肠内营养的实施与监测

1、肠内营养的实施与监测山东省千佛山医院重症医学科张众慧肠外与肠内营养应用比例的变化现在三大营养素碳水化合物：吸收主在十二指肠，其次为空肠和回肠。提供50%60%非蛋白质热量。摄入不应超过3g/kg/d。蛋白质：胃液作用下初步水解，消化吸收在小肠。需要量1.21.5g/kg/d,相当于NO.20.25g/kgo可随代谢变化提高到2g/(kg.d),甚至更高。脂肪.十二指肠下端和空肠上端吸收。脂肪供能占总能量40%50%(应激时60%)。每天脂肪摄入IT.5g/kg(2g/kg)o根据血脂廓清能力调整。肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏维护、支持肠粘膜细胞的增殖增进门静脉系统的血流促进肠蠕动激活

2、肠道免疫系统促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能,减少肠道细菌易位肠内营养的效果增加肠道的血液灌注促进肠运动维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长激活肠道免疫系统刺激-胆汁与胰液的分泌-胃肠道激素分泌（CCK等）-淋巴液引流Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果肠道有功能，就可以使用肠道一如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了MetteM.BergerNutrition13;1997(10):870-877功能

3、有蠕动通畅能吸收无水肿安全不呕吐不腹痛不腹胀不腹泻肠内营养实施过程中，我们需要关注:营养管口营养时机营养制剂体位喂养速度病人的耐受化验室检查建立肠内营养逾彳空的五种方法鼻胃肠管手术胃肠造口经皮内镜下胃肠造口经皮透视下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口ASPEN(2009)Divertingtheleveloffeedingbypost-pylorictubeplacementshouldbeconsidered.(GradeC)营养支持开始的时间早期营养？L水电解质平衡应激二Y循环系统稳定|营养支持J呼吸功能稳定,24-48h早期肠内营养禁忌症(withorwithoutIED)A不可建立喂养的安全通路

4、B远端肠神梗阻C呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态D上消化道出血(静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的血管出血)JPEN,25(2)Supply2001肠内营养膳食的性质渗透压/等渗550m0sm/kgH20pH值/4-73.5延缓胃排空，降低胃蠕动溶解度/氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪一溶液/多聚体、可溶性淀粉、高脂肪一混悬液经肠营养用膳食的分类要素膳(Elementaldiet;chemicallydefineddiet)氨基酸为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素膳(百普力百普素)非要素膳(fomulateddiet;nonelementaldiet)匀浆膳整蛋白为氮源非要素膳(1)含牛奶配方

5、(2)无乳糖配方(3)含膳食纤维配方(能全力康全力)肠道营养的回归A尽早利用肠道:创伤、手术、感染或休克复苏后24-48h内尽可能利用肠道:鼻胃管、鼻空肠管、胃造屡、空肠造瘦A营养肠道黏膜：谷氨酰胺维护肠道细菌屏障：益生菌、益生元A减少肠道营养并发症肠内营养实施的常见问题对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻胃潴留、呕吐、误吸高血糖对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻影响肠内营养耐受性的因素肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿无菌把握三个“度” 度速度、浓度、温输注速度，起始“慢”营养浓度,稀释“低”营养温度,加热“暖”总量：首日500ml,尽早（2-5天）达到全量。（D级）速

6、度：dayl:20-50ml/hday2:50-100ml/h营养泵控制输注速度（A级）管道：每4h用20-30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20-30ml温水冲洗管道。（A级）间断输注vs持续泵入ASPEN(2009)Forhigh-riskpatientsorthoseshowntobeintoleranttogastricfeeding,deliveryofENshouldbeswitchedtocontinuousinfusion.(Gradeb)逐渐加大浓度控制速度保证无菌、不变质胃潴留、呕吐、误吸Taktc3.Ratacntoutcom=rclatedtoeveri

7、toaImc=ntotfpnsutsequentVAFPtoraEttrtorOlo-(Z-T5vatMATim。toappaagrtuaorp0；3NAO3Ahtacpitalo(talitv16./4S3/3(4220.70sQqLcm”，olte3lIome*s-oC&eQuei*Clv3lewlop-Avucdeut.niu，dey，rrorrdtortofstucivtodppuleriHeraexactetvalueswereealeuIatodusit*st-eaoi-b-WKiti-veyLF-判断潴留 30min/4-6h200ml/AW3D10; 12:543-548ASP

8、ENA尽量经空肠营养A床头抬高30度以上InallintubatedICUpatientsreceivingENZtheheadofthebedshouldbeelevated30-45.(Grade:C)病人的耐受程度，如何判断？需要听肠鸣音么？ASPEN(2009)IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)化验室检查，告诉我们

9、什么?血糖电解质白蛋白、前白蛋白高血糖的危害感染率高延长机械通气时间和住院天数死亡率升高，预后差血糖控制目标强化胰岛素治疗：2001年VandenBergheG外科ICU1548名患者强化治疗组：血糖4.4-6.Immol/L普通治疗组：血糖10TLimmol/L死亡率：4.6%vs8.0%血流感染降低46%肾衰减少41%I输血减少,（）ICIPN减少44。/Io10(送三二eAJnsIntensivetreatmentConventionaltrealmsnt0A105010015020025020406080100120140160DaysafterAdmissionDaysafterAd

10、mission强化胰岛素治疗内科ICU患者1200名Weaning from MechanicalVentilationTss 0H-nEnv0 10 20 30 40 50 60 70 30 90Discharge from ICUDays afterAdmission to ICUDischarge from HospitalWeaning from Me-chanicalVentihtionDischarge from ICU一 一 一 一 一 - O 050505050 433222100P=0.00220406080100DaysafterAdmissiontoICUNEnglJMe

11、d2006;354:449-461死亡率：40%vs37.3%ICIK3天，死亡率增加52.5%vs43%低血糖:18%vs3%35130-iiICUmortalityl1Hospitalmortality505052211复A毒OW35-30-2520-15-105-:.ICUmortalityHospitalmortality8.92.4TheranqeofGummol/L)oLJTherangeofGlu八丫曰(mmol/L)对7049名ICU的168337次血糖结果进行分析多因素分析:血糖波动是ICU死亡率的独立因素基础研究表明血糖波动可启动氧化应激反应Axiesrhesiology,

12、V105,No2,Aug2006Paireddifference(mmol/L)指尖血糖=标准血糖?Referencestandard(mmol/L)任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平W150mg/dL并应避免低血糖发生。（A级）中华医学会危重病人营养支持指导意见，2006年5月高血糖康全力Diason!TPF-DM合理的营养配方更适合高血糖患者的营养治疗延缓碳水化合物吸收3改善餐后血糖维持肠道通畅1.DonaghueKC.PenaMM,ChanAK,etal.Beneficialeffectsofincreasingmonounsaturated2,Schrezenm

13、eirJ.RationaleforspecializednutritionsupportforhyperglycemicpatientsJ.fatintakeinadolescentswithtype1diabetes.DiabetesResClinPract,2000;48(3):193-9.ClinicalNutrition.1998,17(Supplement2)-26-34.3.ChandaliaM,GargA,LutjohannD,etalBeneficialeffectsofhighdietaryfiberintakeinpatientswithtype2diabetesmelli

14、tus.NEnglJMod.2000;342(19):1392-8.康全力vs仅含缓释淀粉制剂成分(1000ml)康全力仅含缓释淀粉的整蛋白肠内营养制剂蛋白质含量/供能比32克/17.1%34克/15%碳水化合物含量/供能比84/44.6%120克/53%组成70%木薯淀粉70%（木薯淀粉+玉米淀粉）和30%果糖和30%果糖含量/供能比32克/38.3%32克/32%脂肪饱和脂肪酸/供能比4克/4.4%5克75%多不饱和脂肪酸/供能比6克/10%20.2克/20.2%单不饱和脂肪酸/供能比22克/26%6.8克6.8%碳水化合物+单不饱和脂肪酸供能比70.6%59.8%含量15克15克膳食纤维

15、.可溶性/不口溶性80/206/94纤维种举XX,1.|QL尸f/，八6种不同来源的纤维仅1种大W纤维康全力Diason!TPF-DM减少日间血糖波动1.2康全力标准营养配方12位2型糖尿病患者，在药物治疗基础上随机接受康全力或标准营养配方治疗,康全力组血糖控制在810mmol/L,与标准营养配方相比,日间血糖波动更小。血糖过度波动是ICU病人死亡率的独立危险因素3康全力的低糖及高MUFA配方，减少应激性高血糖患者因实施肠内营养导致的日间血糖波动。高血糖患者应选择低血糖指数配方康全力低糖配方，Gl=1741.CerilloA.LansinkM.RouwsCHetal.Administratio

16、nofnewdiabetes-specificenteralformularesultsinanimproved2.ThomasDE,日liottEJ.Theuseoflow*glycaemicindexdietsindiabetescontrol.BrJNutr,2010;104(6):797-802.24hglucoseprofileintype2diabeticpatients.DiabetesResClinpract.2009:84(3):259-66.3.Al-DcrziHM,TamimHM,ArabiYM.Glycaemicfluctuationpredictsmortalityi

17、ncriticallyillpatients.Anaesth4.HofmanZ.DeVanDrunenJ.KuipersH.TheGlycemicIndexofstandardanddiabetes-specificenteralformulas.IntensiveCaro,2010:38(4):695-702.AsiaPacJClinNutr.2006:15(3):412-7.白蛋白人体细胞或体液中一类蛋白质总称肝脏合成.正常33-35g/L每天生成0.2/Kg/d半衰期16-21d合成受肝脏组织胶体渗透压调节“两室”一血浆、组织间隙白蛋白作用维持血浆渗透压结合内源性和外源性物质抗氧化、清除

18、自由基抗凝作用维持酸碱平衡保护微循环作用低白蛋白血症的预后O282例出院90天生存在情况(非肿瘤)。白蛋白低于35g/L患者死亡率是240g/L患者2.6倍(relativerisk=2.6,95%confidenceinterval=l.8-3.8)oSullivanDH,RobersonPK,BoppMM.Hypoalbuminemia3monthsafterhospitaldischarge:significanceforlong-termsurvival.JAmGeriatrSoc.2005Jul;53(7):1222-6.低白蛋白血症的预后低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性血清白蛋

19、白浓度每下降10g/L：死亡率增加137%发病率增加89%住ICU时间延长28%住院时间延长71%血清白蛋白浓度升至30g/L时并发症明显减少Vincent,etaLHypoalbuminemiainAcuteIllness:IsThereaRationaleforIntervention?:AMeta-AnalysisofCohortStudiesandControlledTrials2003LippincottWilliams&Wilkins,Inc.Volume237(3)Marc2003pp319-334蛋白水平与营养不良程度检测指标半衰期正常轻度中度重度白蛋白Albumin(g/L)

20、21days30-5028-3521-2721前白蛋白Prealbumin(mg/L)2days160-300100-15050-10050转铁蛋白Transferrin(mg/dL)8-9days200-400150-200100-150Uan UDfiim Flu*5mHziRjan xnd Duraiiae*. ar匚温PaintFoiiM-up2S33D% Simw 后， 田戈4 dl FCWF 2 ISASS9 nL ：HESIMLTa- ffA .-.liift n&ymii 4: aoiilt甑而 aiMiitQfZ型 Boidt七L BoJdt七Ri mainm0nM XI h

21、q 3LX1Tl2rG4 S7.1a?2i ill patX*X1S3.2D12DO口J9- Ulins I 3Goa ：2i r-AI I38 匚VF 512% MzanTheroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswith.sepsis：Asystematicreviewandmeta-analysis*AnthonyP.Delaney,MD,FCICM;ArinaDanfMD,FCICM;JohnMcCaffrey,MD,FCICM;SimonFinferMD,FCICMConcta/ons:Inthismeta-analysis3Hieuseofalbumin-con-tainingsolutionsfortheresuscitationofpatientswithsepsiswas(An u才.，二associatedwithlowermortaliiycomparedwitliotherfluidresuscitationregimens.Untiltheresul