外科护理学第二十一章-腹部损伤病人的护理课件

1、腹部损伤病人的护理【学习目标】掌握：实质性脏器与空腔脏器损伤的临床表 现及护理措施。熟悉：腹部闭合性损伤的处理原则。了解：腹部损伤的分类、病因病理。 概述范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点:发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。 分类 闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。 开放伤:腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。腹部损伤的分类：一. 根据腹壁损伤分：1. 开放性损伤： （1）穿透伤

2、：有腹膜破损者 有腹膜刺激征； 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出 （2）非穿透伤：无腹膜破损者2. 闭合性损伤： （1）局限在腹壁 （2）伴有脏器的损伤闭合性损伤 开放性损伤病因及发病机制： 开放性损伤多由锐器或火器所致，如刀刺、枪弹等。 腹部闭合性损伤：由钝性暴力引起。 常合并内脏损伤，由高至低：脾、肾、肝、胃、结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等，由于解剖部位较深，损伤发生率较低。 公众场合意外事故工伤、自杀、运动、争斗多发性损伤 单发损伤 脾破裂肝破裂临床表现及诊断腹部损伤的临床表现与致伤的原因、受伤脏器的类型、损伤的严重程度、是否有复合伤，受伤的年龄、受伤的机体状况及受伤时间等因素有关可分为

3、单纯腹壁损伤和合并腹内脏器损伤临床表现脾破裂肝破裂胰腺损伤十二指肠损伤小肠破裂结肠、直肠破裂腹壁损伤脾破裂splenic rupture 一. 病理1. 脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占各种腹部损伤的4050。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。2. 分型：中央型破裂破在脾实质深部被膜下破裂破在脾实质周边部真性破裂破损累及被膜延迟性脾破裂有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂，常发生在外伤后12周。二. 诊断1. 腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2. 内出血征象：面色苍白、脉搏加快、 休克；3. 腹膜刺激征；4. 移动性浊音（）、腹穿有血。5. Hb、H

4、t、RBC持续下降。三. 治疗 一经诊断，即刻手术。1、脾切除术：出血多，可以先控制出血后 再进行脾切除术；2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；3、脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口 4、脾切除自体脾移植术。肝破裂rupture of liver，hepatorrhexis 一. 病理肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多，多因右季肋区的腹部损伤所致。原有肝硬化等病理因素时更容易发生。肝外伤的病理分类：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：中央型裂伤：肝深部实质裂伤，有时无包膜裂伤。二. 诊断1. 同脾破裂

5、，但受伤部位在右侧；2. 肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征较脾破裂时明显；3. 肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出 现黑便或呕血；4. 继发性肝脓肿：中央性破裂。二手术治疗原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流。 胰腺损伤injury of pancreas 一.胰腺损伤的病生理：占腹部损伤的 1 2；损伤的原因：往往是由于车把、汽车方向盘等撞击上腹部所致。常并发胰瘘；因胰液侵蚀性强，又影响消化功能，胰损伤的死亡率在 20。一. 临床表现1. 损伤部位：上腹部挤压伤。2. 腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和肌紧张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎，或形

6、成胰腺假性囊肿。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。十二指肠损伤injury of duodenum 十二指肠损伤特征：十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏器的损伤为难。 一临床表现及诊断1上腹部外伤史。2严重的腹膜后感染症状： 损伤在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后 向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏 松组织内扩散，导致腹膜后的感染，表现为持 续、进行性右上腹和腰背部疼痛。3腹膜炎症状： 破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。小肠破裂rupture of small inte

7、stine 一临床表现及诊断小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤1腹部外伤史：2腹膜炎症状：3气腹征：但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。结肠破裂rupture of colon 一.结肠破裂的特点：结肠损伤发病率较小肠为低 结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。 直肠损伤rectal rupture 一诊断直肠上段在盆腔底腹膜反折之上、下段则在反折之下、损伤后表现是不同的1. 直肠损伤在腹膜反折以上

8、：（1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛；（2）有消化道穿孔的气腹征：2. 直肠损伤在腹膜反折以下： 主要表现为肛周感染，直肠周围感染， 直肠检可以扪及直肠破裂口。 直肠损伤的主要症状是： 肛门流血，直肠指检可发现直肠破裂口，指套上有血。腹壁损伤 常见的闭合性腹壁损伤有挫伤和血肿，单纯性腹壁损伤多数较局限，无明显的消化道症状和腹膜刺激征，肠鸣音存在，生命体征平稳。血肿：固定的触痛包块，腹肌紧张时可扪及。总结 合并腹内脏器损伤临床表现:因损伤器官性质不同而异，分成二类: 腹腔实质性脏器（肝、脾、胰、肾、肠系膜等）破裂 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱等）破裂 临床表现: 1. 腹腔实质性脏器破裂

9、（1）内出血： 面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。（2）疼痛多为持续性，不剧烈，腹膜刺激征不典型：压痛，反跳痛，肌紧张。肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。 胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。 (3)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血(4)腹腔穿刺可抽出不凝固的血液，有确诊意义(5)血红蛋白，红细胞计数及血细胞比容下降，白细胞计数略升高 2. 空肠脏器破裂临床表现:（1）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征显著，严重时板状腹，肠鸣音减弱或消失（2）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕 血）及稍后出现的全身感染

10、症状（3）气腹征：（胃肠道破裂时）膈下游离气体，因而肝浊音界缩小或消失 、肠麻痹、腹胀及感染性休克（4）腹腔穿刺可抽出混浊液体或食物残渣等（5）白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高 临床表现:3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。 多发性损伤的临床表现则更为复杂 辅助检查实验室检查影像学检查诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术腹腔镜检查实验室检查腹腔内实质性脏器破裂出血：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值下降；WBC略有升高空腔脏器损伤： WBC和中性粒细胞计数上升。胰、十二指肠损伤：血尿淀粉酶升高；泌尿系统损伤：血尿影像学检查采用诊断性腹腔穿刺术或诊断性腹腔灌洗术

11、，可早期诊断有无腹腔脏器损伤；诊断阳性率可达90%B超、CT、腹腔镜检查 诊断性腹腔穿刺术：穿刺点选择：侧卧位-局麻-选择脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处腋诊断性腹腔穿刺术：穿刺抽出液体，观察其性状，判断何种脏器损伤抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维蛋白作用而使血不凝。如抽出血液迅速凝固，则多误入血管所致。抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。 抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。诊断性腹腔灌洗术操作时，选腹中线适当处取穿刺点，方法同诊断性腹腔穿刺

12、术经穿刺针置入塑料管，如果能抽到血液或者其他液体，如胆汁、尿液、混浊的胃肠道内容物，既可确诊 结果分析： 灌洗后回抽液体：红色血腹，清淡无腹腔出血，浑浊、胃内容物胃、肠穿孔粉红色后腹膜血肿或少量腹腔内出血镜下检查：血球、细菌，胆红素、淀粉酶测定如未能抽出任何液体：灌入5001000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性： 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液； 显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白细胞计数超过500/mm3； 淀粉酶超过100索氏单位； 灌洗液中发现细菌者。治疗要点非手术治疗手术治疗非手术治疗使用广谱抗生素、TA

13、T输血、输液防止休克禁食、胃肠减压营养支持手术治疗脾破裂：脾切除术肝破裂：彻底清创、止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。胰腺损伤：制止胰液外漏；胰腺修补或部分切除；如发生胰瘘：营养，禁食。十二指肠破裂：十二指肠破裂口修补或破裂口与空肠吻合小肠破裂：修补；小肠切除、吻合术。结肠破裂：结肠的修补或切除吻合术。护理诊断体液不足疼痛体温过高有感染的危险焦虑及恐惧潜在并发症：失血性休克，腹腔炎，腹腔脓肿护理措施现场急救：严密观察病情：休息与体位：输液和饮食：密切观察尿量：抗生素的使用：术前准备术后护理 现场急救:优先处理威胁生命的因素：如开放性气胸、窒息、外出血等内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类

14、镇痛剂伤口包扎，补液，抗生素，TAT，后送。病情观察：观察内容每1530分钟测定一次呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；每3060分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；每3060分钟作一次B超扫查；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。观察期间注意事项禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用镇痛剂：以免掩盖伤情。禁食和禁灌肠：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。 有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克表现者；有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。(三)、休息与体位绝对卧床休息病情稳定后，半卧位（四）、饮食与