临床医学课件：传染病现状与未来医学概论

1、传染病的现状与未来主要内容一、传染病概述二、人类与传染病斗争的历史回顾三、传染病的流行现状四、重点传染病介绍（乙型肝炎、艾滋病）五、传染病流行与防治的未来方向是由病原微生物（病毒、立克次 体、细菌、螺旋体等）或寄生虫 （原虫或蠕虫）引起，能在人群 中相互传播（有传染性）的疾病。传染病（communicable diseases）一、概述传染病属于感染性疾病感染性疾病（infectious diseases）不一定都具有传染性其中有传染性的疾病才称为传染病（communicable diseases）感染传染病 传播途径：病原体离开传染源到达另一个 易感者的途径空气、飞沫、尘埃：呼吸道 水、食物

2、、蝇：消化道 接触 吸血节肢动物：虫媒 血液、体液、血制品：血液传播 母婴传染源：体内有病原体生存、繁殖并能将病原体排出体外的人或动物 人患者 隐性感染者 病原携带者 动物受感染的动物易感人群：缺乏特异性免疫力的人流行过程的三环节传播途径影响流行过程的综合因素传染源自然因素社会因素传播途径易感人群 二、人类与传染病斗争的历史回顾 瘟疫、战争、饥荒被称为人类历史悲剧的“三剑客”，它们时常并驾齐驱，肆虐人间，不仅带给人类痛苦与恐慌，而且也导致社会的衰退甚至国家的消亡。 历史上，传染病对人类的杀伤远远超过了所有战争的总和。传染病在全世界的危害历史上鼠疫（plague）、霍乱（cholera）、天花（

3、smallpox）等烈性传染病给人类造成很大灾难。公元6世纪第一次鼠疫大流行，欧洲死亡近一亿 公元14世纪第二次 欧洲病死2500万， 约占该洲人口的1/3 亚、非两洲死亡2400万公元18世纪第三次 印度病死1200万。Hythe Ossuary: remains of Black Death victims A mass grave has been uncovered at Spitalfields containing the remains of victims of the Black DeathRemains of victims of the Black Death (Hyth

4、e Ossuary)1920世纪 霍乱全球七次大流行 1918年 1919年 西班牙流感波及全球 1981年 AIDS全球播散 2002年 2003年 SARS大流行 流行性感冒在上个世纪发生7次世界大流行，其最严重的是19181919年的流行，估计全世界发病人数超过5亿，病死2500万人。传染病防治大事记 细菌的发现：Leeuwenhoek(1683) 疫苗预防天花：Edward Jenner (1796) l 消毒技术应用：Pasteur,lister (1860) l 青霉素的发现：Alexander Fleming (1929) l 世界卫生组织成立：WHO（1948） l 全球消灭天

5、花：WHO（1979） l 脊髓灰质炎的控制：WHO（1988-） 抗生素-发现史1935年 磺 胺 Sulphonamide 1941年 青霉素 Penicillin 1944年 链霉素 Streptomycin 1947年 氯霉素 Chloramphenicol 1948年 四环素 Tetracycline 头孢菌素 Cephalosporin 1952年 红霉素 Erythromycin 1956年 万古霉素 Vancomycin 1964年 头孢菌素 Cephalosporin (先锋II号 头孢噻啶) Cephaloridine “Close the book on infectio

6、us disease”“Infectious disease will be with us for the foreseeable future”US Surgeon General William Stewart, 1969Harvard Medical School Mary Wilson, 1998SARS2003年新春伊始，当人们还沉浸在欢庆新春的喜悦之中时，一种罕见的传染病已悄无声息地在神州大地肆虐，中国的广东、香港、北京等地相继暴发了历史上从来未发生过的一种“传染性非典型肺炎”广东省发病高峰为2003年2月上中旬，主要集中在广州市。经回顾性调查，从2002年11月中旬开始，广东局

7、部地区发生过少数类似病例。SARS2003年SARS流行，全世界波及31个国家和地区，报告发生SARS病人8,422例，死亡916例（10.87% ）。我国波及了24个省、自治区、直辖市，至6月24日累计报告SARS病人5,327例，治愈4,959例（93.09）；死亡349例（6.55）。全球90%的病例在中国（大陆与香港）。医务人员感染1,002例(18.38 ) ；在北京的医务人员感染中，护士感染占48.8。 全国医务人员感染 968 例，占总感染人数的18.18% 三、传染病的流行现状一些老的传染病死灰复燃在曾经被控制而又死灰复燃、重新肆虐人类的传染病中，结核病、白喉、登革热、霍乱、鼠

8、疫、流行性脑脊髓膜炎（流脑)及疟疾等最为突出。传染病再度肆虐人类WHO报告，全球因各种疾病死亡的人数中，有近1/3是因传染病致死，传染病再次成为人类健康的头号杀手！传染病影响到全球的经济和发展。人类面对传染病严峻的形势，防治任务十分艰巨。世界各国政府对传染病的防治应给予高度关注。病毒17种1973年以来发现的新病原体细菌11种寄生虫6种国外发现32种国内发现2种近三十年来新发现病原体年份 病 原 疾病1972 萼状病毒 腹泻（暴发）1972 弯曲菌 腹泻（暴发）1973 轮状病毒 婴儿腹泻的主要原因1975 星状病毒 腹泻（暴发）1975 细小病毒 慢性溶血性贫血再生障碍危象1976 微小隐孢

9、子虫 急性肠炎1977 埃波拉病毒 埃波拉出血热1977 嗜肺军团菌 军团病1977 汉坦病毒 肾综合征出血热1980 人类T淋巴细胞病毒-1 成人T细胞白血病/淋巴瘤1982 人类T淋巴细胞病毒-11 毛状T细胞白血病 1982 伯氏包柔螺旋体 莱姆病1983 人类免疫缺陷病毒（HIV） 艾滋病（AIDS）1983 大肠杆菌 O157；H7 出血性肠炎；溶血尿毒综合征1983 幽门螺杆菌 胃炎，胃出血，胃癌1988 人类疱疹病毒-6（HHV-6） 幼儿急诊（婴儿玫瑰疹）1988 埃利希体 人类埃利希体病 近三十年来新发现病原体年份 病 原 疾病1989 丙型肝炎病毒 丙型肝炎1990 人类疱

10、疹病毒-7（HHV-7） 幼儿急诊1990 戊型肝炎病毒 戊型肝炎1992 霍乱弧菌O139：H7 新类型霍乱1992 巴尔通体 猫抓病1993 Sin nombre 汉坦病毒肺综合征1993 庚型病毒 庚型肝炎1994 人类疱疹病毒-8（HHV-8） 卡波肉瘤、体腔淋巴瘤 或卡波肉瘤相关疱疹病毒 （KSHV）1995 Nendravirus 脑膜炎1996 阮粒（阮毒体） 克-雅氏病1997 A型流感病毒 流感1997 输血传播病毒（TTV） ？1997 肠道病毒71 流行脑炎 1998 尼帕病毒 脑膜炎、脑炎1999 A型流感病毒 流感1999 西尼罗河样病毒 脑炎2003 SARS病毒

11、SARS传染病每年死亡人数统计 疟疾 300万人 急性呼吸道感染 400万人 结核病 300万人 腹泻 300万人 艾滋病 130万人 全球人口中约有半数受传染病威胁 HBV感染 20亿人 慢性乙肝 3.5亿人 慢性丙肝 1亿人 性传播疾病 3.3亿人 艾滋病 2400万人 细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-2002200

12、3-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. /world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112ESKAPE,NO ESKAPE四、重点传染病（乙型肝炎、艾滋病） 乙型肝炎: 一个全球性的公共卫生问题 超过 20亿人感染HBV 现有3.5亿HBV携带 每年有1百万人死于HBV感染 全球人口中四分之三的人口生活在流行区（一）、病原学 乙 型 肝 炎 病 毒 Dane颗粒（完

13、整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白） 乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBV的抵抗力 强, 能耐受60,4h; 煮沸10min; 一般浓度的消毒剂 血清中30 32,保存6个月;-20可保存15年 60, 10h; 高压蒸气消毒易感动物 黑猩猩 无满意的细胞培养体系 乙 肝（二）、流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2. 传播途径：血液体液途径最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物:性传播：不少见。密切接触：有可能，家庭聚集现象饮食传播：可能性较小。其他途径昆虫叮咬：无实际意

14、义。乙 肝母婴传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘：经精子或卵子传播：？母婴传播是我国HBV感染的主要模式乙 肝3. 易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：20-40岁高发病区：4-8岁 （2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。中国的慢乙肝人群庞大WHO报道，全球20亿人口曾感染HBV，其中约3.6亿人口为慢性HBV感染2我国2006年调查数据：1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%推算我国HBsAg携带者为9300万人，慢性乙肝患者2000多万32010年亚太地区

15、人类发展报告Hepatitis B vaccines. WHO position paper. 2009, 84, 405420/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200804/33253.htm2006年中国的患者群庞大，慢乙肝患者的治疗策略值得引起广泛关注（三）、 临床表现乙型肝炎肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化急性病毒性肝炎的临床表现 急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2-4个月急性

16、肝炎1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（1天7天）急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2-6周，平均3周）（12-16周，平均1个月）图慢性病毒性肝炎的临床表现乏力、倦怠、下肢酸

17、软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗； 病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）重 肝重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长

18、，凝血酶原活动度肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内； AST 线粒体内（3）-GT和ALP (AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中2. 胆红素测定血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度正常值：PT 12-16秒PTA303PT 8.7 100% （80%100%）

19、PTA 20%时可自发性出血，95 % 肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌 慢性乙型肝炎5年发生率1225%5年发生率615%5年发生率2023%肝移植Adapted from EASL Consensus Statement. J Hepatol 2003; 39 (S1):S3-25乙肝的预防意外暴露HBV 后预防在意外接触HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：1血清学检测 应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和6 个月内复查。 2主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/ml 者，可不进行特殊处理。对感染性疾病的再认识之二:三级预防概念一

20、级预防：病因预防。主要目的是防止疾病发生，针对致病因素或病因，采取预防措施二级预防：临床前期预防。提倡早期发现、早期诊断、早期治疗的三早预防措施。目的是控制或减缓疾病的病程进展，促使疾病向痊愈转化，提高治愈率三级预防：发病后期所采取的措施。即对已患病病人采取及时和有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症，防止病残张宗卫，等.中国慢性病预防与控制，1996年4卷5期对感染性疾病的再认识之三:人类与病原体的斗争将是永远的细菌和病毒都是宇宙间非常古老的物种，细菌在宇宙中已存在30亿年左右，病毒结构简单、原始,应比细菌存在更久远。而人类在宇宙中存在距今仅240万年。细菌和病毒在宇宙中经过了千锤百炼与自

21、然作斗争的本领，抗生素及化学合成的抗菌药物常用的就有100多种。可细菌和病毒感染的病死率仍相当高，细菌、病毒可以通过基因突变应付人类的治疗措施，还以基因突变来适应自然界，产生新的变种，对人类产生新的威胁。金葡菌耐药性的发展历程S. aureusPenicillin-resistantS. aureusMethicillin-resistantS. aureus (MRSA)PenicillinMethicillinVancomycin-resistantenterococcus (VRE)Vancomycin (glycopeptide)-Intermediate-ResistantS. Au

22、reus （VISA、GISA）Vancomycin-ResistantS. Aureus（VRSA）Vancomycin19401960s1990s19962002医院内耐药菌株的变迁1920链球菌葡萄球菌阴性杆菌MRCNSMRSAESBL念珠菌属VREAmpC1960197019902000Antibiotic treatment A balancing actAppropriate initial antibiotic treatmentAvoidunnecessaryantibiotics新发/再发感染病蔓延的影响因素 病原微生物的变异 病原微生物耐药性的发展 全球气候变暖 生态环境改变，经济开发 都市化倾向，人口结构变化与移动 国际地区间贸易与交流的发展 人群健康意识薄弱，不良行为方式 人群生活方式的改变 免疫受损人群与医源性感染增多 战争与自然灾害人类如何应对传染病 树立“全球警惕、采取行动”的观念，加大 防 治力度 保护生态环境，维护人类与自然的生态平衡 开展全民健康教育，杜绝不良行为方式 建立与健全传染病的监测体制与预警系统 加强重要传染病的基础与临床研究 加强公共卫生基础设施，防疫机构建设 谢