外科护理学课件：胃十二肠溃疡病人的护理

1、胃十二肠溃疡病人的护理 什么是溃疡？胃十二指肠的主要作用和功能？我们学过了哪些溃疡病？幽 门 螺 杆 菌亚甲兰染色可见杆状菌其他致病因素 遗传、吸烟、心理压力、咖啡因病理和发病机制病理和发病机制胃角溃疡典型溃疡呈圆形或椭圆形 粘膜缺损深达粘膜肌层 多发生在胃小弯 溃疡病的诊断X线造影 检查：可见一周围光滑整齐的龛影溃疡病的诊断纤维胃镜检查胃溃疡的胃镜图像溃疡病的诊断纤维胃镜检查胃十二指肠溃疡的外科治疗溃疡病 内科治疗 抗酸剂 胃粘膜保护剂 抗幽门螺杆菌 大部分治愈 出现并发症 外科治疗 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病病人的护理胃十二指肠溃疡及护理胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡大出

2、血胃十二指肠溃疡幽门梗阻胃癌胃十二指肠疾病的护理胃十二指肠疾病术后并发症的观察和护理胃 的 解 剖胃 的 大 体 位 置小弯大弯胃底胃体胃窦幽门前静脉胃 周 围 动 脉胃 周 围 静 脉胃 的 淋 巴 引 流胃 的 神 经腹腔神经丛交感神经 抑制胃的分泌和运动 迷走神经副交感神经 促进胃的分泌和运动 十二指肠位于幽门和Treitz韧带之间，分四个部分： 上部： 降部： 水平部： 升部： 十二指肠的解剖十二指肠的解剖 十二指肠动脉血供来自胰十二指肠上、下动脉。胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔诱发因素暴饮暴食过度疲劳进食刺激性食物情绪激动胃十

3、二指肠溃疡急性穿孔90%十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁60%胃溃疡穿孔发生在胃小弯 胃十二指肠溃疡急性穿孔休 克化脓性腹膜炎（6-8hr）化学性腹膜炎急性穿孔胃液、胆汁、胰液溢入腹腔剧烈腹痛，腹腔大量渗出液 腹腔内细菌繁殖（大肠杆菌，链球菌）化学刺激，细胞外液丢失 细菌毒素吸收病理手术治疗单纯穿孔缝合术：优点：操作简便易行，手术时间短，危险性较少。缺点：约23病人因溃疡未愈行二次手术。彻底的溃疡手术：一次解决了穿孔和溃疡两个问题，但操作复杂，危险性大。包括：胃大部切除术、对十二指肠溃疡的行迷走神经切断加胃窦切除术，或缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术，或高选择性迷走神经切断术。危险因素：

4、主要脏器严重疾病 术前休克 穿孔时间超过24小时 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡患者大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡大出血。是上消化道大出血中最常见原因，约占50%以上，其中5%10%需要外科手术治疗。 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血的临床特点呕血和黑便：突然大量呕血和解柏油样大便为胃十二指肠溃疡出血的主要症状。休克纤维胃镜检查：可鉴别出血的原因和部位。实验室检查：RBC、血红蛋白、红细胞比容均下降。辅助检查胃十二指肠纤维内镜检查可明确出血的原因和部位出血24小时内其阳性率可达70%80%血管造影

5、可明确病因与出血部位栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等血常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降治疗原则： 补充血容量 防治失血性休克 明确出血部位 止血胃十二指肠溃疡大出血的治疗胃十二指肠溃疡大出血的止血方法药物止血急诊胃镜止血手术治疗胃大部切除术贯穿缝扎术迷走神经干切断加胃窦切除或加幽门成形术手术治疗手术治疗指征：1.出血速度快，短期内发生休克2.较短时间内（6-8hr）需要输入较大量血液（800ml）方能维持血压3.近期曾发生过类似的大出血4.合并穿孔或幽门梗阻5.正在进行药物治疗的病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；6.胃镜示动搏动性出血或溃疡基底动脉显露

6、手术方法：包括溃疡在内的胃大部切除对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，行溃疡旷置，应切开十二指肠前壁，缝扎出血动脉，或闭合十二指肠残端后，行动脉结扎。迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。不能耐受手术者，可行溃疡基底部贯穿缝扎止血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指溃疡病人因幽门管溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄,合并幽门痉挛水肿而造成幽门梗阻.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床特点进食后上腹部不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，随之出现食欲减退、恶心、嗳气带有酸臭味。呕吐：为最突出的症状。呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适，常自行诱发呕吐。腹部体征：上腹部隆起，有时可见胃型和

7、蠕动波，手拍上腹可闻振水声。营养障碍碱中毒：频繁呕吐引起。X线检查：可见胃扩大，张力减低，排空延迟。内镜检查：可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。治疗瘢痕性梗阻是外科手术的绝对适应证术前准备：一般为45天。包括：禁食、术前留置胃管、生理盐水洗胃、纠正贫血、改善营养、维持水电平衡手术方法：胃大部切除胃空肠吻合加迷走神经干切断术全身情况差者，胃肠吻合加迷走神经切断胃溃疡手术适应证严格内科治疗812周，溃疡不愈合或短期内复发者（612月）。 发生溃疡出血、幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者胃十二指肠复合溃疡直径2.5厘米以上巨大溃疡或高位溃疡疑为恶变者。手术方法I型胃溃疡，可采用远端胃大部切除，胃

8、十 二指肠吻合治疗。II、III型,可采用远端胃大部切除加迷走 神经 干切断术对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗租者， 采用胃大部切除术治疗应兼顾手术止 血、切除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻高位胃溃疡根据溃疡位置、大小行切除或 旷置溃疡的远端胃大部切除术。怀疑溃疡恶变者，术中行快速病理检查手术方法的选择溃疡部位、病程长短、年龄、术前营养状况、有无合并症、围手术期稳定性、手术医生的经验十二指肠溃疡外科治疗 原则:外科治疗重点为处理并发症， 无严重并发症的十二指肠溃疡以 内科治疗为主。十二指肠溃疡治疗外科手术治疗的适应证： 十二指肠溃疡的严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 正规内科治疗无效：

9、 H2阻滞剂+抗HP+粘膜保护药 治疗手术目的：阻断迷走神经、减少壁细胞数量、降低胃窦部胃泌素的分泌进而减少胃酸分泌手术术式： 胃大部切除术 选择性或高选择性迷走神经切断术 迷走神经干切断术加幽门成形术 迷走神经干切断术加胃窦切除术手术方式及注意事项一、胃切除术包括胃切除、胃肠重建两大部分胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原因：切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌；切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身。手术方式及注意事项（一）胃的切除范围 胃的远端2/33/4高酸的

10、十二指肠溃疡应不少于60%低酸的胃溃疡50%左右手术方式及注意事项（二）溃疡病灶的处理 应尽量切除 十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置术手术方式及注意事项（三）吻合口的大小 34厘米过大引起倾倒综合症过小引起胃排空障碍 手术方式及注意事项（四）近端空肠的长度和走向 即Treitz韧带至吻合口的距离结肠前吻合810厘米结肠后吻合68厘米 手术方式及注意事项胃切除术后胃肠道重建方法1.胃十二指肠吻合术2.胃空肠吻合术手术方式及注意事项3.胃空肠Roux-en-Y吻合胃切除术后胃肠道重建方法胃大部切除胃十二指肠吻合术（Billroth 式）优点：符合正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱引起的并发症少

11、。适用于胃溃疡。缺点：对十二指肠溃疡较大、炎症、水肿较重，瘢痕或粘连较多的，手术苦难。术后溃疡复发胃大部切除胃空肠吻合术Billroth 式优点：胃空肠吻合张力不大，术后溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。缺点：改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症较多。胃空肠Roux-en-Y吻合优点：减少胆胰液通过残胃缺点：术式复杂、吻合口溃疡二、胃迷走神经切断术 胃迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的原因：消除了头相胃酸分泌，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。（一）迷走神经干 切断术 食管裂孔水平切断左右腹腔迷走神经干 又称全腹腔迷走神经切断术胃迷走神经切断术有三种类型

12、（二）选择性迷走神经切断术 迷走神经前干分出肝支以下切断前迷走神经，后干分出腹腔支以下切断后迷走神经，保留肝胆胰小肠的神经支配，又称全胃迷走神经切断术 （三）高选择性迷走神经切断术 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。 分别切断前后迷走神经分布到胃底、体的分支，保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸭爪支”高选择性迷走神经切断术术后并发症一、术后早期并发症 1.术后胃出血 术后胃管内可有少量出血，24hr内300ml 若24hr内仍未停止，则为术后出血。吻合口出血：术中止血不确切，针距过大遗漏病变出血旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃疡出血治疗：多非手术治疗，也可提检

13、胃镜，无效者手术止血术后并发症2.胃排空障碍 术后拔胃管后上腹胀痛，伴呕吐 钡餐检查残胃扩张、无力 多见于老年人及迷走神经切断术后治疗：经禁食、胃肠减压、营养支持、促进胃 动力多数可缓解。术后并发症3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘高选迷切 胃壁缺血坏死，多见小弯侧缝合技术、组织血供吻合口张力贫血、水肿、低蛋白血症病人易出现治疗：可禁食、胃肠减压、充分引流、营养支持 有弥漫性腹膜炎者可手术修补吻合口破裂或瘘术后并发症4.十二指肠残端破裂 与残端处理不当、输入襻梗阻有关 表现：突发上腹剧痛，腹膜刺激征，腹腔引流 有胆汁流出 治疗：腹膜炎不重，引流量少者，可保守治 疗。严重者应立即手术治疗。术后并发

14、症5.术后梗阻 （1）输入襻梗阻症状：急性梗阻时上腹剧痛、呕吐，呕吐物不含胆汁，上腹部包块 慢性梗阻时，餐后半小时出现腹痛，大量呕吐胆汁，呕吐后症状缓解治疗：急性梗阻需手术，慢性梗阻先保守治疗，必要时手术。术后并发症(2)输出襻梗阻 术后粘连、炎性肿块压迫 表现：上腹部饱胀，呕吐含胆汁胃内容 诊断：胃镜、钡餐检查 治疗：保守治疗无效时可手术解决术后并发症（3）吻合口梗阻 吻合口太小 炎症水肿 表现：进食后上腹胀，呕吐 胃镜检查吻合口水肿 治疗：保守治疗术后并发症二、术后远期并发症 1.碱性反流性胃炎 胆汁、胰液、肠液反流，破坏胃粘膜屏障 表现：胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁，体重减轻 治疗：药物 胃粘

15、膜保护剂、胃动力药 结合胆汁（消胆胺、胃达喜） 手术 Roux-en-Y胃肠吻合早期倾倒综合征的表现早期倾倒综合征（进食后30分钟） 为胃快速排空所致。胃肠道症状：上腹饱胀不适，恶心呕吐，肠鸣频繁，可有绞痛，继而腹泻。循环系统症状：全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。早期倾倒综合征的防治少量多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。餐时限制饮水。进食后平卧1020分钟。晚期倾倒综合征晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：表现：餐后24小时，病人出现心慌、无力、眩昏、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱。病人有饥饿感，出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。防治

16、：饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例及少量多餐。术后并发症3.溃疡复发 胃切除量不够 迷走神经切断不完全 表现：腹痛、出血 治疗：药物治疗无效时可手术术后并发症4.营养性并发症体重减轻：摄入量不足贫血：铁与维生素B12吸收障碍腹泻与脂肪泻骨病：钙磷代谢障碍术后并发症5.迷走神经切断术后腹泻6.残胃癌 胃的良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃发生原位癌 与残胃发生萎缩性胃炎有关 一旦确诊应手术治疗术前护理措施心理护理饮食和营养用药护理急性穿孔病人的护理合并出血病人的护理合并幽门梗阻病人的护理准备行迷走神经切除术病人的护理术日晨置放胃管术后护理措施病情观察体位禁食、胃肠减压镇痛输液、应用抗菌素饮食活动术后并