

12、中，有些病人并不 知道自己所承受的“不舒服”就是疼痛，因此会说自己没有疼痛！此时，医护人 员良好的沟通和观察能力可以让患者增加对自己不适的认知程度，实现对疼痛的良好表述。疼痛评估的第一步是让患者详细描述其疼痛情况，这不仅有助于发现疼痛的 病因，还可区分不同机制所致疼痛。应详细询问疼痛出现的时间、持续时间、部 位、有无放射、加重或缓解因素等，以便初步判断疼痛性质。此外，还要询问患 者既往抗月中瘤治疗史、是否接受过止痛治疗及其疗效等，以确定其是否阿片耐受。疼痛评估的第二步是疼痛程度评估。 尽可能使用简单有效的方法，如：视觉 模拟评分法（VAS法）和数字分级法（NRS法等。儿童、老年人或存在语言沟

13、通障碍的人可采用脸谱法评估。疼痛程度评估时，不仅要评估患者当时的疼痛程 度，还要了解过去24小时内疼痛的一般和最严重的程度；了解静息和活动状态 下的疼痛变化。疼痛评估的第三步是了解疼痛对患者内心和生活质量的影响。包括患者预期生存、体能状况，以及疼痛带来的患者心理、社会、经济和精神困扰；筛查有无 抑郁或焦虑，了解患者及其亲属的疼痛认知、 止痛治疗的预期目标；询问其性格 特点，特别是患者既往生活中较大的应激事件及其处理方式；了解患者道义上和 经济上的支持系统，例如对诊治有决定权者和病人的亲缘关系等等。疼痛的评估还包括详细的体格检查、必要的试验室和影像学诊断。这即可验 证医生问诊时对患者疼痛病因、性

14、质的初步判断，还可能发现有用的信息，弥补 患者主诉的不足；有利于区分疼痛的来源（如：炎性疼痛、外周或中枢神经痛、 是否与月中瘤急症相关等）及选择正确的治疗方案。美国NCC贼人疼痛指南中的癌痛筛查流程见下表。ra* rii* gg nale a llrii I g I a- * an impirant l.iatin lirprimi. un .ral lmpla I liB，li*. * ile nne l. ml. andseii* l.mia il_, I nt Iidrk a nd a ble I idgiii, e nIi*iaB i s pa-iLnt. I - I pa， giid

15、 al shi- s - ne- li i ienti，Ie pribl , ll ae p.leprite ltthe legitimaterightsa.es it is .e*a，ii Stind inlee Ss il liZe n*、altmang.tI.sns, r，i. limia pil . iand rm e, enable t hebr iadmasses il laid_ -ii ha . -r、IS * ng Silil ill，ad e. . L -LLI 一i parale prilpe* I stril aliian - I， id sla-I II.-.danl

16、e-it h the stal harmin， and Slii ，li ill slal lnll lts b，a- I Uithei -l _ll一 一 .-II. - 一 n-LS il gi id s.eli in a nd apiint met, the l iiith lan.es il reirlng sli -II. - I. - .IL .1* iaie ille* thiie al lndii ins and publl. hi I I tpl ，giid a s -He ntlOe s a a lew* il .1ipi nin, .pri i ng .li in, a

17、birliin, a -el a -J . I,IL I -J dership i n thepa ss di*. r - i.I _ II 一一 一in me lan *im p_et lil| the p.iiners llLi I I 一 - 一.I.A pr - eI I sme l e” ngl - e s-irki niaaie * nit IgI, be| nd pilti i.e ahi dpa，heaigs a1g .1nle g nd lupe iing s，S-il e.* ad一 一 li ena nne, nil a s, Sl- me*，ad a pheimein

18、Sil eX* Il* and I - li resilet heiniledla-la-Iges, aSil it i theilsllil a -atiL* i-ni - -_ ing Si Si, ditLi - ill -lmu* mibiie Ibing slllll a iide adhe ent II lu*a_ iism il ladies as a n urgettlksi.e，,.lee Iit. mal liiLS eXirtin, i.t- - . _ IIL Ililkdi-lmbi2,imp. i ing .I L. - I,-id_ V Ita. pr ide s

19、tr . _li. ii.nain il iletie s ad linSraits , ad aiee ti the Silt manging pr i-t“ li lii - td lipment XI Geel、l.a，*.*. . - - - .一 prilt ll Sil Ltin ii the ilkersprib , mitiate Hires aid belt er lei the m-l Idthatthe lm prehe nSie eilia tin i -irtheaS China,. .I l-l n_i* a hig I Liam,sldl -.-I an Lnde

20、 - ig,tst，e一 - 一r dies il theIe la dies ad lele Idleti pl，Cl die i- * a p. e, Siull-l I _ II L . Ie ne- Illeeti.,a . 1I.，全面筛查预计会出现疼痛的事件魁作评估见临床操作关的疼寤 与焦虑（PAIB-B）疼痛处理与肿瘤急症相关的疼痛喟折或承重髓折先兆*腼转移硬膜外转移就胸腹将癌痛筛查流程表癌痛筛选无痛每次后续随访时重新筛查疼痛,确瓶痛强度和性质见疼痛强度评分（FAIN-A）要求患者描述疼痛性质（例如，酸氟烧妁样宿等），重度未控羯痛属于内科急症, 应立即进行评估进行全面疼痛评估（见

21、PAINV）以 确定疼痛的，一扃区一病理生理.特殊癌痛除合症（见FAIN-D）一研定患荀脚适度和功能需 求的期望目标。与肿痛急症无美曲?痛与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）预计会出现疼痛的事件或操作阿片类药物耐受的患者耒便用过阿片类药物的患者进针例素素述除的 t 檄生上脑上放外赞症 W镇急疔术、根行痛治手疗。进疼痛评分大于等干4便患X物见药(PAIN-2) . I.Ger. a .-i . Ie _l”, Geneal Se-.，o，.、一 ”. -. . . ten “. nt .”.一, .”-”( . te p” - i r .n.、 ithe de clu. D stc .i

22、 . pi ad .”., . i .“. ii-_i In .0 a .d. mb. l, a . a b_i . Ila，.： I ea pa UiUig，.：_. n. s t. e . .t ,“” . t o lel i sive noli-I. * ”.、to cla，Ie DnH pi- c. in a-i -. h, ,-. e ,. .-. . nt |liI y nl . n-e .”. al “,nl te” it ig iaro .“ Ilir nieili ma.a”,ss ail . .s te 11al. o ter- o a - , s b ”.”. n. .I

23、l y iln.t a il the，. c. 一 i .7 n . t . 一 ( a.0 .nt Leparmen* and ilVl .- l*.pi r p.*na l .is a. br be* ti i.l* .at ins, luma .inn，laesi ni Isei . .” in t I e、ae rgh. ad i. il e nt.pri s- a .1.1 pe ， si.ea-enlir.tad ispe It p.pi-* dllbelle，l I ik ng lir cr pir_ . die l uier the t . li- nit ” bie re c

24、ut a cmpa， Li ，、-a-X I g a binnss mire illCLl, neve lir pesl.a ga n, .at i. .i cad,t lei ticheck t ig. thelet.Ie lla-d. i g Laat. t lei。 rg h* and i nte Al - pr icee l te lOKl Stiat I n i “.de-lip.let11s. * Il lns r t heihaal.* il pr id kn a nd ma I e i11i_ a nd*la b.ei* an a.ae ga* il、a li* pr. I t

25、e .Ilil .te paes a nd pral! iner s iInnabnaL e .i.*, .haniig ppca.ns and inlid. li pr imi. stiI .lil-e I I St.gt I .i ng la- enlir i.t riileLrrek .pr 11aa- enlir im.t perirmanie It in, st.gghe I ig Ihe si.sin il a- e nlirment, | lat in a nd praieilri intil me lanil a- e nlirlme nt I Lit. Sa ndaiX. I

26、 he sclsl.，.ba n maa.ment , riad Ill ai nStai. a- .lirment, .bltwy l. e nsie a-.li ment a nd llx enlir i.t ill enliro.land ith. * i .hil d .si . jL.i. i s te laS l I e il D. nse tisa_ad ainess a nd .st, tiLneldl ，uppir te iil.s and prii.atr s inei.L.t，exelse .e- J_i lal aIt -.errBiant mist nit be (

27、d ti r., lavr* minn，muS nit be alid t.i-ig， iae te m* r、. iatins il the leg rig. ad i.ss il the mas. mist nit be ( d ti abb*. il pi r I ma. . ms .n be lel i ee，Ldlil la.s i n e qL ad .sile FiL ILiepen gar.i* a ll.igti 1a -2、疼痛的记录：医护应对所有住院患者进行疼痛筛查， 并由护士记录于入院评估单中。对于 有疼痛的患者，医生要在病历中详细记录患者疼痛评估、 治疗等详细资料；护

28、士 应将疼痛评估和给予的相应措施记录在疼痛护理单、护理记录单或特护记录单 中。并将疼痛的动态评估结果记录在从体温表更名的生命体征记录单上。护理记录应包括以下内容：（一）使用疼痛护理单记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴随 的症状及体征、活动情况等（二）严密观察药物疗效及不良反应等（三）疼痛干预后再次评估疼痛情况，使用疼痛控制效果评价法来观察镇痛 效果（四）如使用止痛药后疼痛未缓解，提醒医生及时处理（五）若出现不良反应，通知医生并协助处理，并做好记录3、疼痛的随访：要做好疼痛的管理工作，需要医护人员建立患者随访机制，这是实现患者“四 全照顾”的基础。随访包括出院疼痛患者随访和门诊疼痛患者随访

29、：1、建立出院和门诊疼痛患者随访制度，随时评估患者状况，并做好随访记录， 必要时转介给医生进行专业处理。2、定期对门诊和出院疼痛患者进行随访还包括： 指导患者在家的护理，必要 的宣教，建议患者按时复诊。三、慢性癌痛的药物治疗:（一）癌症三阶梯止痛”原则:实践证明，绝大多数的癌性疼痛可以通过止痛药物治疗得到有效控制。尽管近年各国或区域性学术团体相继制定了很多更具实用性的癌痛指南，但这些指南仍然遵守了 WHCE阶梯止痛的基本原则。WHCE阶梯止痛原则坚持“让癌症患者 疾病全程无痛的基本原则”：并不忽视或排斥介入性治疗手段；且重视一些常用 有效的抗月中瘤治疗，如：局部放疗、内分泌治疗、解救化疗、双磷

30、酸盐治疗等， 有可能通过控制月中瘤进展而缓解疼痛； 区别对待终末期患者的止痛治疗； 重视各 类止痛药物的药代动力学、药效学特点及其常见副作用的防治；并把个体化治疗 作为癌痛治疗的根本。因此，三阶梯镇痛治疗是在熟练掌握癌痛诊治策略和月中瘤 诊治原则基础之上的、根据患者自身特点开展的有针对性的、客观全面的治疗。1、“三阶梯镇痛原则”主要内容包括下述五个方面：（1）首选口服给药途径：应尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服给 药是首选给药途径，能口服的尽量口服。对急性疼痛、出现口服不能耐受的副作 用者、不能吞咽或存在口服吸收障碍的患者， 可采用非口服途径，如：透皮贴剂、 栓剂纳肛止痛，也可持续静脉

31、或皮下输注止痛药。 静脉途径给予阿片药物，起效 快，给药15分钟左右达血浆峰浓度（口服给药为 60分钟），适于需要快速止痛ra* rii* ggenale a lirii I g I a- * an impirant luiatin lirprimili ng the inS.Iinil r.e il la- but alsi I he mi* ba* I i.lipme nt .rI nmenl. Dspite m，giid Siaird. i n Xn.a, b. t.e ae a-aiding insl iL ses* Sil a ird.* nil Sadai. .rd s il li

32、t, I-ning sit iSI a nd I I. i. ndi ng pr ib s We nt I a ite，prim ile te li. d il multlev. givenane alii ding I i la- primi. I he intinubs impri oe nt il te silia en ir inm.t I i primi. un .ral impla I ile，li*. I he .l e il la- l.tue , ia， i. a- p.lii ，ad e LLlli in in hinnes，and IiLir-irtines, guide

33、 te mase s ad linnsiiu，ab- b，te la- , lal ng tin. metid, pribl-slng met hid, metid ilga - il，lagI g te -ill i. he i s nil liiing li but sm.ne usiien rl , lime. al la- la-, abi de b，te giid isph. e. I i Srengte n te lim prehenSl. managemenlil p.llle - ri，D. penig ppa - |a n inSr iltin, sting一 .hi pIe

34、 .G-ei.me.t a .d Ii.i .e Ie _i.r, .edlec.，.f ,i.,c the .d .-m.ized the .e i.Lce .t dep.ime. a .d ii div du. - - .i.p. i Li p.a l .i. .d Ii Ie. ti - fi.d. .n ., hh.ie. m.” cde. i - . I - L - - . I nL - l l l . . I- - i 一 _ 一 一 一 一 , ppC.s .d .fid.m. I. 111m. .ti U .L. e I t St.gt I .i .g l e.f.ic.t I

35、 i.cui., .pi . O e.f.icc.idi.gt. lacc.t peimce .hi I Ie . nt .dbu., .-”(! .ng te p” - l _0.、!|m itnwicmi .”- n t I e、.、 h. .di . of e .t.pri .- a .”p pe ，.11. L . II _I .L . . I _ . II -. L - 1 一 -.,.t.gghe .ig the .v.i. .f . e .f.i me.t,0.d pi. ce .f i .t.l mehe diiecti.Dl.e .f.iceme.t .D _ic . i I

36、 .dig p.lt-l .d Il. ._. ie_i ., . i .t”.g p.i f.i m.ey a .d fi. h mi. d, a .0 ., a , keei .mid th.，i, c.d i.pe ciLt pup. dHIed- l I .ki .g f.i ci p.i_ Lud diec u-i the t -. d.t ” Ii.ie - kpi ie .IL L .1 _ 一 一 I- I I. - . I 一 I - . .I - I _ _ I _ I, , L . I . . I.U._.f . e .f.ie .t tUit.一.d.i. t he .

37、Cl .cuh,uI. . .e.t,i.d tLk .- i.Li me.t .一 p.cilig i., Mb. i. . t. cut. cmp.， d. 一，一、.d l - e.f.i c.t .f la e.fliu.t a.d .t.p.c e . .t ! I I g .I-i.re ilkil,I I 一 _. L - I - L.uh.l d u.i -.ip. .r.eve Li pe.aJl.u i . tel I，t.hei p .1 - piaci 1 .* ci 1. t.c.i，te D. i f p. e. 0 i a-i -. h, pile e .t.ie

38、 .eus ti. .t puii ，.t .-ig p. Li p. ai、,. g., . .atc h.t -i, t cec t. check t .g. the let.p_e c.ll ._ d. . g l. t he 1。 i、 h. . i.te - n Al pi liee d L.te.oa1H t I . .1 if.- 1 . I r_ l. l 一. . - - -. - _ L L _ I _I I I. I - - - - -l I e .f DL.set. s.feu.d .e.a .d UHc., t L.iLLivcl，- pp tec.l. .d pi

39、.cu.i - . ip.d.t，exeU.t t eit ig p. Li m.en Ihiid,i .i i t. mai .a. fai.e . a .d .ice i-. .d ei. te lel.e .f te iL. .f . ,. te I. d lpm.t e.vi.me .t. Cui.t n d e.f.i .ta .d t he |-ii . cti i I Li i.J . . t . ，ig dgi.m a.dd e* .pm.t .f.v -. f. c.iei t hechaac. .f pi.d_t. a .d ma .a. ce.ii a .d .c. I.

40、eLt. a . a _u.e g. .f、. lmit. pi. c te .Il.f .te pleiui. a.d piac. .ei . i .d e.t.iu.hip, .ha.cig.I. 一 I 一” . L _ - . Ill_I 一” . I. - I I.L _ _ LIL .L LJ -I - .- -.t mi.t.t Ied t. iu, fi. m., mu. .t Ie H. d tk.igy v.He te m. i、. vs .f the . mist.t Ie 一d t. .ie.f p. i t .de l.y Udc. c - .i.LLh .d u.i

41、ce Ju t的患者。(2)按阶梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙 酰氨基酚或非番体类抗炎止痛药(NSAIDS,中度疼痛选择弱阿片类药物，如： 曲马多、可待因；重度疼痛选择强阿片类药物，如：吗啡、羟考酮、芬太尼等。 随着癌痛治疗的进展，为达到使病人尽快止痛的目的，临床多采用NCC贼人癌痛指南的推荐，弱化二阶梯，即根据病人的疼痛评分，中度疼痛(疼痛评分4至6分)时，即开始使用以盐酸羟考酮缓释片为代表的强阿片类药物，从而使病人快速缓解疼痛。(3)按时给药：癌痛多表现为持续性慢性过程，按时给药时止痛药物可在 体内达到稳态血药浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓释

42、 型药物，如：盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片等。按时给药后，患者的疼痛 可缓解，如出现爆发性疼痛时，还应按需选择即释型药物给予快速止痛治疗。(4)个体化治疗：制定止痛方案前，应全面评估患者的具体情况，如：肝 肾功能、基础疾病、全身状况等，有针对性的开展个体化的止痛治疗，发挥阿片 类的优点。阿片类药物无封顶效应，应根据病人的个体情况给予适当、 足够的剂 量。对于阿片复方制剂，如：氨酚羟考酮，考虑到其中对乙酰氨基酚的肝脏毒性， 应限量、谨慎使用。对于非阿片类止痛药物，应密切关注其副作用。(5)注意具体细节：止痛治疗时的细节，是指可能影响止痛效果的所有潜 在因素，既包括疼痛的全面评估、准确的药物治

43、疗、动态随访等，又包括患者的 心里、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等诸多方面。2、非阿片类止痛药临床使用原则鉴于非阿片类止痛药的副作用，临床使用时应遵循以下原则：轻度非炎性 疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时在考虑使用 NSAIDs 治疗；任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应；不推荐同时 使用两种NSAIDs因为疗效不增加，而副作用会加重；无胃肠道溃疡或出血 的危险因素时，可用非选择性 COX卬制剂，酢情考虑是否同时给质子泵抑制剂； 确需长期服用者，应避免使用非选择性 NSAIDs需NSAIDs治疗的老年人， 应首选选择性COX-2抑制剂，但用前应

44、评估心血管事件的风险；同时，合并心血管疾患，最好不选NSAIDs止痛，可用对乙酰氨基酚或弱阿片类药物替代；合 并NSAIDs使用禁忌症的患者，可选择对乙酰氨基酚止痛或直接选择阿片类镇痛 药；如果连续使用两种NSAIDs.Ger. a .-i . Ie _l”, Geneal Se-.，o，.、一 ”. -. . .”ten “. nt .”.一, .”-”( . te p*i r .n.、 ithe de clu. D stc .i . pi ad .”., . i .“. ii-_i In .0 a .d. mb. l, a . a b_i . Ila，.： I ea pa UiUig，.：

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47、 .i cad, t lei ti lleck t ig. thelet.Ie lla-d. i g Laat. t lei。 rg I* and i nte Al - pr icee l te lOKl Stiat I n i “.de-lip.t 11s. * Il lns r t leilaal.* il pr id kn a nd ma I e i11i_ a nd *la b.ei* a n a.ae ga* il、a li* pr. I te .Ilil .te paenars a nd pral! iner s iInnabnaL e .i.*, .laniigllirdingt

48、i la ppca.ns and lnlid. li pr imi. stil .lil-e I I St.gt I .i ng la- enlir l.t rilleLrrek .pr 11aa- enlir lm.t pelirmlnle at in, st.gghe I ig Ihe si.sin il a- e nlirment, | lat in a nd praleilri lntil me lanil a- e nlirlme nt I Lit. Sa ndaiX. I he SUsl.，.ba n maa.ment , riad Ill ai nStai. a- .lirmen

49、t, .bltwy l. e nsie a-.li ment a nd llx enlir l.t ill enliro.land itI. * i .hil d .si . jL.i. i s te laS l I e il D. nse tisa_ad aine ss a nd .st , ti Lneldl ，uppir te iil.s and pril.atr s inei.L.t，exelse .e- J_i lal alt -.errBiant mist nit be ( d ti r., lavr* minn，muS nit be alid t.i-ig， iae te m*

50、r、. iatins il the l eg rig. ad i.ss il the mas. mist nit be ( d ti abb*. il pi r I ma. . ms I be lel i ee，Ldlil la.s i n e qL ad .sile FiL ILiepen gar(2)控缓释阿片药物的维持阶段：癌痛多呈慢性持续性疼痛，需要长期服用 止痛药物，可在疼痛控制后将每日短效阿片药物的剂量转换成控缓释阿片药物剂 量，如：盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片等，延长给药间隔，简化治疗，使 患者不必因夜间服药而影响睡眠。此时如仍有爆发痛需给予即释药物处理。2、阿片药物治疗前应

51、明确的两个问题：(1)患者的疼痛是否为月中瘤急症所致的疼痛： 如系月中瘤急症所致疼痛，应立 即进行相关的病因治疗；常见的月中瘤急症包括骨折或承重骨的先兆骨折； 脑实质、 硬脑膜或软脑膜转移癌、与感染相关的疼痛、内脏梗阻或穿孔等。(2)患者是否存在阿片耐受：美国FDA寸阿片耐受的定义为：已按时服用阿 片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡60mg羟考酮30mg氢吗啡酮8mg羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少 为25仙g/h0不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。区分阿片未耐受和阿片耐受概念的意义在于：为采用不同的短效阿片药物 滴定起始剂量提供

52、依据。对于阿片尚未耐受的中度以上癌痛患者， 短效起始剂量 为口服吗啡515mg或其他等剂量药物；而阿片耐受的患者，则应将前 24小时 的累积剂量换算成短效阿片(每四小时量)，再此基础上在增加50-100啕量； 对于阿片未耐受的中至重度癌痛患者， 吗啡多为首选，芬太尼透皮贴剂不适于 此类患者。在阿片耐受的患者，如疼痛仍不能满意控制，则可在原有阿片剂量基 础上，酌情增加剂量，疼痛持续控制不满意时，还可考虑阿片类药物转换和专科 会诊。3、阿片药物的选择原则：癌痛治疗中应选择纯阿片受体激动药，如：吗啡、羟考酮、芬太尼等，尽量 不选混合激动剂，如布托啡诺、喷他佐辛；药物滴定过程中，尽量选择半衰期较 短的

53、阿片药物，而避免使用半衰期较长的阿片药物，如：美沙酮、羟甲左吗喃； 短效阿片药物滴定阶段不适用芬太尼，芬太尼只推荐用于阿片耐受的患者；如患 者以前没使用过阿片类药物，则不能使用芬太尼止痛。肾功能衰竭的患者要谨慎 使用止痛药，注意药物的蓄积问题；丙氧芬、哌替噬不推荐用于癌痛治疗；治疗 癌痛中不要使用安慰剂。4、阿片类药物的相互转换：阿片类药物之间可以按照一定的比例相互转换；这为用一种阿片药物滴定后 转换为其他阿片药物维持及阿片药物间的轮替提供了依据。另外，每种阿片药物的脂溶性决定了其在口服与肠外给药方式的等效剂量的比值。这为阿片类药物给药方式上的转变提供了帮助。因此，当患者用一种阿片类药出现不可

54、耐受的不良 反应时，更换另一种止痛药物也是可选择的方法之一。ra* rii* .nale a llrii I g I a- * an impirant l.iatin lirprimi. un .ral lmpla I liB，li*. * ile nne l. ml. andseii* l.mia il_, I nt Iidrk a nd a ble I idgiii, e nIi*iaB i s pa-iLnt. I - I pa， giid al shi- s - ne- li i ienti，Ie pribl , ll ae p.leprite ltthe legitimaterigh

55、tsa.es it is .e*a，ii Stind inlee Ss il liZe n*、altmang.tI.sns, r，i. limia pil . iand rm e, enable t hebr iadmasses il laid_ -ii ha . -r、IS * ng Silil ill，ad e. . L -LLI 一i parale prilpe* In stril aliian - I， id sla-I II.-. nl. -i I the Sal harmin， and sail ，li ill s-l lnll lts b，a- I Urther -l _il一

56、一 .-II. - 一 n-LS il gi id s.eli in a nd apiint met, the l il iith lan.es il reirlng sli -II. - I. - .IL .1* iare ille* thiie al lndii ins and publl. hi i I I pl ，giid a s -de ntloe s a a lees il .aipi nin, .pri ing .atin, a btatin, a -el a-J . I,IL I -J dership i n thepa ss di*. r - i.I _ II 一一 一in

57、me lan *im p_et lil| the p.iiners laLi I I 一 - 一.I.A pr - e I I sme l e” ngl - e s-irki nitaie is nit higI, be| nd pilti i.e ahi dpa，heaigs a1g i-nanleg nd lupe iing s，S-il e.* ad一 一 li ena nne, nil a s, Sl- me*，ad a pheimein Sil eX* Il* and I - liesle I he i le. a-a-Iges, aSil it i theilsllil a -at

58、iL* i-ni - -_ ing Si Si, ditur bing sll irde ad - ill -l ll l. - .I .mu* mibiie Iit. mal liiLS eXirtin, i.e，- - . _ IIL I Lhe ent huSa il la dies as a n urget la、lilkdi-2,imp. i ing .I L. - I,-id_ V Ita. pr ide str . _li. ii.,idle. Ilmbi natin il il.lie s ad linSraints , ad aiee ti the Silt manging

59、pr i-t“ li lii - td lipment XIGeneral Se lretar，stresse . - - prilt ll Sil Ulin ir the ilkersdthatthe lim prehe. 一nittiprnSie reiltin iib - ,mitiate ladresa常用阿片类药物剂量转换表芬太尼 透皮贴剂吗啡羟考酮可待因静脉注射/皮卜注射* 口服静脉注射/皮卜注射口服静脉注射/皮卜注射口服25mcg/时20mg/天60mg/天15mg/天30mg/天130mg/天200mg/天50mcg/时40mg/天120mg/天30mg/天60mg/天260m

60、g/天400mg/天75mcg/时60mg/天180mg/天45mg/天90mg/天390mg/天600mg/天100mcg/时80mg/天240mg/天60mg/天120mg/天520mg/天800mg/天 肠外给药方式，如：S (静脉注射)或 SubQ (皮下注射)注意：由于患者间个体差异， 此表中推荐的剂量为估计量，必须结合临床进行判断以达到所需的疗效。(三)辅助用药的问题1、辅助用药的选择：疼痛治疗的任何阶段都可以根据病情选择使用辅助用药。除了非阿片类等止 痛药可辅助阿片镇痛外，还包括下列常用辅助药物：(1)抗抑郁药物：抗抑郁药，包括三环类，如：阿米替林、去甲替林、多塞平等，系5-羟色