1新生儿化脓性脑膜炎的病例讨论

1、一例新生儿化脓性脑炎的病例讨论 学员：何振济 指导老师：祁俊华、欧阳珊 2017.05.03提纲：讨 论治疗经过病史摘要病史摘要基本情况 ：患儿刘，男，年龄：7天，住院号：10027096主诉： 皮肤黄染5天，反应差3天。 于2017年4月10日入院。现病史：患儿G5P2，胎龄37周，4.3顺产娩出，无胎膜早破，羊水清，脐带正常，无窒息抢救史。出生体重2300克，生后混合喂养，以母乳喂养为主。出生第2天患儿开始出现黄疸，家属要求出院治疗。出生第4天黄疸加重，反应差，吃奶明显减少，到外院住院治疗。查胆红素明显升高，血常规:WBC 6.6109/L，N 59.2% PCT:4.08ng/ml,脑脊

2、液检查细胞数: 4320106/L，予注射用阿莫西林克拉维酸钾30mk/kg q8h联合美罗培南20mg/kg q8h抗感染，出生后第7外院血培养检出大肠埃希菌，美罗培南改为40mg/kg，患儿黄疸减轻，反应好转，能进食，仍有低热，转我院进一步治疗。辅助检查：2017-4-8外院血常规：WBC 6.6109/L，N 59.2% 2017-4-8外院 PCT 4.08ng/ml，CRP 7.4mg/L2017-4-9外院脑脊液：淡红色，混浊，WBC 4320106/L，RBC2000106/L， CRP52.63mg/L。2017-4-10外院血培养：大肠埃希菌(ESBL阴性)，氨苄西林耐药，头

3、孢唑林、头孢曲松敏感。用药史：注射用阿莫西林克拉维酸钾 30mg/kg q8h 4.5-4.10 注射用美罗培南注射用美罗培南20mg/kg q8h 4.6-4.940mg/kg q8h 4.10个人史无特殊、无用药过敏史。孕母情况：有妊娠期糖尿病，产前无使用抗生素。入院查体 T：37.1 P:150次/分 R:50次/分，BP:70/41mmHg，W：2.37Kg，反应一般，营养稍差，皮肤粘膜有黄染,无出血点,无瘀斑。前囟平软，张力不高,颈软。双上肢肌张力稍低下。觅食吸吮反射可引出，握持、拥抱反射不完全。 入院诊断1. 新生儿败血症，大肠埃希菌感染 2.新生儿化脓性脑膜炎 3.新生儿高胆红素

4、血症 4.足月小样儿 5. 蛛网膜下腔出血初始治疗方案药品用途药品名称剂量用法给药方式使用时间抗感染注射用美罗培南40mg/kgQ8hivgtt2017.4.10-至今0.9%葡萄糖注射液15ml主要治疗药物药品名称剂量用法给药频次使用时间氟康唑注射液 10mg/kgiv.dripqd2017.04.21-2017.4.285%葡萄糖注射液12ml项目名称结果数值单位参考范围葡萄糖1.72mmol/L2.8-4.2脑脊液蛋白1.54g/L0.15-0.45白细胞100106/L0-15蛋白定性+-入院第二天脑脊液检查结果明确诊断：化脓性脑膜炎治疗过程患儿入院(4.10)后，复查脑脊液常规示白细

5、胞数升高，葡萄糖低、蛋白高，结合临床表现颅内感染诊断明确，予美罗培南40mg/kg q8h抗感染治疗。治疗后患儿炎症指标、脑脊液指标及临床表现均好转。治疗11天（4.21）查真菌1,3-D葡聚糖：187.4pg/mg,考虑真菌感染，加用氟康唑注射用10mg/kg qd,抗感染治疗。治疗18天(4.28)两次复查真菌1,3-D葡聚糖正常，停用氟康唑。继续美罗培南抗感染治疗，现未出院，治疗期间无不良反应。辅助检查：脑脊液常规、生化:脑脊液培养: 无菌生长日期白细胞总数106/L(0-15)葡萄糖mmol/L（2.8-4.2）微量蛋白g/L(0.2-0.4)蛋白定性阴性D21001.721.54弱阳

6、性（+）D9502.350.96弱阳性（+）D15301.510.83阴性（-）D22151.980.8阴性（-）辅助检查炎症指标：日期白细胞计数(7-20)109/L中性粒细胞百分比(31%-40%)降钙素原(0.1ng/ml)快速C反应蛋白（1.6mg/L）D113.163%18.9D413.842%0.343.3D715.244%0.5D108.442%0.17D148.632%0.5 D1812.424%0.310.3辅助检查肝功能时间丙氨酸氨基转移酶(950U/L)天门冬氨酸氨基转移酶(560U/L)r谷氨酰转移酶(1060U/L)D1511147D10917234D17193829

7、1 胸部X线脑部MR讨论：1、外院初始抗感染治疗方案是否合理？2、大肠埃希菌ESBL(-)脑膜炎的抗感染治疗方案实用新生儿学新生儿细菌性脑膜炎的诊断要点临床表现：一般表现：反应低下，体温异常，喂养不良或呕吐特殊表现：易激惹性、嗜睡、肌张力低下、震颤或颤搐，前囟饱满、隆起，颈项强直（少见）。实验室检查：血常规、培养， 脑脊液常规与生化检查、培养。影像学检查： 头颅CT，MR 新生儿早发型细菌性脑膜炎经验抗感染治疗方案： Uptodate：对于3-6日龄以内的疑似细菌性脑膜炎的新生儿，初始经验性治疗用药是氨苄西林加一种氨基糖苷类药物，如果不太可能是单核细胞增多性李斯特菌或肠球菌感染，则可使用氨苄西

8、林加一种广谱第三代头孢菌素(例如，头孢噻肟)这一替代方案。 国家抗微生物治疗指南新生儿化脓性脑膜炎经验治疗方案：氨苄西林50mg/kg iv q6h+头孢噻肟75mg/kg iv q8h万古霉素15mg/kg iv q6h+头孢噻肟75mg/kg iv q8h（MRSA高风险） 外院初始治疗方案注射用阿莫西林克拉维酸钾 30mg/kg q8h 4.5-4.10 注射用美罗培南20mg/kg q8h 4.6-4.9 患儿低出生体重儿，出生第2天出现黄疸，第4天黄疸加重，出现反应差，纳差，实验室检查结果:WBC 6.6109/L，N 59.2% ，PCT 4.08ng/ml，脑脊液检查白细胞数43

9、20106/L。药物品种选择： 阿莫西林抗菌谱及抗菌活性与氨苄西林基本相同，但脂溶性低，在相关指南及药品说明书中未推荐阿莫西林克拉维酸钾用于化脓性脑膜炎的治疗。 患儿出生情况好，无抗菌药物使用史，细菌耐药可能性小，故应跟据指南推荐首选氨苄西林50mg/kg q6h+头孢噻肟75mg/kg q8h经验抗感染治疗。1、外院初始抗感染治疗方案是否合理？给药剂量：根据国家抗微生物治疗指南美罗培南用于儿童化脓性脑膜炎的推荐剂量为40mg/kg q8h，外院初始治疗方案中美罗培南20mg/kg给药剂量不合理，在脑脊液中浓度达不到有效的杀菌浓度，易诱导细菌耐药及并发症的产生。2、大肠埃希菌ESBL(-)脑膜炎的抗感染治疗方案目标治疗原则： Uptodate特异性治疗指出一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏模式，经验性抗生素治疗就该相应地做出调整。 对氨苄西林敏感性大肠埃希菌所致新生儿脑膜炎氨苄西林是治疗首选抗生素。对于耐氨苄西林大肠埃希菌和其他革兰阴性菌，通常采用一种广谱头孢菌素(通常是头孢噻肟)加一种氨基糖苷类药物(通常是庆大霉素)联合治疗。证实脑脊液中无菌，该联合治疗还要继续应用7-14日。此后则单用头孢噻肟。以完成至少21日的治疗或在脑脊液无菌后完成14日的治疗。 抗菌药物临床应用指导原