护理教学-颅脑损伤的分类和病情深入观察

1、护理教学 -颅脑损伤的分类和病情深入观察Contents疾病相关知识学习12术前、术后护理要点3吸痰的注意事项4病情观察头皮解剖头颅侧面观颅骨损伤颅盖骨折颅底骨折脑损伤头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅前窝、颅中窝、颅后窝线性骨折凹陷性骨折原发性损伤继发性损伤脑震荡脑挫裂伤脑水肿颅内血肿颅脑损伤的分类 颅脑损伤的临床表现颅脑损伤局部激惹和压迫症状头皮、颅骨及原发脑损伤症状颅内压增高，脑疝出血形成血肿颅内压增高的症状.脑疝的症状头皮损伤分为： 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮损伤的处理原则：较小者，12周可自行吸收，无须特殊处理；较大者，可分次穿刺抽吸加压包扎

2、。头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤立即加压包扎，争取24小时内清创缝合（因头皮血管丰富）；常规应用抗菌药和TAT预防感染。 加压包扎止血、预防休克。尽可能在伤后68小时内清创做头皮瓣复位再植或自体皮移植。常规适用抗生素和TAT预防感染。颅底骨折的临床表现少见乳突部、咽后壁无面神经、听神经乳突区鼻漏和耳漏嗅神经、视神经眶周、球结膜下鼻漏颅后窝颅中窝颅前窝可能累及的脑神经瘀斑部位脑脊液漏骨折部位病情观察预防感染颅底骨折病人如何护理患者主诉、脑脊液漏的量和性质、生命体征、意识、瞳孔等体位；保持局部清洁；避免颅内压骤升；鼻漏者严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌做腰穿；注意有无颅内感

3、染征象，如头痛发热等；遵医嘱应用抗菌药及TAT临床表现1.意识障碍：程度较轻而时间短暂，可以短至数秒钟或数分钟，但不超 过30min。2.逆行性遗忘：清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况。3.其他症状：常有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼吸微弱，肌张力降低、 头痛、头晕、恶心、厌食、呕吐、耳鸣、失眠、注意力不 集中和反应迟钝等症状。4.神经系统检查无阳性体征。治疗原则1. 卧床休息1-2周。2. 适当给予镇痛、镇静对症支持治疗。3. 注意观察：少数病人可能发生颅内继发病变或其他并发症。 脑震荡临床表现： 1.意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现.一般伤后立即出现昏迷，多数病人30min，严重者可持

4、续性昏迷。2. 头痛、呕吐 还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查可有红细胞。3.神经系统局灶症状和体征：如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。 4.颅内压增高和脑疝。 护理措施：保持呼吸道通畅加强营养消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝并发症的预防和护理（压疮、泌尿系感染、肺部感染、暴露性角膜炎和废用综合征）其他并发症的观察和处理 蛛网膜下腔出血、癫痫和消化道出血脑挫裂伤颅内血肿的分类根据血肿的来源和部位硬膜外血肿(EDH):出血积聚于颅骨与硬脑膜之间硬膜下血肿(SDH):出血积聚在硬脑膜下腔,最常见脑内血肿(ICH):出血积聚在脑实质内根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需的时间急性

5、型：3天内出现症状亚急性型：3天3周出现症状慢性型：3周以上才出现症状颅内血肿的治疗原则内科治疗：外科治疗:YL-1型穿刺针钻孔引流术去骨瓣减压血肿清除术神经内镜血肿清除术绝对卧床休息，脱水降颅压，密切观察病情变化，防止继续出血，护胃护脑抗炎，加强护理，防治并发症颅内压增高： 许多颅脑疾病，如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和脑积水使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于1.96kPa(200mmH2o)。临床表现：头痛、呕吐、视神经盘水肿、意识障碍、Cushing综合征、其他症状和体征 正常颅腔内某一分腔有占位性病变时， 该分腔的压力高于邻近分腔， 脑组织从高压区向

6、低压区移位，被挤到附近的生理或非生理孔道， 使部分脑组织、神经及血管受压而产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。 按照脑疝部位分： 小脑幕切迹疝枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝大脑镰下疝又称扣带回疝脑疝的临床表现小脑幕切迹疝1. 颅内压增高的症状2意识改变3瞳孔改变4运动障碍 5生命体征的紊乱 枕骨大孔疝 病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。大脑镰下疝 引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。脑疝的紧急救治：.迅速建立12条静脉通路.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物.高流量吸氧，改

7、善脑组织的缺氧遵医嘱立即予20%甘露醇125ml快速静滴，病情严重时予速尿20mg静推迅速降颅压，予地塞米松10mg静推,减轻脑水肿.密切观察生命体征，意识和瞳孔和肢体活动情况.留置导尿.备好急救药品和急救物品.完善各项术前准备.心理护理饮食护理检查准备核对、护送术前用药完善术前准备术前护理要点术前护理要点：术后护理要点卧位及呼吸道管理病情观察和药物治疗功能锻炼及心理护理饮食护理并发症的护理管道护理和伤口护理吸痰的注意事项：1.吸痰前检查吸痰器是否完好，连接是否正确。2.严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管。3.每次吸痰时间15秒，以免造成缺氧。4.吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤。5.痰液

8、粘稠时可配合叩击，雾化吸入，提高吸痰效果。6.储液瓶内液体及时倾倒，不能超过2/3满；储液瓶内应放少量的消毒液，便于清洗消毒。一般情况特殊检.疗心理状态生命体征病情观察的内容意识状态瞳孔其他病情观察 是医务人员对患者的病史和现状进行全面系统了解，对病情做出综合判断的过程。单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容发育与体型饮食与营养面容与表情体位姿态与步态皮肤与粘膜一般情况的观察：发育与体型饮食与营养饮食：食欲、食量、进食后反应，饮食习惯营养：根据皮肤的光泽度、弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的 丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断二尖瓣面容急性病面容慢性病面容临

9、床上常见的典型面容：病危面容贫血面容健康的人表情自然、大方、神态安逸 急性病面容：面色潮红、鼻翼煽动、口唇疱疹、表情痛苦。多 见于大叶性肺炎等疾病。 慢性病面容：憔悴、面色灰暗或灰白、目光暗淡。见于恶性肿 瘤、结核等。 二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿 性心瓣膜病二尖瓣狭窄的患者。贫血面容： 面色苍白唇舌色淡，表情疲惫。见于各 种原因的 贫血。病危面容： 面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无 神等。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹泻 等。轻症患者术前及恢复期患者由于疾病的影响和治疗的需要，被迫采取的卧位极度衰弱昏迷瘫痪自主体位被迫体位被动体位根据体位的自主性，分为

10、：常见的异常步态：偏瘫步态醉酒步态共济失调步态慌张步态蹒跚步态间歇性跛行口唇、结膜、指甲苍白贫血口唇、面颊、鼻尖等部位发绀缺氧皮肤湿冷休克下肢及全身水肿心源性水肿晨起颜面、眼睑水肿肾源性水肿皮肤与粘膜：观察皮肤及粘膜的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。生命体征：体温脉搏呼吸血压正常值1、体温 口温：36.337.2 肛温：36.537.7 腋温：36372、呼吸频率 1620次/分3、脉搏频率 60100次/分4、血压 收缩压为90140mmHg 舒张压为6090mmHg 脉压为3040mmHg 浅：无自主运动，对光声刺激无反应，对 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避

11、反应深：意识完全丧失，对各种刺激均无反应不易唤醒，压眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后继续进入熟睡状态思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉，幻觉，躁动不安、谵语或精神错乱患者处于持续睡眠状态，但能被言语和轻度刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡昏迷昏睡意识模糊嗜睡意识障碍一般可分为：格拉斯哥评分(GCS): 睁眼（E） 语言（V） 运动（M） 4 - 自动睁眼 3 呼唤睁眼 2 - 刺激睁眼 1 - 无睁眼 5 回答正确 4 回答错误 3 回答问题含糊不清 2 - 只能发音 1 - 无发音 6 遵

12、嘱动作 5 - 刺痛定位 4 躲避刺痛3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估。轻度意识障碍：13分到14分。 中度意识障：9分到12分。昏迷：3分到8分。瞳孔的观察：瞳孔的形状 呈圆形，位置居中，边缘整齐大小和对称性等大、等圆，自然光线下直径为25mm对光反射对光反射灵敏双侧瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大，如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水

13、而致瞳孔缩小，如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。两侧瞳孔大小不等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝，一侧动眼神经损伤等。瞳孔对光反射的改变。当用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时，称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。异常瞳孔心理状态的观察认知能力/情绪状态压力及应对社会状况 特殊检查或药物治疗的观察观察冠脉造影胃肠镜腰穿各类引流管的护理锁骨下静脉穿刺吸氧降压药脱水药降糖药止痛药注意事项和疗效疗效和不良反应特殊检查或治疗特殊药物治疗20%甘露醇使用注意事项：甘露醇低温易析出结晶，使用前检查有无结晶2.

14、检查静脉通路是否通畅，以免药液外渗引起局部肿胀，严重时可导致坏死组织3.快速输入，输液时不可随意调节滴速4.长期使用容易导致水和电解质紊乱，定期查E4A。5.心肺功能不全、高钾血症、低钠血症、低血容量等患者慎用。其他方面的观察睡眠情况自理能力文化背景 由美国的Lawton氏和Brody制定于1969年。由躯体生活自理量表(Physical Selfmaintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活活动量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale IADL)组成。 主要用于评定被试的日常生活能力。问 题完 成情 况1、自己搭公共汽车12342、到家附近的地方去走走12343、自己做饭（包括生火）12344、做家务12345、吃药12346、吃饭12347、穿脱衣服12348、梳头、刷牙12349、洗自己的衣服123410、