耐多药肺结核患病现状分析

1、耐多药肺结核患病现状分析通过对某市各区县耐多药肺结核(MDR-TB)可疑者的筛查，确诊耐多药肺结核患者并分析其患病现状，为下一步MDR-TB的防治工作提供依据和指导。方法收集2012年1月1日至2014年12月19日在某市疾病预防控制中心(CDC)登记的所有耐多药肺结核可疑者资料，进行痰培养检查和药物敏感性试验，分析耐多药肺结核可疑者的痰培养情况、药敏试验结果以及确诊耐多药肺结核患者未纳入治疗的情况等。结果截至2014年12月19日在某市CDC统计的所有耐多药肺结核可疑者793例中，痰培养阳性572例，痰培养阴性190例，污染14例。开展药敏试验共758例，包括快速诊断24例，传统诊断734例

2、；确诊耐多药肺结核患者74例，包括经快速诊断检出的耐多药肺结核患者11例，经传统诊断检出的耐多药肺结核患者63例；耐多药肺结核患者确诊率为9.76%。确诊的耐多药肺结核患者纳入治疗的人数为41例，占55.41%。结论某市耐多药肺结核患病情况不同区县差异较大，对于复治失败的耐多药肺结核可疑者应予以重点关注，耐多药肺结核病的防治工作仍须“任重而道远”。结核病是以结核杆菌侵入人体内的各种脏器，以肺结核为常见的慢性传染性疾病。从古至今人们一直与结核病作斗争，我国对于结核病最早的记载是黄帝内经素问，因此结核病伴随着人类文明的发展而发展。结核病俗称痨病，晚清时中医称肺结核为肺痨，自西医传入中国以后，一般称

3、为肺结核。肺结核曾在一段时间内得到了有效的控制，但是由于肺结核的不规范治疗，使得全世界在肺结核防治工作中遇到了一大难题：耐多药肺结核。耐多药肺结核(Multi-drugResistantTuberculosis,MDR-TB)是指至少同时对异烟肼和利福平这两种抗结核药物具有耐药作用的结核分枝杆菌引起的结核病2。相较于一般的肺结核，耐多药肺结核不仅具备原有肺结核的症状，而且还出现了治疗时间的延长、治疗难度的加大、治疗费用的昂贵、治愈效率的降低、死亡人数的增加等特点3，与此同时我们还应注意广泛耐药肺结核(Extreme-drugResistantTuberculosis,XDR-TB)以及结核菌/

4、艾滋病病毒双重感染(TB/HIV)。由上述可知做好各地区耐多药肺结核的防治工作，对推进全国乃至全世界结核病的有效控制具有重要意义。本研究通过在某市CDC登记的所有耐多药肺结核可疑者793例进行痰培养以及快速检查与传统检查的药敏试验(主要以传统药敏试验为主)，对确诊耐多药肺结核患者74例进行流行病学一般情况的描述，选择相应的MDR-TB治疗模式，为某市肺结核的防治工作提供参考和依据。1材料与方法研究对象选择2012年1月1日至2014年12月19日在某市CDC登记的所有耐多药肺结核可疑者为研究对象，包括某市5区3县（城关区、七里河区、西固区、安宁区、红古区，永登县、皋兰县、榆中县），共收集耐多药

5、肺结核可疑者793例，男性490例、女性303例。研究方法患者登记分类（1）新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）。（2）复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。（3）初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。（4）复治失败：复治患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。（5）2和3月末痰涂片阳性：新涂阳患者治疗第2个月或第3个月末痰涂片检查阳性的患者。（6）其他：除上述5项以外的患者。MDR-TB可疑者的筛查与MDR-TB患者的确诊方

6、法将项目地区（5区3县）登记的耐多药肺结核可疑者的阳性痰标本，3日内送至地市级结核病防治（结防）机构，再由地市级结防机构将痰标本送至地市级实验室进行痰培养检查。有条件开展痰培养的县（区）级结防机构，经省以及地市项目办公室验收批准，可开展痰培养工作。按照某市全球基金结核病项目耐多药结核病实施方案的要求，对MDR-TB可疑者的阳性培养物送至省结核病参比实验室进行药物敏感性试验（DrugSusceptibilityTesting,DST）,在本研究中主要分析传统药敏试验的结果。如果患者对异烟肼（INH）、利福平（RFP）同时耐药，即可诊断患者为耐多药肺结核患者；如同时又对任意一种氟喹诺酮类药物及对三

7、种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药，即可诊断患者为广泛耐药肺结核患者。统计分析对收集的资料进彳T整理，采用SPSS20.0软件进行统计分析，不同地区痰培养阳性率采用X2检验，PV0.05为差异具有统计学意义。2结果耐多药肺结核患者的一般情况本研究在某市共确诊耐多药肺结核患者74例，男性56例（75.68%）,汉族70例（94.59%）,其中城关区有回族4例。在不同地区中，城关区为32例（43.24%）,皋兰县只有2例（2.70%）。在七里河区男性占90.91%,比例最高,红古区最少（37.50%）,见表1。表1不同区（县）耐多药肺结核患者的一般情况地区M

8、DR-TBX(%)性别-汉族（）男()女)城关区32(43.24)25(78.12)7(21.88)28(87.50)七里河区11(14.86)10(90.91)1(9.09)11(100)安宁区5(6.76)4(80.00)1(20.00)5(100)红古区8(10.81)3(37.50)5(62.50)8(100)永登县11(14.86)9(81.82)2(18.18)11(100)皋兰县2(2.70)1(50.00)1(50.00)2(100)榆中县5(6.76)4(80.00)1(20.00)5(100)合计7456(75.68)18(24.32)70(94.59)不同区（县）耐多药肺

9、结核可疑者的痰培养情况自2012年1月至2014年12月，对在某市CDC登记的所有MDR-TB可疑者中，进行痰培养检查的有777例，痰培养阳性有572例（73.62%）,痰培养阴性有190例（24.45%）,污染14例（1.80%）,等待结果1例（0.13%）。在不同地区中，城关区培阳有132例（76.30%）,西固区和红古区都为36例，各占53.73%、85.71%,各区县阳性率具有明显统计学差异，见表2。表2不同（区）县耐多药肺结核可疑者的痰培养情况痰培养人痰培养结果等待结果企企地区X2值P值阳性（）阴性（）污染（）(%)城关区七里河区173132（76.30）34（19.65）6（3.4

10、7）1（0.58）73.8820.00110783（77.57）21（19.63）3（2.80）0西固区6736(53.73)安宁区8742(48.28)红古区4236(85.71)永登县134125(93.28)皋兰县6245(72.58)榆中县10573(69.52)合计777572(73.62)30(44.78)1(42(48.28)3(6(14.29)9(6.72)17(27.42)31(29.52)1(190(24.45)14(1.49)03.44)00000000.901.80)1(0.13)耐多药肺结核可疑者的药敏试验情况在登记的所有耐多药肺结核可疑者793例中，开展药敏试验共7

11、58例，其中开展快速药敏试验24例，确诊耐多药肺结核患者11例。开展传统药敏试验734例，确诊耐多药肺结核患者63例，两种诊断方法共确诊MDR-TB患者74例，另外诊断出1例XDR-TB患者。不同区（县）耐多药肺结核可疑者的传统药敏试验情况在登记的所有MDR-TB可疑者中对734例开展传统药敏试验，确诊耐多药肺结核患者63例（8.58%）,其中城关区有29例（16.86%）,皋兰县则只有1例（1.59%），而西固区未诊断出MDR-TB患者。在所有区（县）中，共出现37例（5.04%）污染,其中榆中县污染24例（25%）,污染比例最高，而七里河区则只有1例（0.93%）,见表3。表3不同区（县）

12、耐多药肺结核可疑者传统药敏试验情况地区DST人数MDR-TBW非MDR-TB4=1污染未知情况例数确诊率（%）例数确诊率（%）例数污染率（%）例数未知率（%）城关区1722916.8610259.30004123.84七里河区1071110.287166.3610.932422.43西固区6000.002846.67003253.33安宁区8444.763541.6767.143946.43红古区40512.502972.5000615.00永登县112119.829383.040087.14皋兰县6311.594368.2569.521320.64榆中县9622.086567.712425.

13、0055.21合计734638.5846663.49375.0416822.89不同患者登记分类耐多药肺结核可疑者的传统药敏试验情况在开展药敏试验的734例MDR-TB可疑者中，确诊MDR-TB患者共63例（8.58%）,其中新患者47例（7.38%）,例数最多；复治失败2例（50%）,比例最高。在所有患者登记分类中，新患者的污染例数为36例（5.65%）,污染比例最高，见表4o表4不同患者登记分类耐多药肺结核可疑者传统药敏试验情况患者登记分类DST人数确诊为MDR-TB非MDR-TB污染未知情况例数确诊率（%）例数确诊率（%）例数污染率（%）例数未知率（%）新患者637477.3841464

14、.99365.6514021.98复发6169.833862.30001727.87初治失败11327.27654.5500218.18复治失败4250.00125.0000125.002和3月末10000001100痰涂片阳性其他20525.00735.0015.00735.00合计734638.5846663.49375.0416822.89耐多药肺结核患者的治疗情况耐多药肺结核患者纳入治疗的情况经药敏试验确诊耐多药肺结核患者74例，其中新患者有51例，复治失败只有2例。在既往治疗史九新患者中有35例（68.63%）仅仅使用过一线抗结核药；MDR-TB治疗失败的4例（100%）患者，使用过

15、一线和二线抗结核药。在新患者中纳入治疗的有23例（45.10%）,例数最多；而复治失败的2例（100%）患者都纳入治疗，其比例最高，见表5。表5耐多药肺结核患者既往治疗史及纳入治疗的情况既往治疗史纳入治疗情况患者登记分患者登仅使用过一使用过一线和二线药治疗患者数GLC国产+GLC类记数线药（纳入率%）药品来源（）药品来源（）(%)(%)新患者复发511235(68.63)5(41.67)1631.37)7(58.33)2345.10)10(83.33)216(91.30)60.00)2(8.70)4(40.00)初治失败51(20.00)4(80.00)4(80.00)3(75.00)1(25

16、.00)复治失败MDR21(50.00)1(50.00)2(100)1(50.00)1(50.00)治疗失败404(100)2(50.00)2(100)0合计744232(43.24)41(55.41)33(80.49)8(19.51)56.76242耐多药肺结核患者停止治疗和未纳入治疗的情况在治疗过程中有20例患者停止治疗，其中新患者有6例（50%）完成治疗，MDR治疗失败有2例（100%）完成治疗。未纳入治疗的33例患者中，新患者死亡3例（10.71%）、拒治3例（10.71%）、失访1例（3.56%）,MDR治疗失败有2例（100%）死亡，复发有拒治1例（50%）,见表6。表6耐多药肺结

17、核患者停止治疗和未纳入治疗的情况患者登记分类停止治疗患者数停止治疗的原因未治疗患者数未治疗的原因完成（%）未完成（）死亡（拒治（）失访（）其他（）新患者126(50.00)1(33.33)6(50.00)283(10.71)3(10.71)1(3.56)21(75.00)复发32(66.67)201(50.00)01(50.00)初治失败202(100)10001(100)复治失败101(100)00000MDR治疗失败22(100)022(100)000合计209(4500)11(5500)335(15.15)4(12.12)1(3.03)23(69.70)3讨论耐多药肺结核的不断发展在当今

18、结核病防治工作中已成为一项不容忽视的事业，做好耐多药肺结核的早发现、早诊断、早治疗是能够将MDR-TB这一疫情得到控制的有效方法，因此对于如何在人群中开展耐多药肺结核患者的筛查工作就变得尤为重要。中国全球基金耐多药肺结核项目根据WHO的建议，制定耐多药肺结核的筛查对象是以五类重点人群作为主要筛查对象的发现策略，并以此为基准开展筛查工作，其中药敏试验作为确诊耐多药肺结核患者的“金标准”，在耐多药肺结核的发现策略中发挥着不可替代的作用，因此严把耐多药肺结核发现策略这一关，对于在进一步的MDR-TB治疗工作中起着重要的作用。同时，在耐多药肺结核患者的治疗过程中，定期的、常规的肺结核耐药监测对MDR-

19、TB的临床治疗提供必要的信息，以随时应对治疗过程中耐药谱的改变本研究在中国全球基金耐多药肺结核项目的支持下，对新患者、复发、初治失败、复治失败、2和3月末痰涂片阳性等重点人群开展痰培养和药敏试验，共确诊耐多药肺结核患者74例，耐多药肺结核患者确诊率为9.76%。在登记的所有MDR-TB可疑者中，复治失败的耐多药肺结核确诊率(即检出率)为50%，比例最高，与徐彩红等6的报道基本一致。继发性耐药指以往有过抗结核药物治疗的患者中出现耐药的情况7，本次研究中确诊的耐多药肺结核患者都为继发性耐药。张海清等研究表明，MDR-TB患者耐药的主要原因是治疗不恰当导致的，这使得我们在未来筛查耐多药肺结核患者的工

20、作中，要对初治失败和复治失败的患者给予密切的关注9。研究中初治失败与复治失败的MDR-TB患者在既往治疗史中，使用过一线和二线抗结核药物的比例较高，反映对于这两种类型的重点人群，已经存在对一线甚至二线最有效的抗结核药的耐药情况，因此对于初治患者争取一次性地治愈肺结核，是避免出现初治失败、复治失败耐多药肺结核患者的有效措施，张喜云10、吕建文11等也做过类似的研究，韩国还实施过相关的措施，可见初治患者的治愈对整体结防工作起到推进的作用。与此同时实验室检查的质量问题也值得重视，安全、及时、有效的实验室检查是发现、确诊耐多药肺结核患者的重要前提，国内也有相关的报道4，确保实验室检查工作的有序开展，依

21、赖于有关部门采取相关的有效措施并加强实验室检查的质量控制。在本研究中发现，MDR-TB可疑者痰培养的污染率为1.80%，符合实验室质量控制要求的不超过5%，说明某市地级市结核病实验室培养的室内质量控制基本达标，且已经具备比较娴熟的痰培养诊断技术。在本研究中确诊的耐多药肺结核患者，纳入治疗的比例仅为55.41%，低于国内其他报道12，我们从未纳入治疗这一方面着手进行分析可以发现，有15.15%的患者在纳入治疗前已经死亡，这可能与MDR-TB可疑者在等待传统敏感试验的诊断结果期间，没有采取一些必要的治疗措施所致，因为传统药敏试验的诊断过程需要2?3个月，因此推广快速药敏试验的开展已经亟不可待，我们

22、仍须在耐多药肺结核可疑者的诊断技术方面有所提高。其次，有12.12%的患者选择拒绝治疗，这可能与需要服用较为昂贵的二线抗结核药物有关，由于耐多药肺结核的一大特征是对一线最有效的抗结核药物异烟肼(INH)、利福平(RFP)失去效力，需要服用以二线抗结核药为主的药品，这使得患者需要承受较大的经济负担，促使部分患者选择了放弃治疗。绿灯委员会(theGreenLightCommittee,GLC)，即世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)与其合作伙伴在2000年6月建立的，旨在通过提供满足世界卫生组织标准的有质量保证的、低价的药物来支持耐多药肺结核建设13的机构，在本研究中对大部分患者提供的药品来源是由GLC所提供的抗结核药品。从这一方面反映了