在OCD和抑郁症共病患者的治疗中,应针对OCD症状抑郁症对强迫症治疗的影响：5年随访的结果(共10页)

1、专科临床应用文献汇编Journal of Affective Disorders 135 (2011) 201207 专科临床应用文献汇编 PAGE 10强 迫 症在OCD和抑郁症共病患者的治疗(zhlio)中，应针对OCD症状抑郁症对强迫症治疗(zhlio)的影响：5年随访的结果Gideon E. Anholta,b,*，Idan M. Aderkac，Anton J.L.M. van Balkoma，Johannes H. Smita，Haggai Hermeshd，Els de Haane，Patricia van Oppena背景(bijng)：许多OCD患者存在共病，重度抑郁症是最常

2、观察到的共病之一。OCD和抑郁症共病患者表现出功能缺陷和生活质量较差。不过，目前还不清楚抑郁症状是否能预测治疗缓解，关于在共病患者的治疗中是否应该针对这些症状，仍存在争议。本研究的目的是评估在OCD治疗的长期结果中抑郁和OCD症状的预测值。方法：本研究在一组121例OCD患者（接受了16次行为或认知治疗，单独或同时服用氟伏沙明）中，对OCD和抑郁症状之间的关系进行了系统研究。结果：在长达5年的随访中，抑郁症（无论是作为一个连续或分类变量）不能预测任何治疗方法的治疗缓解。OCD症状的改变大部分可预测抑郁症状的改变，但反之则不行。局限性：参与RCT之后，近三分之二的参与者接受了某些形式的其它治疗（

3、无论是药物还是心理）， 因此，无法确定与试验后接受其它治疗之间的相互作用。结论：OCD和抑郁症共病的治疗应着重改善OCD症状。当OCD治疗成功时，抑郁症状也很有可能得到改善。关键词：强迫症 抑郁 精神治疗 药物治疗The impact of depression on the treatment of obsessivecompulsivedisorder: Results from a 5-year follow-upGideon E. Anholta,b,*，Idan M. Aderkac，Anton J.L.M. van Balkoma，Johannes H. Smita，Haggai

4、Hermeshd，Els de Haane，Patricia van Oppenaa Department of Psychiatry and Institute for Research in Extramural Medicine, VU-University Medical Center and Academic Outpatient Clinic for Anxiety Disorders,GGZ InGeest, Amsterdam, The Netherlandsb Department of Psychology, Ben-Gurion University of the Neg

5、ev, Beer-Sheva, Israelc Department of Psychology, Boston University, Boston, MA, USAd Anxiety Disorders and Behavior Therapy Unit, Adult Outpatient Department, Geha Mental Health Center, Petach-Tikva, Israel and the Sackler Faculty of Medicine,Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israele Academic Medical

6、Centre, Department of Child and Adolescent Psychiatry/ De Bascule, University of Amsterdam, Amsterdam, The NetherlandsBackground: Many OCD patients present with comorbid conditions, and major depression isone of the most frequent comorbidities observed. OCD patients with comorbid depressionexhibit f

7、unctional disability and poor quality of life. However, it is unclear whether depressivesymptoms are predictive of treatment response, and debate remains whether they should betargeted in the treatment of comorbid patients. The current study aimed at assessing thepredictive value of depression and O

8、CD symptoms in the long term outcome of OCD treatment. Methods: In the current study, relations between OCD and depressive symptoms weresystematically investigated in a group of 121 OCD patients who received 16 sessions ofbehavior or cognitive therapy either alone or with fluvoxamine .Results: Depre

9、ssion (either as a continuous or categorical variable) was not predictive oftreatment response in any of the treatment modalities for up to 5 years of follow-up. Changesin OCD symptoms largely predicted changes in depressive symptoms but not vice versa.Limitations: Subsequent to participation in the

10、 RCT, almost two-thirds of the participantsreceived some form of additional treatment (either pharmacological or psychological), and as aresult, it is impossible to determine interaction effects with additional treatment received afterthe trial. Conclusions: Treatment of OCD with comorbid depression

11、 should focus on amelioration of OCDsymptoms. When OCD treatment is successful, depressive symptoms are likely to ameliorate as well.强 迫 症Key words: Obsessive-compulsive disorder Depression Psychotherapy Pharmacotherapy 1. 引言(ynyn)流行病学研究发现(fxin)强迫症（OCD）是第四常见的精神障碍28，在一般(ybn)人群中的患病率在1.5%-3%之间6；36，而该病曾

12、经被认为一种罕见现象。OCD有很强的致衰弱作用，世界卫生组织已将其作为10个最容易致残的疾病之一3；28。OCD通常不作为单一诊断，因为一半以上患者存在至少一种其它DSM-IV诊断37。伴随共病精神疾病诊断的OCD患者与无共病的OCD患者相比，生活质量和功能更差17。OCD和抑郁症之间的关系尤为惊人，多达50%的患者存在共病抑郁症11；16；29。有趣的是，研究发现抑郁症缓解大部分OCD症状对OCD患者功能缺陷的影响（Storch等, 2010），特别是存在共病诊断的患者17。此外，研究认为抑郁水平对增加OCD患者的职业伤残有影响24。这些研究结果强调了在治疗OCD患者时减少抑郁症状的重要性。

13、认知行为治疗（CBT）（无论是行为治疗（BT，包括暴露和响应预防）或认知治疗（CT），是OCD最有效的心理治疗34。然而，关于抑郁症影响OCD的CBT治疗的数据相互矛盾20。在一些研究中，共病抑郁症并不影响CBT的结果25；41；42，而在其它研究中，情绪障碍（精神抑郁症或重度抑郁症）患者趋于对治疗部分响应19；30；38。联合治疗（包括CBT和药物治疗）的研究成果获得了较一致的结果，表明抑郁水平不影响治疗结果39；43。从关于抑郁症对OCD的CBT影响的现有研究中得出以下几点看法。首先，在一些研究中，排除了抑郁症患者18。第二，在一些研究中抑郁症作为连续变量进行评定，而在其它研究中作为分类变

14、量（作为共病）。第三，BT及CT的影响并没有直接分开研究，而一些研究者1认为CT可能会影响这两种共病，而BT可能仅对OCD症状有更多特定影响，因为在CT中学到的技能适用于这两种障碍。第四，尚未研究影响方向是改变抑郁症状影响OCD症状改变还是相反。第五，抑郁症状对OCD的长期影响几乎没有得到任何研究。第六，抑郁症对OCD心理治疗（不论有或没有药物）的影响尚未得到研究，而这些治疗方案可能对抑郁症有不同影响。因此，本研究的目的是系统地评估抑郁症状对OCD治疗中OCD症状的长期影响。我们使用的数据来自采用BT或CT（不论是否服用氟伏沙明）治疗121例OCD患者的大规模随机对照试验（RCT）。 我们在研

15、究中对下面几点特别感兴趣：（1）抑郁症状的水平（抑郁症作为连续或分类变量）是否影响治疗以及BT或CT的随访效果（无论是否服用氟伏沙明）？ （2）采用BT或CT治疗OCD时（无论是否服用氟伏沙明），是抑郁症状的改变引起OCD症状的改变，还是相反？2. 方法 2.1. 参与者 该研究经VU-大学医学中心伦理审查委员会（荷兰，阿姆斯特丹）批准。所有患者均参与了两个(lin )2家中心的随机对照试验（RCT）之一，其最初的目的是比较CT和BT对OCD治疗的疗效44；45, 47。我们综合了来自这些RCT的数据，因为这些RCT的纳入标准、招募过程、评定和治疗方案均相同。而且，所有患者在同一时期在荷兰（代

16、尔夫特和阿姆斯特丹）同一家门诊由同一名治疗师治疗。此外，在这两项研究(ynji)中采用了相同的评估方法和评定间隔。参与该研究的所有患者均在两个专门从事焦虑症治疗的精神科专科门诊接受治疗。通过全科医师推荐、精神卫生机构和报纸公告来招募受试者。参与者共121人（女71人，58.7%），年龄在19和64岁之间。根据使用焦虑症访谈时间表-修订版（DiNardo等, 1983）的DSM-IIIR标准，所有(suyu)参与者均被诊断为原发性OCD。许多参与者患有其它双相I型障碍（44.6），且大部分（67.8）既往已接受OCD治疗。表1给出了整个样本的人口统计学特征和临床指标。本研究排除了以下参与者：如果

17、患者（a）仅报告有强迫思维（b）有自杀倾向（c）有器质性脑疾病（d）既往或现在有精神病（e）有精神活性物质使用障碍（f）有严重内科疾病（g）在其它地方接受过心理治疗，以及（h）在基线之前6个月经过不论是BT、CT还是氟伏沙明治疗。2.2. 治疗 强 迫 症本研究包括4种治疗方案：认知治疗（CT）、行为治疗（BT）、CT加氟伏沙明和BT加氟伏沙明。所有治疗的疗程为16周。心理治疗的治疗师是认知和行为技术经验丰富的临床心理学家和精神病医师或管理氟伏沙明的精神病住院医师。氟伏沙明起始剂量为每天50 mg，如果无干扰性副作用，治疗3周后增加至最多每天300 mg。3周后，将氟伏沙明保持在一个稳定水平且

18、不改变剂量。有关各种治疗的进一步详情可以在其它报道找到45；44；47。2.3. 方法在治疗前，有经验的精神病医师或临床心理学专家采用标准化焦虑障碍会谈进度表（荷兰语版本）12筛选参与者。会谈之后，向符合纳入标准的参与者简要介绍本研究，并邀请参加研究。同意的参与者签署知情同意书，随后被随机分配到方案中。采用Yale-Brown强迫量表15评定OCD症状以及采用贝克抑郁量表7评定抑郁症状。两种症状均在治疗前、治疗后、6个月随访、12个月随访和5年随访进行评定。后续的评定可通过电话或直接与病人接触进行。表2列出了在各种治疗方案中和各时间点评定的OCD和抑郁症状。初始RCT结束后，与参与者保持联系五

19、年（平均值=5.5年；SD=1.3年）。本随访研究包括RCT的完成者和脱落者。在人口统计学或治疗前临床措施方面，完成者和脱落者之间无差异（所有p0.05）。2.4. 评定 Y-BOCS15时一个半结构化访谈，包括10项，以评定OCD症状的严重程度，范围为0-40。其有两个分量表用于评定强迫思维和强迫行为的严重程度。本研究仅采用总评分。Y-BOCS的可靠性和聚合效度令人满意14。Y-BOCS是一个灵敏的治疗结果指标5；46。BDI指数7是一个自评抑郁量表，包括21项。各项满分为4分（范围0-63）。总评分评定抑郁症状的严重程度。在一项大规模荟萃分析中8，BDI表现出较高的有效性和可靠性评分以及内

20、部高度一致性。2.5. 分析策略我们的纵向数据形成一个分层的嵌套数据结构21；32。低水平分析（水平1）包括在治疗中和治疗后收集的重复测定结果（即强迫和抑郁症状）。这些水平1数据嵌套在研究参与者中，这些参与者构成了较高水平的分析（水平2）。因此，我们的数据结构包括两个水平：评定水平（水平1），这嵌套在单一水平内（水平2）。该数据结构适用于分层线性模型（HLM）技术（31）。这些技术的重点是考察研究变量相对于时间的变化和波动。分层线性模型的一个优点是允许参与者之间观测次数各不相同，并且它能够有效处理丢失的数据。强 迫 症为了考察(koch)变化的中介效应，我们按照Kenny等人的方法进行研究（2

21、003年），该方法以前已应用于治疗过程中焦虑和抑郁的中介效应分析27。如Kenny等人所述（2003年），必须存在四个统计标准，以建立中介效应：（1）自变量必须与结果(ji gu)变量显著相关，（2）自变量必须与中介变量显著相关，（3）当结果同时对自变量和中介变量进行回归时，中介变量必须与结果显著相关，（4）自变量与回归方程中中介变量结果之间的关系必须相对于结果仅对自变量进行回归时显著减弱。3. 结果(ji gu)3.1. 抑郁症和结果我们采用4种回归分析开始考察抑郁症状。在这些分析中，治疗前OCD和抑郁症状是同时输入到模型中的自变量。在每一个分析中，我们预测不同时间点的OCD症状：治疗后、6

22、个月随访、12个月随访和5年随访。研究发现，治疗前OCD症状显著预测了治疗后（=0.44，t=4.47，p0.001）、6个月随访（=0.43，t=4.19，p0.001）和12个月随访（= 0.32，t=2.84，p0.05）。此外，对于每个治疗方案我们分别重复了上述分析。治疗前抑郁症不能预测任何治疗类型随后的OCD症状。综上所述，治疗前抑郁症状不能显著预测治疗终止或任何随访评定时的OCD症状（不管哪种治疗类型）。同时我们将抑郁症作为分类变量，并将诊断为抑郁症的患者和无OCD症状的患者进行比较。 我们进行了重度抑郁症MDD诊断（受试者变量之间2个水平：MDD vs无MDD）和治疗类型（受试者

23、变量之间4个水平：CT vs BT vs CT+氟伏沙明vs BT+氟伏沙明）作为独立变量的MANOVA。在所有时间点的OCD症状（Y-BOCS）是因变量。MDD诊断、治疗类型或MDD诊断治疗类型相互作用（所有p0.05）未发现显著影响。因此，在整个研究过程中，伴有和无MDD患者的OCD症状无差异，并且这也没有随治疗方案改变。综上所述，在结果或随访评定时MDD的诊断并不影响OCD症状。3.2. 中介效应分析 我们假设，OCD症状的改变会中介抑郁症状的改变（即，时间OCD症状抑郁症状）。这与Kenny等人的研究结果一致（2003年），我们首先考察了自变量（时间）是否与结果变量（抑郁症状）相关。该

24、关联通过图1和表1中的路径C表示。结果表明该路径确实显著。因此，随着时间（即评定）推移，在6次评定中抑郁症状减轻。然后我们假设如果自变量（时间）与中介变量（OCD症状）相关。该关联通过图1和表1中路径A表示。结果表明，这种路径也显著。因此，随着时间（即评定）推移，在6次评定中抑郁症状减轻。接下来，我们考察了当结果同时对自变量（时间）和中介变量（OCD症状）进行回归时，中介变量（OCD症状）是否与结果（抑郁症状）相关。该关联通过图1和表1中路径B表示。结果表明，该路径显著。然后，当结果同时对自变量（时间）和中介变量（OCD症状）进行回归时，我们考察了自变量（时间）和结果（抑郁症状）是否相关。该关

25、联通过图1和表3中路径C表示。路径C的自变量（时间）和结果（抑郁症状）之间的关联需比没有中介变量（路径C）相同的关联减弱。如图1和表3所示，当输入中介变量（路径C）时，时间和抑郁症之间的原始路径（路径C）从-1.23减少到-0.12，不再显著。这表明时间对抑郁症状的影响是完全中介效应。我们还使用程序Prodclin23考察了中介变量，因为它可以通过调整路径A和B之间的方差，为多层级中介效应提供有效检验。我们发现了多层级中介效应的确切证据，因为间接影响的置信区间不包括零（-1.47至-0.97）。OCD症状改变占抑郁症状改变的89。我们还研究了反向中介(zhngji)效应模型，在该模型中抑郁症状

26、中介时间和OCD症状（即时间抑郁症状OCD症状）之间的关系。因此，在该模型中，我们使用抑郁症状作为中介变量及OCD症状作为结果变量。这些分析结果见图2和表3。强 迫 症在反向模型中，我们发现了抑郁症状起中介作用的证据（95CI =-0.74至-0.38）。然而，输入抑郁症状作为中介变量后，时间对OCD症状依然显著。因此，抑郁症状仅部分中介时间和OCD症状之间的关系(gun x)，而且抑郁症状改变不能完全解释观察到的OCD症状改变。抑郁症状改变占OCD症状改变的23。我们还分别对每个治疗方案重复了上述分析。所有(suyu)治疗方案结果相似。换句话说，当OCD症状为中介变量时发现了完全中介效应，但

27、当抑郁症状为中介变量时则只发现了部分中介效应。这与所提供的治疗无关。综上所述，我们的研究结果表明，OCD症状改变促进了在CBT和药物治疗期间及之后的抑郁症状改变，但反之不行。表1 整个样本的人口统计学特征和治疗前临床指标全部样本（n=121） CT （n=35） BT （n=37）CT+氟伏沙明（n=21）ET+氟伏沙明（n=28） 统计 p性别男50 （41.3%）15（42.9%）17 （45.9%）7（33.3%）11（39.3%）X2(3)=0.960.81女71 （58.7%）20（57.1%）20 （54.1%）14（66.7%）17（60.7%）年龄（年）35.1（10.70）3

28、3.（10.48）34.11（9.61）37.43（11.57）36（11.61）F(3,117)=1.050.37婚姻状况X2(12)=7.890.79单身46 （38.0%）12（34.3%）18 （48.6%）9 （42.9%）7（25.0%）同居22 （18.2%）6 （17.1%）6 （16.2%）3 （14.2%）7（25.0%）已婚47 （38.8%）15（42.9%）11 （29.7%）9 （42.9%）12（42.9%）离婚4 （3.3%）2 （5.7%）1 （2.7%）0 （0.0%）1 （3.6%）丧偶2 （1.7%）0 （0.0%）1 （2.7%）0 （0.0%）1 （

29、3.6%）共病+无67 （55.4%）19（54.3%）23 （62.2%）10 （47.6%）15（53.6%）X2(3)=1.260.74焦虑症39 （32.2%）13（37.1%）11 （29.7%）7 （33.3%）8 （28.6%）X2(3)=0.680.88MDD26 （21.5%）7 （20.0%）5 （13.5%）7 （33.3%）7 （25.0%）X2(3)=3.390.34进食障碍1 （0.8%）0 （0.0%）1 （2.7%）0 （0.0%）0 （0.0%）X2(3)=2.370.50OCD既往治疗82 （67.8%）19（54.3%）27 （73.0%）14（66.7%

30、）22（78.6%）X2(3)=4.190.24Y-BOCS24.94（6.95）24.2（5.97）24.92 （6.95）26.60 （6.31）24.7（8.54）F(3,116)=0.520.67BDI18.3（10.05）17.（10.78）16.70 （8.22）20.10 （9.12）19.71（11.94）F(3,117)=0.740.53注：CT=认知治疗(zhlio)；ET=暴露治疗；OCD=强迫症；MDD=重度抑郁症；Y-BOCS=Yale-Brown强迫量表；BDI=Beck抑郁量表。 + 由于患者共病障碍(zhng i)多于1个，百分比总和超过100。表2 各种治疗方

31、案中和评定(pngdng)时间OCD和抑郁症状CTETCT+氟伏沙明ET+氟伏沙明Y-BOCS治疗前（n=120）24.20 （5.96）24.92 （6.95）26.60 （6.31）25.56 （7.43）强 迫 症治疗后（n=120）13.84 （9.12）17.20 （8.20）15.57 （5.43）13.18 （6.20）6个月随访（n=120）12.54 （7.57）16.07 （7.92）14.36 （6.20）11.47 （6.01）12个月随访（n=120）11.08 （7.11）11.30 （6.84）12.62 （6.38）9.27 （8.09）5年随访（n=120）1

32、2.96 （8.95）14.14 （10.35）13.00 （8.94）16.64 （8.78）BDI治疗前（n=120）17.80 （10.78）16.70 （8.22）19.55 （9.00）20.44 （11.51）治疗后（n=120）12.30 （10.80）12.73 （8.37）10.85 （6.56）10.59 （7.01）6个月随访（n=120）10.93 （9.61）10.79 （8.59）11.43 （9.85）8.00 （5.42）12个月随访（n=120）10.20 （10.09）9.26 （8.14）9.38 （8.87）9.21 （6.76）5年随访（n=120）1

33、2.44 （10.33）11.75 （9.25）9.50 （9.19）13.86 （10.03）表3 对假设中介模型进行多层回归分析的总结步骤路径自变量结果变量BSE BTp1C时间抑郁症状-1.240.17-7.440.0012A时间OCD症状-2.390.16-15.070.0013BOCD症状抑郁症状0.510.0411.650.001C时间抑郁症状-0.150.17-0.900.367时间OCD症状时间OCD症状抑郁症状C -2.39*C -1.87*B 0.45*A -1.24*图2. 假设中介模型假设中介模型时间抑郁症状时间抑郁症状OCD症状C -1.24*C -0.15B 0.5

34、1*A -2.39*图1. 假设中介模型假设中介模型4. 讨论本研究首次对OCD和抑郁症状（采用心理和药物治疗）之间的长期关系进行了系统研究。首先，我们研究了抑郁对治疗结果的影响。研究发现，在任何治疗方案下抑郁症状（无论是作为一个连续还是分类变量）均对结果没有影响。在治疗后和随访评定时，这种影响相同。这意味着，抑郁水平对OCD治疗结果没有影响，甚至OCD和重度抑郁症共病患者和无抑郁症状OCD患者在OCD治疗中获益相同。出乎我们的意料，这一结果广泛适用于BT、CT以及两种治疗联合氟伏沙明的效果。我们的研究结果并不支持Abramowitz1的观点，即：与可能对抑郁症引起更广泛影响的CT相比，BT对

35、于OCD症状特异性并未升高。抑郁症可能是OCD症状继发引起的应激和障碍。因此，OCD症状减少之后抑郁症状也减少。此外，我们的结果不支持精神卫生专业人员一贯坚持的观念，即：应给予OCD和抑郁症共病患者SSRI类药物。因为并未检测到联合治疗（心理和药物治疗）有更好的疗效。必须再次指出，一些研究人员已经(y jing)发现了相互矛盾的证据：抑郁症状对OCD治疗缓解有负面影响2；38。Abramowitz1认为，可以通过患有重度抑郁症且BDI指数超过30的OCD患者的一个子群，来解释将抑郁症状作为治疗缓解自变量的结果不一致。然而，并未发现抑郁症能够预测严重(ynzhng)OCD治疗方案的治疗缓解41，

36、甚至在一组住院治疗(zhlio)OCD患者中并未发现重度抑郁症能够预测治疗缓解9。必须指出的是，在相同的研究中9，在第二个社区治疗无效患者样本中，通过Padua量表35评定，抑郁症状可预测OCD症状。然而，Padua量表是一个灵敏度比Y-BOCS低的OCD严重程度指标4，且抑郁症状、重度抑郁症诊断和重度抑郁症（BDI30）不能预测该社区样本的Y-BOCS症状9。Abramowitz1提出了另一个重要观点，这可以解释关于继发性抑郁症（患者症状结果为郁闷）和原发性抑郁症（抑郁症可能会在OCD之前发作）的区别的文献中的分歧，以及改善OCD不一定会改善抑郁症状。由于是在专门的焦虑症诊所转诊和招募，当前

37、样本的特点是OCD为原发性疾病。强 迫 症当前研究的另一个关注点是研究症状的中介效应，目的是了解特定症状是否能促进其它症状改变，或该关联是否双向相关。我们的研究结果表明，在所有评定时间，OCD症状改变对抑郁症状改变起主要作用，而这个过程的方向主要是单向的。抑郁症状改变只能解释极小比例的OCD症状改变，而OCD症状改变能够解释大部分抑郁症状变化（分别为23% vs 89%）。这一结果表明，治疗OCD和抑郁症共病患者的大部分工作应针对改善OCD症状。当治疗成功时，抑郁的症状也会减轻。这种成功似乎并不取决于抑郁水平。因为OCD的治疗效果不能令许多患者满意13，对OCD治疗响应差的OCD和抑郁症共病患

38、者可能会在治疗结束时仍然抑郁。然而，不论是否存在抑郁症状，这种状态可能充分反映了OCD症状治疗完全失败。这些结论与Craske等人（2007）最近的研究结果一致10，他们研究了对诊断为原发性恐慌症伴有或无广场恐怖症的患者进行CBT治疗。他们还比较了针对恐慌症的特定治疗或针对最严重共病诊断（除了特定治疗外）的治疗。Craske等人（2007）报道10，接受恐慌特定治疗的组别表现出更好的最终功能状态，共病状态改善幅度更大，且更大比例的患者无共病诊断。至今，仅一项研究直接考察了OCD和抑郁症共病患者是否可能会从其它特定抑郁症CBT治疗中获益33。在本研究中，与仅OCD特定治疗相比，添加一个抑郁症特定

39、成分更有益于减少抑郁症状。然而，在完成者样本（N = 12）较小和脱落率（60）大的情况下，应谨慎解释这些结果。我们的研究结果相反，即：不论是否存在抑郁症状，均应针对OCD症状。然而，仍存在这种可能：对于少数严重抑郁患者，由于动机不足无心配合治疗，以及由于抑郁影响或缺乏动力不能从治疗中获得较大收益1，应该在可以采用CBT治疗OCD症状之前治疗抑郁症状。 应注意本研究的一些局限性。由于本研究是自然随访，我们没有控制参与者在随访期内接受的治疗。近三分之二的患者（64）接受了RCT后，还接受了某些形式的其它治疗（无论是药物的还是心理的）；因此，无法确定长期影响是由于初始治疗结果的持续，还是至少部分是

40、由于与试验后接受的其它治疗的相互作用。另一点局限性与重度抑郁症患者(hunzh)的百分比相对较低有关，这妨碍了关于该子群的结论。还需要进一步研究重度抑郁OCD患者，以确定这些患者是否对治疗有不同响应。尤为重要的是原发性与继发性抑郁症的研究。目前还不清楚在OCD症状发作之前已经患有抑郁症的患者是否可能对OCD治疗有不同的响应，以及是否需要针对抑郁症状的特异性干预。然而，由于OCD发病通常先于情绪障碍26，OCD中原发性抑郁症的发病率可能(knng)低于原发型抑郁症中的OCD。另一点(y din)局限性与入组时和随时间推移样强 迫 症本脱落有关。虽然这项随访研究中有相当多缓解病例，但如果所有符合条

41、件的受试者均在随访中接受了评估，其结果可能会有所不同。响应率相对较高无疑很大程度上是由于我们接触了原始RCT的完成者和脱落者。事实上，参与原始RCT的患者中有80参加了这项研究，并完成了所有评估。尽管存在这些局限性，但本研究结果充分说明，在OCD和抑郁症共病患者的长期心理和药物治疗中，应针对OCD症状。资金来源作用这项研究由荷兰阿姆斯特丹Duphar Nederland B.V.无条件提供教育基金支持。 Duphar没有参与研究设计、现有数据的收集、分析和解释、报告的撰写，以及提交论文出版的决定。利益冲突 所有作者均发表了无利益冲突声明。参考文献1.Abramowitz, J.S., 2004

42、. Treatment of obsessivecompulsive disorder in patients who have comorbid depression. J. Clin. Psychol. 60, 11331141.2.Abramowitz, J.S., Foa, E.B., 2000. Does comorbid major depressive disorder inuence outcome of exposure and response prevention for OCD. Behav.Ther. 31, 795800.3.Angst, J., Gamma, A.

43、, Endrass, J., Goodwin, R., Ajdacic, V., Eich, D., Rssler,W., 2004. Obsessivecompulsive severity spectrum in the community:prevalence, comorbidity, and course. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci.254, 156164.4.Anholt, G.E., van Oppen, P., Emmelkamp, P.M.G., Cath, D.C., Smit, J.H., van Dyck, R., van

44、 Balkom, A.J.L.M., 2009. Measuring obsessive-compulsive symptoms: Padua Inventory-Revised vs. Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. J Anxiety Disord. 23, 830835.5.Anholt, G.E., van Oppen, P., Cath, D.C., Emmelkamp, P.M.G., Smit, J.H., van Balkom, A.J.L.M., 2010. Sensitivity to change of the obsessi

45、ve beliefs questionnaire. Clin. Psychol. Psychother. 17, 154159. 6.Bebbington, P.E., 1998. Epidemiology of obsessivecompulsive disorder. Br. J.Psychiatry 173 (Suppl. 35), 26.7.Beck, A.T.,Ward, C.H.,Mendelson,M.,Mock, J., Erbaugh, J., 1961. An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatry

46、 4, 561571.8.Beck, A.T., Steer, R.A., Garbin,M.G., 1988. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: twenty-ve years of evaluation. Clin. Psychol. Rev. 8, 77100.9.Boschen, M.J., Drummond, L.M., Pillay, A., Morton, K., 2010. Predicting outcome of treatment for severe, treatment resistan

47、t OCD in inpatient and community settings. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry 41, 9095.10.Craske, M.G., Farchione, T.J., Allen, L.B., Barrios, V., Stoyanova, M., Rose, R.,2007. Cognitive behavioral therapy for panic disorder and comorbidity: more of the same or less of more? Behav. Res. Ther. 45, 10951

48、109.11.Crino, R.D., Andrews, G., 1996. Obsessivecompulsive disorder and axis I comorbidity. J. Anxiety Disord. 19, 3746.12.DiNardo, P.A., OBrien, G.T., Barlow, D.H.,Waddell,M.T., Blanchard, E.B., 1983. Reliability of DSM-III anxiety disorders categories using a new structured interview. Arch. Gen. P

49、sychiatry 40, 10701075.13.Fisher, P.L., Wells, A., 2005. How effective are cognitive and behavioral treatments for obsessivecompulsive disorder? A clinical signicance analysis. Behav. Res. Ther. 43, 15431558.14.Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure, C., Delgado, P.,Heninger, G.R., Char

50、ney, D.S., 1989a. The YaleBrown obsessive-compulsive scale: II validity. Arch. Gen. Psychiatry 46, 10121016.15.Goodman,W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure, C., Fleischmann, R., Hill, C.L., Heninger, G.R., Charney, D.S., 1989b. The YaleBrown obsessive-compulsive scale I: development, use, and

51、reliability. Arch. Gen.Psychiatry 46, 10061011.16.Hong, J., Samuels, J., Bienvenu, O.J., Cannistraro, P., Grados,M., Riddle,M., Liang, K.Y., Cullen, B., 2004. Clinical correlates of recurrent major depression in obsessivecompulsive disorder. Depress. Anxiety 20, 8691.17.Huppert, J.D., Simpson, H.B.,

52、 Nissenson, K.J., Liebowitz, M.R., Foa, E., 2009. Quality of life and functional impairment in obsessivecompulsive disorder: a comparison of patients with and without comorbidity, patients in remission, and healthy controls. Depress. Anxiety 26, 3945.18.Keeley, M.L., Storch, E.A., Merlo, L.J., Geffk

53、en, G.R., 2008. Clinical predictors of response to cognitive-behavioral therapy for obsessivecompulsive disorder. Clin. Psychol. Rev. 28, 118130.19.Keijsers, G.P.J., Hoogduin, C.A.L., Schaap, C.P.D.R., 1994. Predictors of treatment outcome in the behavioural treatment of obsessivecompulsive disorder

54、. Br. J. Psychiatry 165, 781786.20.Kempe, P.T., van Oppen, P., de Haan, E., Twisk, J.W., Sluis, A., Smit, J.H., van Dyck, R., van Balkom, A.J.L.M., 2007. Predictors of course in obsessive-compulsive disorder: logistic regression versus Cox regression for recurrent events. Acta Psychiatr. Scand. 116,

55、 201210.21.Kenny, D.A., Kashy, D.A., Bolger, N., 1998. In: Gilbert, D., Fiske, S.T., Lindzey, G.(Eds.), The handbook of social psychology. New York, McGraw-Hill,pp. 223265.22.Kenny, D.A., Korchmaros, J.D., Bolger, N., 2003. Lower level mediation in multilevel models. Psychol. Methods 8, 115128.23.Ma

56、cKinnon, D.P., Fritz, M.S., Williams, J., Lockwood, C.M., 2007. Distribution of the product condence limits for the indirect effect: program PRODCLIN. Behav. Res. Methods 39, 384389.24.Mancebo, M.C., Greenberg, B., Grant, J.E., Pinto, A., Eisen, J.L., Dyck, I.,Rasmussen, S.A., 2008. Correlates of oc

57、cupational disability in a clinical sample of obsessivecompulsive disorder. Compr. Psychiatry 89, 4350.25.McLean, P.D.,Whittal,M.L., Thordarson, D.S., Taylor, S., Schting, I., Koch,W.J., Paterson, R., Anderson, K.W., 2001. Cognitive versus behavior therapy in the group treatment of obsessivecompulsi

58、ve disorder. J. Consult. Clin.Psychol. 69, 205214.26.Millet, B., Kochman, F., Gallarda, T., Krebs, M.O., Dmonfaucon, F., Barrot, I., Bourdel, M.C., Oli, J.P., Loo, H., Hantouche, E.G., 2004. Phenomenological and comorbid features associated in obsessivecompulsive disorder:inuence of age of onset. J.

59、 Affect. Disord. 79, 241246.27.Moscovitch, D.A., Hofmann, S.G., Suvak,M.K., In-Albon, T., 2005.Mediation of changes in anxiety and depression during treatment of social phobia.J. Consult. Clin. Psychol. 73, 945952.28.Murray, C.J., Lopez, A.D., 1996. The Global Burden of Disease. Harvard University P

60、ress, Boston, MA. Myers, J.K., Weissman, M.M., Tischler, G.L., Holzer, C.E., Leaf, P.J., Orvaschel,H., Anthony, J.C., Boyd, J.H., Burke, J.D., Kramer, M., Stoltzman, R., 1984.Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities.Arch. Gen. Psychiatry 41, 959970.29.Nestadt, G., Samuels,