《如何实现质量管理持续改进》

1、如何实现质量管理持续改进摘要。公司运行质量管理体系已近两年，质量管理工作日趋规范。质量是企业生存之本，公司内部大力推进质量体系是希望通过管理体系在公司内部的有效运作，不断优化工作流程，规范经营管理，在全员参与的基础上，切实提高产品质量，提升公司的综合竞争力，为了不断改-进产品质量，提高质量管理体系及过程的有效性和效率，以满足顾客和其他相关方日益增长和不断变化的需求与期望，必须坚持持续改进。关键词：持续改进质量管理、八、前言：为使公司质量管理体系得到持续改进，巩固提高，增强顾客对我们的信任度，一年来我们通过对实施的内审、管理评审特别是通过外审工作进行分析、调查，认真总结在推行质量管理体系实践中质

2、量管理体系对持续改进的要求，调查持续改进还存在哪方面问题，针对内审、管理评审，特别是外审中专家提出的宝贵意见，如何做好持续改进。对体系文件进行换版，使质量管理体系的工作流程、过程方法、质量保证能结合公司的生产实际，指导实践，持续改进。一、持续改进的概念持续改进是增强满足要求能力的循环活动，是一种螺旋上升的pdca循环活动，强调持续是指pdca循环后又开始1新的一轮pdca，如此循环不断，永无止境。换句话说，持续改进是组织为达到其质量方针和目标，致力于不断提高组织的有效性的过程;“持续”的涵义是指对过程的改进要逐步前进，持续改进反映了顾客增长的需求和期望并确保质量管理体系的动态发展。（二）持续改

3、进的范围包括质量、效率等方面，而质量改进含产品质量、过程及质量管理体系有效性和效率的提高，它不限于对已发现或潜在的不合格采取纠正和预防措施，对于合格的方面也存在着改进的机遇，由于外界环境不断变化，技术在发展，顾客的需求也不断提高，满足需求的能力也应不断地增强，据此需要开展系列持续改进活动。（三）通过对过程的改进实现改进，包括提高质量水平、减少浪费和提高效率。每个过程都存在改进的机会，据此，应对所有过程进行分析并不断改进。同时，按优先次序排列过程，找出并做好主要过程。（四）持续改进是质量管理体系的动力，改进质量管理体系旨在达到新水平，即在质量，服务和成本方面超越历史水平，不断创新记录，达到新的控

4、制水平，而不是在原有水平上周而复始。（四）纠正和预防的要求：公司对顾客满意情况、内部审核过程和产品状况的监视和测量、不合格品控制、持续改进等过程进行策划，做出规定并组织实施，同时通过相关数2据的记录、收集和分析及适当的统计技术的应用，提出并实施纠正和预防措施，以证实产品的符合性、管理体系的符合性和持续改进管理体系的有效性。为使本公司质量管理体系不断完善和促进持续改进，企管部应组织有关部门对已出现的不合格采取纠正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的重复发生。公司通过内审及执行相应的纠正措施和预防措施建立自我完善的机制，通过对上述各方面信息的数据分析，更新质量方针、质量目标，促进质量管理体系的持

5、续改进。所有需改进的项目，经管理者代表批准后报总经理，调配适当的资源予以执行，为相关方创造更多的价值二、今年针对质量管理体系持续改进所做的工作本公司按照gbt1900lxx标准，建立了质量管理体系确定过程形成文件，并对体系的实施、保持和改进作出规定，持续改进其有效性，增强顾客满意度。（一）根据管理评审报告中提出的加强体系文件的充分性、完整性要求，结合公司体系运行的实际情况，对体系文件使用中发现的问题进行了修改、换版，通过换版增强了体系文件的操作性，完善体系文件的充分性和完整性，实现了对体系文件的持续改进。（二）为实施、保持质量管理体系，满足顾客要求，增强顾客满意度，达到运行管理体系所需的人力资

6、源配置，建立符合体系要求的现代人力资源管理机制，为公司的全面、协调、可持续发展提供强有力的支持，结合公司实际，分别从人员招聘配置、培训发展、绩效管理、人才评价体系建设等方面制定了人力资源规划以便使人力资源的提供不断满足企业发展的需要，并持续改进其有效性。（三）为更好实现公司的年度质量目标，我们对公司年度质量目标进行分解，并得出部门的季度目标，并对过程进行监视和测量，以便及时发现影响目标实现的因素进行整改以确保满足顾客的要求，持续改进过程的有效性。通过今年第二季度对各部门各主要控制过程的监视和测量，各部门基本能按体系要求进行工作。通过内部审核前三天对审核小组的专项检查，对内审员配置、审核计划编制

7、、各部门准备方面进行了监视测量，通过分析能保证内审过程实现策划结果，事实也证明此次内审取得了不错的效果。存在的问题：根据监视测量的结果，如发现过程运行情况未达到预期效果时，由相关部门采取相应的纠正或纠正措施并进行验证，具体按不合格品控制程序和纠正措施控制程序进行控制。在过程监视和测量及其后采取的措施中，采用适当的统计技术，进行统计分析。（四）预防措施预防措施为消除潜在不合格的原因，防止不合格的发生，企管部在今年组织有关部门识别和制定预防措施，并制作了XX预防措施记录汇总预防内容主要涉及到销售中潜在的影响顾客满意度的因素、生产中可能产生不合格品因素、沥青储存中潜在的安全隐患进行了有针对性的培训并

8、制定相关的预防措施，通过跟踪并记录所采取预防措施的结果，对所采取预防措施评价是有效的。企管部下一步将对有效的预防措施，在相关文件中做出永久更改，持续改进有效性。三、调查发现持续改进工作存在的问题职责不清，工作流程不明确影响部门开展持续改进工作，如在监督审核中发现生产采购控制部与沥青分公司在相关原料采购、计划下达完成控制方面文件职责描述与实际工作不符。公司质量目标明确了公司工作要求和持续改进方向，公司质量方针提供了制定质量目标的基础，公司质量方针中有“以科技求进步”的内容，但质量目标中设置与科技进步相对应的指标。另外各部门在目标分解时主要根据各职能职责任务予以确立。但生产控制采购部的部门目标中却

9、有“出库产品一5次性合格率指标”明显与现行体系文件中对部门职责描述不符合。态度问题、部门管理松懈也是影响持续改进的重要因素，如通过内审发现仍有很多部门对各自部门的职责还有不够清晰的地方，明显对质量管理手册以及相关程序、作业文件理解不够，更谈不上运用。工作缺乏创新，一味循规蹈矩，缺少对现行作业指导文件的合理质疑也是影响持续改进的重要因素。四、今后持续改进的方面（一）完善公司质量目标、各部门分目标以明确工作要求和改进方向（二）完善质量管理体系文件，特别对部门职责、工作流程按照公司实际情况进行相应改进。（三）通过内部审核、日常考核考评检查和外部对顾客调研调查数据，分析研究改进措施，寻求不断改进的机会

10、并安排实施改进活动。（四）实施纠正和预防措施，实现不断改进。（五）根据管理评审中评价改进措施的效果，完善相关文件及流程实现不断改进。五、公司质量管理体系持续改进的几点建议针对质量管理体系持续改进存在的问题，建议从以下四6个方面加强持续改进工作，确保体系的有效运行。（一）端正贯彻质量管理体系的态度，提高对iso9001：xx标准的认识，实施全员质量管理。从公司两年体系运行来看，广大干职员工对体系的了解和掌握已具备了一定的理论和实践基础，对推行体系有了较好的认识。但员工的素质和认识还远远不能达到质量管理的要求，还不能很好的将其运用到工作中去。如对各部门的职责还有不够清晰的地方，对质量管理的认识普遍

11、不够系统和全面等，为此对如何运用其为企业管理服务还需做大量的工作。（二）在今后的体系运行中，需要不断加强培训，提高全员对iso9001：xx标准的理解和认识，重点进行以下三个主要方面的培训，一组织相关人员进行内审员外培，弥补因人员调动、离职等原因造成的专业人员缺乏，提高内审水平。二组织全员培训，各部门每季度组织部门人员学习培训，重点对各部门领导进行质量目标、部门职责、企业管理等方面培训，不断深化认识，提高管理效果。三对特殊岗位、生产岗位进行专业技能培训，坚持全员参与，把质量管理贯彻到每一个工作环节中去，并把公司经营管理理念和要求充分融入质量管理的各个环节。（三）把握iso9001。xx标准的精

12、髓，制定切实可行的体系文件，确保其“系统化、持续化、可操作性”。精心7策划、制定和改进体系文件是实施质量管理体系有效性的关键。各部门应根据实际制定本部门具有可测量性的科学的质量目标；要落实各部门管理职责，修订岗位人员的职责权限，完善相关工作流程，使每位员工都能按其职责权限展开工作；要建立持续改进的机制，随时对不实用的文件进行修正，以确保文件的可操作性。（四）强化监督考核机制，促进质量管理体系的有效运行。建立行之有效的质量监督机制，形成事事有人管，处处有考核的制度。对出现不符合在采取纠正和预防措施的同时，及时改进、完善相关制度、流程避免不符合情况再次出现；实施有效的内部审核，采取不定期的内审方式

13、，及时发现体系运行中存在的问题，及时采取纠正措施，实现持续改进。（五）建立“pdca”管理模式，推动质量管理体系的持续改进。在全员质量管理的前提下，倡导对每一个项目、每一项工作推行“pdca”（plan:策划；do：实施；check:验证；action:改进）的循坏管理模式，通过质量方针、目标考核、经营过程的监视和测量、内部审核、数据分析、预防和纠正措施、管理评审等日常工作促进质量管理体系的持续改进。iso质量管理体系是服务于企业管理的，通过宣传、学习、推进、改进的一个过程，使iso质量管理体系真正成为8公司的一个常规管理工具，通过体系的持续改进，不断满足公司发展的需要，使质量管理体系在持续改

14、进中绽放出其提高管理效益、提升企业竞争力的无穷力。第二篇：质量持续改进神经内一科质量持续改进时间：XX年10月20日地点：神内科医生办公室参加人员：XX主任医师、XX副主任医师、XX主治医师、XX、XX、XX住院医师主持人：XX主任医师记录人：XX住院医师一、总结本月工作完成情况XX主任医师。今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下本月工作情况。（1）工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好转131人，总收入58万（见表1）.病人执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉表1XX501005007月份8月份9月份7月份8月份9月份7月份9月份8月份7月份8月份

15、7月份9月份8月份9月份1175150138217612314036260589月份延袭新农合报销新规定，避免过于滥收住院病人，限制病人入院人数，9月底10月初为全县农忙时节，病人就诊及住院人数明显下降，这是我科多年入住院病人情况的一大特点。病情相对轻的病人平均住院日缩短，所以出院人数较8月份增加，2）质量持续改进情况：8月份出入院诊断符合率94.1%，好转率97%，实际病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于农忙时节，病情相对轻的病人平均住院日缩短，但病情重的病人相对总住院人数住院率增加，平均住院日较8月份延长。经过学习危重患者抢救制度、流程，加强专业知识

16、培训，提高个人专业素质，病人住院人数下降，但病情好转率升高，提高了诊疗质量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录29份，24小时完入院记录30份、病例讨论记录3份、交接班记录、转科记录、出院记录、死亡记录；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，发现2例危急值未及时记录。入院8小时内完成首次病程记录30份：完成术后首次病程记录。9月份48小时主治查房较8月少1例，需严格执行三级医师查房制度，完善病历书写规范，24小时入院记录书写完成情况较8月份好。（见表2）；表230.23029.829.629.429.22928.828.6

17、28.48月9月8月9月首程303048h主治3029入院记录2930常规会诊当日均能完成，急会诊10分钟内到场，会诊医师有主治医师以上的人承担。严格执行值班、交接班制度，严格一二线听班制度。但上述制度有个别医师未能严格执行，严格执行会诊制度，9月份抽查20例会诊记录，仍发现会诊单时间与医嘱不一致，但书写内容过于简单5例，较8月份减少，书写内容完整15例，较8月份增加，会诊书写完整率有所提高。（见表3）表3书写简单577月份8月份9月份6在日常诊疗中，严格执行医患沟通制度，未发现沟通中有病例未书写授权委托书，8月份抽查20份，有20份病历书写授权委托书，较7月份减少，但发现2例未及时签字，有3

18、例临床路径知情同意书，均书写完整并及时签字。（见表4）。表4书写xx7月8月9月19合理用药情况。严格掌握抗生素的适应症，根据药敏+培养，合理应用抗生素，并及时记录上报，对于限制用药及时上报医务科申请用药。未发现更改医嘱记录不及时的情况，发现应用抗生素前部分未行药敏+培养，有部分行血常规及影像学检查。无多重耐药菌感染病例。无药物不良反应，无输血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，较8月份有所下降（见表5）。表5抗生素使用3025xx1050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用（3）临床路径。临床路径入围20

19、人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染，1例合并糖尿病，冠心病，退出临床路径。1例病情持续加重。8例变异，11例因治疗效果好，恢复快，提前出院，为正性变异，1例为负性变异，要求继续住院治疗，为患方变异。(4)单病种管理。单病种上报工作较7月份有改进，能及时准确上报，能做到出院1天内及时上报。二、存在的问题与不足XX：(1)部分医师不熟悉三级医师查房制度，未能做好48小时内主治医师查房，个别病程未注明某某医师查房记录：查房前住院医师未做好充分准备工作如：病历及辅助检查结果报告不详细，病情变化观察不详细。(2)手卫生：大家查体前后能及时洗手，但查房时接触不同患者前后未能用快速手消毒剂消毒双手，进行

20、无菌操作前部分医师未能洗手或用快速手消毒剂消毒双手。XX：(1)上月质控重点三级医师查房制度，科室已经进行了培训、考核，1查房前住院医师的准备工作不充分：报告病历摘要不主要存在以下几个问题：O2三级详细，检查化验结果汇报不完全，不能提出对该病需进一步解决的问题；03住查房记录雷同较多，内容空洞，缺少调理，体现不出三级查房医师的差别；O院医师对所管病人实行24小时负责制，实行早晚查房，个别医师未能完全履行。(2)上月终末病历检查存在问题较8月份明显减少，但仍有一些问题：医疗保险报销意外药物未及时让患者家属签字，个别医生现病史叙述不详细，上级医师查房缺少分析内容，危急值处理未及时病程记录。三、提出

21、整改措施XX任：(1)三级医师查房制度学习：大家对三级查房的内容能掌握，但执行情况完成不够好，每个人自己安排时间学习三级医师查房制度，并将每项内容完善实施，将于下月仍重点考核医师的执行情况，对于考核不合格人员进行再培训、再考核。神经内科病种多，疑难病例多，患者相对多，患者容易出现病情变化，因此大家应熟练掌握三级医师查房制度，努力学习专业知识，加强对病人负责管理，熟悉自己负责的病人，及时向上级医师报告病情变化，提高个人诊疗水平。（3）提高医疗服务质量。加强科室宣教，在走廊宣传栏中制作脑血管病、癫痫宣教材料，制作脑动脉支架植入、动脉瘤栓塞宣传教材，由护士长负责。提高医生各自的水平，提高患者的认知度

22、，加强与患者的沟通，应积极做好随访工作，一是对疾病的转归进行追踪，提高我们自己的水平；二是仍患者感受到医护人员的关心，在出院小结中加上我们病区医疗组医生的联系方式，为患者提供更好的服务。（4）加强手卫生规范。按照洗手指征在操作前后及时洗手，不方便洗手时用快速手消毒剂，护士长给每位医护人员各备1瓶干手消毒剂。四、部署本月质控重点医患沟通制度。医患沟通的时间，内容，方式及医患沟通的技巧，并做好医患沟通记录的要求。第三篇：护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进什么是护理质量管理。护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规

23、定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量标准护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。护理质量标准：急救护理管理考核标准病房管理质量标准分级护理质量标准护理安全管理质量考核标准护理文书质量考核标准优质护理质量考核标准中医特色护理质量考核标准手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准护理质量管理的意义：护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。质量保证能提高患者的满意度。是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。护理质量管理的原则：患者第一、预防为主、事实和数据

24、化、以人为本，全员参与、质量持续改进。护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的护理质量管理目标急救物品合格率100%（100分合格）优质护理服务病房覆盖率100%护理工作满意度$98%基础护理合格率$95%（90分合格）特护、一级护理合格率$95%（95分合格）护理表格书写合格率$98%（95分合格）护理人员继续教育合格率100%护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率$95%

25、（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100%开原中医院护理质量管理组织结构为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立xx年护理质控领导小组。组长：副组长：成员：优质护理质控小组：分组情况：中医护理质控小组：病房管理、急救药械质控小组：换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组：护理文书质控小组：分级护理、健康教育质控小组：院内感染控制领导小组：改进方案：护理质量改进方案一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。四、护理各级质量控制组织认真履行职

26、责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。十、鼓励不良事件的主动上报十一、加强护理人员规范服务的督查力度护理部质控管理委员会职责【工作职责】1、负责全院护理质量控制管理。2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。3、制定并完成年、

27、季、月、周质控计划。4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课质量管理委员会工作安排【工作安排】1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。2、检查内容包括。综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。综合检查、考核内容。病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术

28、室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。重点检查内容。针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。护理文书检查。每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。5、每季度在护士长例会上进行护理不良

29、事件分析，每半年全院护士讲评。6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据病区质控组职责【工作职责】1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。病区质控组织工作安排1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并

30、在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。质量管理活动【工作职责】1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，

31、体现持续质量改进。工作职责5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定年度活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；完成各项工作，协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策；组员职责：小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。质量管理奖惩办法摘要1、对合格的护理文书每份奖励5元2、全年科室病人满意度达98%的按病人数每人次奖励20元。3、护理质控人员工作认真负责，全年无安全事故和重大护理纠纷，科室奖励1000元，个人奖励600元。4、其它奖惩办法按医院管理有关规定执行护理质量管理模式（一）pdca循环管理（又称戴明循环）1概述pdca管理循环就是按照

32、计划（plan）执行（do）检查（check）处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程，由美国质量管理专家戴明提出2.步骤（1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为4个步骤：调查分析质量现状，找出存在的问题；分析调查产生质量问题的原因；找出影响质量的主要因素；针对主要原因，拟定对策、计划和措施。（2）执行阶段。执行阶段是管理循环的第5个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。（3）检查阶段。是管理循环的第6个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶

33、段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。（1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的pdca循环小环支撑大环（2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步各科室上报护理缺陷分析：10个护理单元一季度共上报54起，60人次上报护理不良事件1件各科室上报护理缺陷分析：1执行医嘱错误12例：包括漏签名、医嘱未上治疗单、皮试判断结果后未在医嘱单上显示结果、未皮试提前加药等等2用药错误4例。包括提前配药、漏摆药未告知用药不良反应和用法。3输液卡未签名、患者姓名填写错误、未签滴速、提前拔针等8例。4院内感染方面4例包括换药碗初步处理不规范、无菌包过期、未消毒的包放

34、在无菌柜内、手术包忘贴标签。5基础护理存在的问题6例包括使用三腔二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折叠未及时发现影响给氧效果、手术病人未告知卧位和6中医护理方面4例包括发放中药不及时、文书书写未体现中医特色。7其它16例包括巡视病房不及时影响工作质量。发生缺陷的原因分析1人力资源较为紧张导致巡视病房不及时2工作人员责任心欠缺，抱侥幸心理、工作马虎、疏忽大意。3核心制度落实不够，科室处罚不力。4质控人员履职不够，督查不及时。5工作人员基本功不扎实，操作错误中医护理水平欠缺。改进措施：1、各科室定期整改，向护理部上报书面整改措施。2、调相关科室频频出错的员工离开护理岗位，对少数员工谈话，并扣除当月质

35、控奖励基金。3、召开质控分析会，发挥管理者的积极性4、组织业务讲课，加强“三基三严”训练和学习，落实全年培训计划和质控目标。第四篇：护理质量管理持续改进方案护理质量管理持续改进方案1、根据医院总体计划，结合本科室的特点及工作重点，由护士长或护理负责人及时制定本科的年护理工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。2、护理部根据“pdca”质量管理循环法，制定完善质控标准，每月按各科工作计划及护士长岗位责任制要求进行检查、指导，清晰知道各科护理工作实施及落实情况。3、医院护理质量管理小组对各科护理工作每月质控一次，科室质控组及护士长对科室护理工作每周质控不少于一次。4、护理部将每次检查结果及

36、时汇总、反馈给各相关科室及人员，并指出每月质控中的重点问题，各科护士长根据本科存在的重点护理问题，制定整改措施（如需护理部协助解决问题，及时上报），并组织落实。整改措施由科室备案，护理部检查。各科反馈的重点护理问题在下次质控中作为重点质控内容。如同样护理问题未及时整改，根据护士长岗位责任制评分标准进行加倍扣分，并与绩效考效挂钩，记录存档。5、护理部对科室反映的困难，进行具体分析，并联系相关部门协助解决，处理情况记录在案，以便后续工作的跟踪及整改。6、为了保证护理工作质量的持续改进，护士长岗位责任制考核及护理质控情况将作为护士长绩效考核、优秀护士长评选、护士长聘任的重要参考依据。医院护理部第五篇

37、：急诊质量管理与持续改进急诊质量管理与持续改进（四）主要专业部门质量管理与持续改进急诊质量管理与持续改进25（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操

38、作规程的全员培训，实行合格上岗制度（六）住院、转诊、转科服务流程管理（七）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（八）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。九）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（十）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。15、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）（1）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。（2）有明确的会诊时

39、限规定。（3）相关科室与人员均能知晓与遵循。（4）主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。4、急救类、生命支持类装备完好率100%。急诊质量管理与持续改进25（1）专业设置合理，人员相对固定。值班医师具备独立工作能力4急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专业；2急诊科固定人员上75%；应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作。（查急诊各科排班表

40、，缺一个必备专业，扣2分；急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员）3、医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。4、有急诊医护人员培训考核机制。5查人事科资料和急诊排班，急诊科固定人员V75%，扣1分；发现资格不符医护人员独立从事急诊工作，1人扣1分。（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过72小时61制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；2急诊科应为独立

41、的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前车道通畅；（急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求；急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求；急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7X24小时服务；急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻；急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要）。3设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各区域标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%，手术床上1张；4设置急诊药房，提供24小时服务，保证满足患者医疗需求（因患者紧急、特殊需求而急诊药房未备药品，院内应保证1小时内到位，院外应1

42、2小时到位，并有相应的应急预案备查）；5检验、放射、ct、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；6急诊留观病人不得超过72小时；7危重病人收住院应有专车、专人护送。（1.急诊抢救工作制度及预案，缺1项扣2分；现场考核5位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度，1人不合格扣1分；现场查看绿色通道不畅通，有推诿急诊病人的情况不得分；2急诊门前回车道不畅，扣1分；3急诊未设置必要的功能区，1项扣1分，各区域标志不醒目，扣1分；观察床设置少于核定床位的3%，扣1分；无手术床，扣1分；4急诊药房不能保证满足急诊患者的医疗需求扣1分；5查排班表，检验、放射、ct、超

43、声、输血等医技部门1个科室不能为急诊科提供全天24小时服务，扣2分；6查急诊留观病人，超过72小时，1例扣1分；7危重病人收住院没有专车、专人护送，发现1例扣1分。（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高41急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车10分钟出车；2危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；3抢救成功率$80%。实地抽查，急会诊医师10分钟内不能到位或资格不符合会诊医师要求，1人扣2分；未按会诊要求携带相应器械，扣1分；救护车出车超过10分钟扣2分；2危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣1分；3抢救成功率V80%，扣1分。（4）运行病历的监控与管

44、理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容41观察病历按病历书写规范要求进行书写；2抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；开展质量监控活动，确保医疗安全。1查5份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣1分；记录不规范，每份扣1分；2急危重病人的抢救记录不及时、不完善1项扣1分；3查急诊质量管理记录，未开展质量监控扣1分、不完善扣1分。（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用71急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备：心电图机、心脏起搏/除颤仪、心电监护仪、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引器、直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供b型超声波仪，床边x光机服务；

45、应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等；2医务人员熟练掌握各种设备操作。心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。设备不齐全或处于非完好状态，1件不符合要求，扣2分；现场考核医护人员各2人操作各种设备情况，1人不合格，扣2分。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）（1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入

46、院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。）22、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（重点）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。5、根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。23、医院有重大突发事件应急医疗救援预案。1.急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。24、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。6、.