《呼吸系统教学》肺部体格检查共127张幻灯片

1、呼吸系统教学资料肺部体格检查41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。呼吸系统教学资料肺部体格检查呼吸系统教学资料肺部体格检查41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。肺部体格检查 上海市第一人民医院 呼吸科贲素琴检查胸壁、胸廓主要经视诊、触诊完成肺部检查应按 视、触、叩、听 顺序进行检查所处环境应温暖和光线充足患者视病情或检

2、查需要采取坐位或卧位尽可能暴露全部胸廓一般先检查前胸部和两侧胸部，然后背部。注意两侧比较以发现病变所在。 注意点 诵读是我国传统语文和当代阅读教学的重要方法。语文教学新大纲也明确指出：“诵读是阅读教学中最经常最重要的训练，语文教学要重视朗读充分发挥诵读对理解课文内容，发展语言、陶冶情感的作用。”但诵读若掌握不好就容易导致既加重了学生的负担，语言积累和背诵技能训练的效果又不理想。因此要提高背诵课文训练的效益，教师必须讲究科学的训练方法。 诵读 阅读教学 诵读指导 长期以来，教育界不少教师对传统的教学方法“背诵”不够重视，甚至把它与“死记硬背”简单地划上等号而加以摒弃。而今，在大力提倡素质教育的今

3、天，我们对传统的“背功”有了新的认识，中学生要有“死记硬背”之功，读背出素质。无数事实表明，重视诵读会促使人的知识越来越充实，大脑越来越聪颖，提高人的素质，促使人成才。古人云：“读书百遍，其义自见”。背诵好处很多，但在教学活动中，真正抓好这一“背诵”基本功的并不多，原因何在？笔者认为：首先是教师在平时的教学活动中未对学生进行有效的读背训练，用于训练读背的时间极少。有时虽然按课文要求布置了课后读背的任务，但在课堂上也未作认真检查。其次，学生沉重的课业负担，使得他们在数理化的硬性作业与语文背诵记忆的相对“软”作业之间选择了前者的抛弃了后者。最后，背诵本身是很枯燥、辛苦的，这也使许多学生望而却步。因

4、此，要在语文教学活动中抓好“读背训练”，除了扎扎实实下苦功外，不妨在方式方法上下点功夫，激活学生的背诵欲望，让学生体会到背诵之乐。根据这些因素，指导学生背诵课文笔者认为可以从以下几方面人手。 1.明确目的，快乐背诵。根据识记有无明显目的，可把识记分为无意识记和有意识记。无意识记是事前没有确定识记目的，也不用任何有助于识记方法的识记：有意识记是明确了识记的目的，并运用一定方法的识记。显然，有意识记可以调动学生背诵的积极性和创造性，提高背诵效果。因此，指导背诵课文有必要让学生明确：背诵课文可以锻炼记忆力，发展智力；背诵课文有助于增强语感，理解课文，积累语言等道理。 2.理解课文，轻松背诵。理解是识

5、记材料的重要条件。因为从语言符号和语言符号所代表的意义关系上说，理解意义比死记符号容易得多，理解属于意义方式的编码，有助于记忆。为了提高背诵效率，可引导学生用以下方法理 解课文。 （1）明确目的，集中精力。背诵一篇课文或者一段必须掌握的语句，最忌东张西望，漫不经心，注意力分散。如果是一篇很简单的文字，背了几天后仍是出错，这肯定是用心不专的缘故。至于出现“前记后忘”的现象，则是正常的，这时千万不要向这种暂时困难屈服而打退堂鼓。 （2）确定任务，寻找窍门。背诵一篇短文，仅仅读几遍是行不通的，一定要熟读到滚瓜烂熟的程度才行。开始时可短一些，容易一些，然后作一定幅度的调整。此外，背诵时还必须讲究一定的

6、技巧，熟读内容，理解意思，不仅不会记错和混淆，而且记住的数量也会越来越多。 （3）坚持复背，及时检查。复习背诵的时间用得越多，记住的效果就越佳。例如，早晨背诵过的课文或知识，晚上睡前以及第二天起床后，应进行一次复背，并在每周六或周日再作适当的温习背诵，以后过一个月再复背一次。这样，可保证很长一段时期不会遗忘。一是试背。背诵过程中，如果“卡壳”，应该进行追忆。追忆是有意和间接再现的形式，它需要付出很大的意志力，克服一定的困难，多方面寻找线索，进行积极灵活的思维。因此，不能一“卡壳”，就立即停止背诵。二是熟背。文章通过理解消化，已纳入自己的知识系统，语句通过熟读试背，也已朗朗上口，如果再反复朗读几

7、遍，就能流利地背诵下来。检查方式，除了个人和集体背诵外，还有对背，即两人面对面同时背诵，因为有对方干扰，可锻炼学生记忆的深刻性和正确性；提背，即打哪提，从哪背，提到哪，背到哪，可锻炼学生记忆的准确性。 （4）加强默写，强化训练。所谓“眼过千遍，不如手抄一遍”。采取默写手段，可有效地巩固已经背诵了的课文和知识，而且对加深记忆大有好处。因为文字本身就是一种图.形和符号，经常默写可帮助促进右脑的开发。如果能切实做到循序渐进，长期进行默写训练，那么一定会有助于背诵的质量和效果。这也是运用内部语言背诵的一种形式，既用脑，又动手，可加深对文章的记忆。一篇文章，就这样一段一段地把它“吃掉”。最后，遵循“整体

8、局部整体”的原则，按照背诵各段的方法，再把全篇串联起来，进行背诵。单纯地反复阅读效果并不好，学习者应该在文章还没有完全记住前积极进行尝试再现，回忆不起来时再阅读。这样容易记住，保持时间也长。特别生疏的语句，注意多尝试再现几次。因为尝试再现是一种比阅读更积极的智力活动，又是一种自我检查的过程，使人更能集中精力，掌握识记内容的重点、难点，并及时改正记忆中的错误。为了使所背诵的内容长久地保持在头脑中经久不忘，以便在实践中及时提取应用，学习者还应注意两点：一是遵循遗忘规律，合理安排复习、。既要有堂堂背诵检查，又要每周集中安排一堂背诵检查。不断强化记忆痕迹，避免其减弱或消退。二是根据识记程度对遗忘进程的

9、影响，注意安排过度学习。实验表明，过度学习的效果优于适度学习的效果。所谓适度学习是指在识记材料刚刚达到背诵程度就中止的学习。而过度学习是指对识记材料达到背诵之后还继续进行学习。 3.开展朗诵会。 诗歌朗诵会，散文朗诵会是语文教学中经常开展的活动，它要求学生声情并茂地美读，美读必须在理解的基础上才能达到，因而利用这一活动可以让学生在美读的基础上非常投入地背诵。只要进入诗词文的意境中，背诵将不再是一件苦差事。 总之，诵读指导非常有利于学生形成对汉语的语感，熟读和背诵又使学生逐步积累起比较丰富的感性材料，这就为提高语文的阅读能力打下了比较坚实的基础。教师要在语文教学中重视“背诵基本功”的训练，只要背

10、诵得法，学生有兴趣积极参予，那么“吟诗诵文”，提高学生素质将不会是一句空话。由于新课改的逐步实施，对教师的教学方法提出了更高的要求，要求教师要不断创新，改变传统的教学方法，重视学生的主体地位。初中数学是初中课程教学的基本课程之一，对于培养学生的数学思维能力有着重要作用。在新课改要求下，初中数学教学，要创新教学方式方法，丰富课堂内容，提高教学效果。 一、初中数学创新教法必要性分析 所谓的创新课堂不仅仅是指教师的教学方法要灵活多变，同时还包含着学生的创新思维能力以及教师培养学生创新思维能力的精神等等。众所周知，数学的定律、知识被科学家研究定义后，就一直流传至今，变化几乎很少，但是创新的方法是可以随

11、机应变的，可以在创新中求得更大的发展。当今社会是日新月异的，无时无刻都在变化着，学生作为未来的主人，他们必须具备很强的适应能力、转变能力、创新能力，否则在竞争激烈的当代社会中就会被淘汰出局。培养创新精神以及创新能力是受用终身的事情，是长久的，所以，在初中数学教学中构建创新课堂是非常必要以及重要的，这也是一种非常受广大学生喜欢的教学方式。 创新教学与传统的“填鸭式”教学是截然不同的。传统的教学方法，教师扮演着唱独角戏的演员角色，学生只是无互动权利的观众。教师只是一味自我的讲述自己提前安排的内容，内容枯燥无味，形式单一，并不关心学生是否能够理解。有的教师甚至多年来一直使用一种教学模式，致使学生思维

12、能力的发展受到了极大的限制，这与新课程的教学要求是背道而驰的。传统的教学方法已经不能适应这个社会对于培养人才的要求，作为教师，要跟着时代的步伐不断前进，使自己的教学方式得到创新，构建创新课堂，重视学生创新能力培养，研究学生的心理，让学生不知不觉爱上课堂。 二、丰富初中数学课堂、创新初中数学教学方法措施 1、使数学教学课堂开放与和谐并存。开放性是创新教学课堂的特征，课堂应该让学生扮演主角，给予他们足够的空间来展现自己的特长，积极踊跃地在课堂上最大限度地发挥自己的能力，教师只是配角，能够在适当的时候给予学生辅助与引导，适当地引导学生，使得每个学生充分抓住课堂的每次机会，并注重学生对知识的研究和创新

13、思维能力。因此，教学目标不再是单一的教师制定，而是让学生参入与教师共同制定，在课堂上给学生适当的权利，培养他们的独立创新思维能力。想要有个创新、完美的教学课堂，教师与学生必须有一个统一的思想，即课堂是师生共同的，学生与教师之间，学生之间要加强沟通交流，教学课堂更加和谐。平等、和谐的师生关系是学生释放思维空间的前提，同时，开放、和谐的教学课堂是开拓学生数学思考空间的基础条件。只有两者相辅相成才能提高学生的创新能力。 2、课堂组织形式需创新，学生学习积极性待提高。很多学校，墨守成规亘古不变地使用一套教学方案，一支粉笔，一张嘴巴，外加一块黑板就是他们百用而不厌的秘密武器，对于创新总是畏手畏脚，因为害

14、怕改革后影响到教学质量，进而影响到学生的成绩。一旦学生成绩下降，直接影响到教师的工资薪水，以及教师职称的评定，因为在大部分学校里，学生的成绩与老师的薪资与职称直接挂钩。这种用学生成绩来激励教师的办法恰恰束缚了老师变革教学方法的思维与手脚，使得他们不敢也不愿意创新。课堂组织形式长时间只有一种单一的形式，就是教师在讲台上讲，学生在在下面听，老师布置任务，学生应付地服从任务。这种单一被动的组织形式严重阻碍了新时期教育的创新与发展，新的教学组织形式势在必行。与传统单一的教学方法相比，新的教学形式具有多样性，例如开展小组合作教学，让每个学生都能够机会参加到学习活动中去。教师可以按照班级的分数来划分组数，

15、一般组数的人员不能够太多，要应用公平科学的方法来进行分组，这样使每个组都有一定的竞争力。这种方式有利于培养学生的自觉意识和组织合作能力。比传统方法更加能培养学生的学习主动性。 3、创新培养学生的目的，提高学习的内涵式。培养学生的目的第一方面是使他们的成绩得到提高，进而有能力进入下一个阶段继续学习知识，这是培养学生的表面式的发展模式。第二方面是培养学生的学习方法，如何能学好知识。能够有举一反三的思维能力。相对于第一方面，这种内涵式的方法更能使学生的能力得到提高。因此，新时期，培养学生的目的不仅仅是为了提高升学率，最重要的是为了学生的持续性发展。所以创新与改革传统的教学模式是高效课堂的主要体现。

16、4、学生评价方式需创新，以人为本的促进学生发展。所谓的真正提高数学课堂效率，就是能够使每个学生最大限度地获得属于自己的发展。这种发展或许在传统的教学中并不能算是提高或者进步。但是对于学生本身来讲，这已经是他们取得的最大进步了。因为众所周知，坐在一个课堂上课的学生，他们是来自不同的家庭，拥有不同的背景，受到的教育和学到的知识是截然不同的。更何况每个人的接受能力也是不一样的。简单来说他们不在同一个起跑线上，怎么可能在课堂上获得同样的进步呢。所以学生之间存在差异，我们是可以理解和接受的，所以我们要用不同的标准来对每一个学生进行评价考核，让他们的努力可以得到大家的认可，这样才能慢慢树立他们的自信心。只

17、有有了自信心，才能更加努力的学习与提高自己，进而对课堂学习产生兴趣，最终使课堂效率得到真正的提高。 结束语： 在新课改下，要丰富初中数学课堂，提高课堂教学效果，进行创新教学，就需要对传统落后的教学方法进行改革，不断探索新的适合学生发展需求和教育目标的教学方式和方法，达到教与学互相促进的良好效果。 肺部体格检查 上海市第一人民医院 呼吸科贲素琴检查胸壁、胸廓主要经视诊、触诊完成肺部检查应按 视、触、叩、听 顺序进行检查所处环境应温暖和光线充足患者视病情或检查需要采取坐位或卧位尽可能暴露全部胸廓一般先检查前胸部和两侧胸部，然后背部。注意两侧比较以发现病变所在。 注意点一、体表标志51、骨骼标志 胸

18、骨柄，胸骨体 胸骨角剑突；肋间隙 腹上角70110度胸骨柄为胸骨上端略呈六角形的骨块，其上部与左右锁骨的胸骨端相连，下方与胸骨体相连；连接处向前突起，称为胸骨角又称Louis角是胸部的重要体表标志。其两侧分别与左右第二软肋连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志，还标志着气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界和第5胸椎水平 第12肋与脊柱构成肋脊角。肾和输尿管所在区域肩胛骨最下端为肩胛下角；患者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨的水平标志，或相当第8胸椎水平。 后胸壁骨骼正中为脊柱棘突颈部的第7颈椎棘突最为突出，其下为胸椎起点，常以此作为计数胸椎的标志2、垂直线标志 前正中线（胸骨

19、中线）通过胸骨中央的垂直线 锁骨中线：通过锁骨肩峰和胸锁关节二者中点的垂直线。肩胛线 两上肢自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。后正中线 通过脊柱棘突的垂直线。腋前线 通过腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线。腋后线 通过腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线。腋中线 通过腋窝顶部与腋前线、腋后线之间向下的垂直线 3、自然隐窝和解剖区域 腋窝上肢内面与胸壁相连的凹陷窝。 胸骨上窝胸骨上方的凹陷处。正常气管位于其后。 锁骨下窝锁骨下方的凹陷处，下界为第3肋缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。锁骨上窝锁骨上方的凹陷处。相当于两肺上叶肺尖的上部。肩胛间区两肩胛骨内缘的区域肩胛上区肩胛岗以上区域。肩胛下区两肩胛下角连线与

20、第12胸椎水平线之间二、胸壁与胸廓191、胸壁 检查胸壁时，除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和肌肉情况外，要注意下列各项： （一）静脉 （二）皮下气肿（三）胸壁压痛（四）肋间隙 （一）静脉 正常无明显静脉可见。当上腔/下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可出现充盈或曲张。上腔静脉受阻：血流方向均向下下腔静脉受阻：血流方向均向上头臂静脉阻塞：患侧胸壁静脉扩张正常胸壁静脉受阻（二）皮下气肿 气体积存于胸部皮下组织时称为皮下气肿用手按压时，引起气体在皮下组织内移动，可有握雪感或捻发感用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音常见原因：气胸、纵隔气肿、食管破裂， 偶见于

21、局部产气杆菌感染。皮下气肿X线表现气胸伴皮下气肿病人（三）胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折，受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者。（四）肋间隙 检查时注意肋间隙有无增宽或变窄。肋间隙增宽：胸腔积液、气胸、肺气肿肋间隙变窄：肺不张、肺毁损、肺纤维化等282、胸廓 正常胸廓外形两侧大致对称，呈椭圆形成人胸廓前后径与左右径的比约为1:1.5小儿和老年人前后径略小于左右径或几乎相等常见的异常胸廓：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸正常胸廓侧面正常胸廓正面（一）扁平胸 胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于瘦长体形者，亦可见于慢

22、性消耗性疾病，如肺结核等。扁平胸侧面扁平胸正面（二）桶状胸 胸廓的前后径增大，有时与左右径几乎相等，甚至超过左右径，呈圆筒状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角大于45度。肋间隙增宽且饱满，腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于：严重的肺气肿、老年人、矮胖体形者。桶状胸正面桶状胸侧面（三）佝偻病胸 为佝偻病所至的胸廓改变，多见于儿童特征性表现： 鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，上下径较短，胸骨下端前突，前侧壁肋骨凹陷。 佝偻病串珠：胸骨前各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠。 肋隔沟：下胸部前部的肋骨外翻，沿隔肌附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带。漏斗胸：剑突处显著内陷，形似漏斗 佝偻病胸漏斗胸肋隔沟

23、佝偻病串珠胸廓一侧变形、胸廓局部隆起、脊柱畸形引起的胸廓改变。（四）其他胸廓畸形 局部隆起脊柱畸形脊柱后突脊柱侧弯三、肺和胸膜一、视 诊一、视诊（一）呼吸方式 （二）呼吸频率与幅度 （三）呼吸节律 应注意以下几个方面：（一）呼吸方式呼吸运动依靠膈肌、肋间肌等呼吸肌的收缩和舒张来完成。体格检查时会看到两种呼吸运动方式： （1）胸式呼吸 吸气时肋骨前部向上向外移动，呼气时向下向内移动，这种呼吸运动形式称为胸式呼吸。（2）腹式呼吸 吸气时膈肌收缩腹部向外隆起，呼气时隔肌舒张腹部回缩，这种呼吸运动形式称为腹式呼吸。 43正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主；两种呼吸方式实际同时存在。某些疾

24、病可使呼吸运动发生改变；如肺、胸膜和胸壁疾病使胸式呼吸减弱腹式呼吸增强某些腹部疾病使腹式呼吸减弱胸式呼吸增强 吸气与呼气困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 病因 上呼吸道阻塞 下呼吸道阻塞 体征 三凹征、吸气延长 肋间隙彭隆、呼气延长 常见病 气管阻塞、气管异物 哮喘、阻塞性肺气肿 三凹征（二）呼吸频率与幅度正常成人静息状态下，呼吸频率1618次/分，R:P=1:4;新生儿44次/分左右，随着年龄的增长逐渐减慢。异常时可出现快慢与深浅的改变。47呼吸过速：指呼吸频率超过24bpm。 见于：剧烈运动、发热、贫血、 甲亢及心肺功能不全等 体温升高1，呼吸大约增加4bpm。呼吸过缓：指呼吸频率低于1

25、2bpm。 见于：麻醉剂或镇静药过量 颅内高压等。呼吸深度的变化：浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖以及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等。深快见于剧烈运动和情绪激动时。深长见于糖尿病酮征酸中毒和尿毒症酸中毒等所至的严重的代谢性酸中毒；此种深长的呼吸称为kussmaul呼吸 （三）呼吸节律正常人静息状态下，呼吸节律均匀而规则。在某些病理情况下，可出现呼吸节律的变化。常见的异常呼吸节律有以下几种：潮式呼吸间停呼吸叹息样呼吸抑制呼吸（1）潮式呼吸 Cheyne-Stokes呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随后出现一段呼吸暂停后，又开始上述变化的周期性呼吸。潮式呼吸

26、的周期可长达 30s2min，暂停期可持续5到30秒；需长时间的观察才能发现其过程。 (2) 间停呼吸 biot呼吸：有节律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。 以上两种呼吸节律系中枢兴奋性降低，调节呼吸的反馈系统失常所致。多发生于中枢神经系统疾病（脑炎、脑膜炎、颅内高压）、某些中毒（酮征酸中毒、巴比妥中毒等）。间停呼吸比潮式呼吸更为严重，常在临终前发生。老年人深睡时可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。（3）抑制呼吸：表现为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂的突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性

27、肿瘤、肋骨骨折、胸部外伤等。（4）叹息样呼吸：表现为一段正常的呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。多为功能性改变见于神经衰弱、精神紧张或忧郁征。二、触诊 触诊时应注意（一）胸廓扩张度 （二）语音震颤 （三）胸膜摩擦感 （一）胸廓扩张度定义：呼吸时胸廓的活动度。用以观察呼吸运动是否对称。方法：检查时两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和其余伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察两手的移动范围是否一致。58（一）胸廓扩张度意义：如一侧胸壁活动度减弱见于大量胸腔积液、气胸、肺不张或大叶性肺炎、胸膜肥厚等。（二）语音震颤定义：为

28、患者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起的共鸣震动可由检查者的手触及，又称为触觉语颤。检查方法：将两手指左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱咐病人用同等的强度重复发“yi”的长音，自上而下，从内到外比较两侧语音震颤的异同，注意又无增强或减弱。 影响因素：语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否良好。正常人与发音的强弱（强者强）、音调的高低（低者强）、胸壁的厚薄（薄者强）、检查部位（肩胛间区、胸骨旁第1、2肋间最强，肺底最弱）等有关。成人较儿童强、男性较女性强、瘦者较胖者强、右上较左上强、上部较下部强。临床意义减弱或消失主要见于：（1）

29、肺泡内含气过多，如肺气肿（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张（3）大量胸腔积液或气胸（4）胸膜高度增厚粘连（5）胸壁皮下气肿。 增强主要见于：（1）肺泡内有炎性浸润，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞（2）胸膜附近有巨大空腔如空洞性肺结核、肺脓肿等。（三）胸膜摩擦感 当急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜。使其表面变得粗糙，呼吸时相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。通常于胸廓的下前侧腋前线处易触及，该处呼吸时胸廓运动度最大。 三 叩诊（一 ）定 义利用胸部、肺组织的物理特性，叩击时产生的不同声响，以判断肺部疾病的存在与否及性质的检查方法。 坐位/仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀先查前胸，胸

30、部稍向前挺，由锁骨上窝开始，然后自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊。其次查侧胸壁，被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始叩诊，向下检查至肋缘。最后查背部，被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止叩诊注意点（二）方法（1）间接扣诊 检查者一手的中指的第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手指的中指作为叩诊锤，以垂直方向叩击于板指上，判断由胸壁其下面的结构发出的声音。应用最为普遍。叩诊板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，力量均匀，轻重适宜，以右手中指指端短而稍快重复叩击板指

31、第2节指骨前端，每次叩击23下.前臂尽量固定不动，由腕关节的运动予以实现。左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化（ 2）直接叩诊 将手指并拢以其指腹对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。（三）影响叩诊音的因素胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。肋软骨钙化 ，胸廓变硬，可使叩诊的震动向四方散播的范围大，因而定界叩诊较难得出准确结果 。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量，肺泡张力、弹性等，均可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调增高（四）叩诊音的分类清音为正常肺的叩诊音，虽非响亮，

32、但易听及，具有良好的持久性，呈中低音调。过清音较清音的音调为低，持久性良好，并呈较深的回响，声音相对较强，极易听及。正常儿童可叩得相对过清音，成人过清音常见于肺气肿的患者。鼓音类似击鼓的声音，音调较正常清音为高，且中等持久性，强度中等而响亮，系由于空气封闭于空腔中的结果。正常人鼓音可于左胸下侧方可叩得，此系左侧膈顶下胃肠内含气的结果。浊音与清音相反，叩诊音较短，高调而不响亮。叩诊时板指下的振动感拟抵抗力增加的感觉，见于肺部含气量减少或有炎症浸润渗出实变时，如大叶肺炎等。实音系指叩诊时缺乏共鸣，极似叩击装满液体的容器时所发出的声音，亦可认为是浊音的极端表现，鉴于大量胸腔积液的患者。1. 正常叩诊

33、音72正常胸部叩诊为清音; 。肺上叶体积较下叶小，含气量较少，且上胸部的肌肉较厚，故叩诊音相对稍浊；右肺上叶较左肺为小，且惯用右手者有侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊；背部的肌肉、骨骼层次较多，叩诊音较前胸部稍浊;右侧腋下部因受肝的影响叩诊音稍浊；左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称Traube鼓音区。2、肺界的叩诊（1）、肺上界即肺尖的宽度内侧为颈肌，外侧为肩胛带叩诊方法：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧;直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度正常为46

34、cm因右肺尖位置较低，且右侧肩胛带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄。肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润、纤维性变及萎缩。肺上界变宽叩诊音呈过清音，则常见于肺气肿的病人。（2）、肺前界正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界;右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置当心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大肺气肿时则可使其缩小。（3）、肺下界两侧肺下界平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可

35、下降1肋间隙病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置再嘱受检者作深吸气后摒住呼吸，沿该线继续向下叩，当由清音变为浊音时，即为肩肿线上肺下界的最低点。再嘱作深呼气并摒住呼吸，然后再由上向下叩诊，直至清音变为浊音时，即为肩脾线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围;双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的方法叩得（4）肺下界的移动范围正常人肺下界的移动范围为68cm。不同部位肺下界移动范围稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。

36、肺下界移动度减弱见于：肺组织弹性消失，如肺气肿等; 肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；肺组织炎症和水肿等。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。4、异常胸部叩诊音正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音， 提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm 的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。 肺部大面积减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿及肺硬化等；肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺包囊虫病、未液化的肺脓

37、肿等;以及胸腔积液、胸膜增厚等病变，叩诊均为浊音或实音。肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等，叩诊呈过清音。肺内空腔性病变如其腔径大于34cm，且靠近近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等，叩诊可呈鼓音。胸膜腔积气，如气胸叩诊亦可为鼓音。若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，故又称为空瓮音当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称为浊鼓音。四、听诊肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背

38、部，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊 ，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变至少听12个呼吸周期（一）正常呼吸音1. 支气管呼吸音2. 支气管肺泡呼吸音3. 肺泡呼吸音1、支气管呼吸音吸入的空气在肺门、气管或主支气管形成湍流所发出的声音。似抬舌经口腔呼气时所发出的“ha”音，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短,因吸气为主动运动,吸气时声门增宽,进气较快;而呼气为被动运动,声门较窄,出气较慢之故。呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始有极短暂的间隙。正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听及支气管呼

39、吸音，且越靠近支气管区，其音响越强，音调越低。2、支气管肺泡呼吸音为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且响。呼气音的性质与支气管呼吸相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少些和呼气相短些，在吸气和呼气之间有极短的间隙。支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大致相同。正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后可听及支气管肺泡呼吸音。当其它部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变存在。3、肺泡呼吸音吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的

40、振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。 肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu-fu”声，在大部分肺野内均可听及。音调相对较低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长，此系由于吸气为主动运动，单位时间内吸入肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡维持紧张的时间较长之故。反之，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短，此系由于呼气为被动运动，呼出的气体流量逐渐减少。气流速度减慢，肺泡亦随之转为松弛状态所致。一般在呼气终止前呼气声即先消失，实际上此并非呼气动作比吸气短，而是呼气末气流量太小，未能听及其呼气声而已。 正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关。（1）男性肺

41、泡呼吸音较女性为强，因男性呼吸运动的力量较强，且胸壁皮下脂肪较少。（2）儿童较成人强，因为儿童胸壁较成人薄。而老年人的肺泡弹性则较差。 (3)呼吸运动愈深、愈快，呼吸音愈强愈高，因进入肺泡的气流量大、速度快。（4）肺泡组织多、胸肌薄的部位较强，如乳房下部及肩下部 肺 泡呼吸音最强，其次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘区城则较弱。（5）矮胖体型者肺泡呼吸音较瘦长者为弱（二）异常呼吸音1、异常肺泡呼吸音2、异常支气管呼吸音3、异常支气管肺泡呼吸音1、异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失（2）肺泡呼吸音增强（3）呼气音延长（4）断续呼吸音（5）粗糙呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失 与肺泡内的空气流量减

42、少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。发生的原因:胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除.呼吸肌疾病，如重症肌无力,膈瘫痪和膈痉挛等。支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。（2）肺泡呼吸音增强 双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生的原因有:机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快。 如运动、发热或代谢亢进等。缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强. 如贫血等。血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长. 如酸中毒等。 一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病

43、变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。（3）呼气音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等;导致呼气的阻力增强，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气肿等，均可引起呼吸音延长。（4）断续呼吸音肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇。故又称齿轮呼吸音。 常见于肺结核和肺炎等。必须注意，当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩 的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别。（5）粗糙呼吸音为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺

44、部炎症的早期。1022、异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音可由下列因素引起：(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张2、异常支气管呼吸音 (1)肺组织实变:支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位从大小和深浅有关。实变的范围越大、越浅， 声音越强，反之较弱常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳。 (2)肺内大空腔:当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音。常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者。2、异常支气管呼吸音 (3)压迫性肺

45、不张: 胸腔积液时，压迫肺，发生压迫性肺不张;因肺组织较致密，有利于 支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。2、异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音区域内听到的支气管肺泡呼吸音1063、异常支气管肺泡呼吸音3、异常支气管肺泡呼吸音产生机制：肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。（三）啰音108（三）啰音是呼吸音以外的附加音,该音正常情况下并不存在，按性质的不同可分为下列几种：1、湿啰音系由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗曲液、痰

46、液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音.或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产 生的爆裂音. (1) 湿啰音的特点湿啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。(2)湿啰音的分类1)按啰音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种：响亮性湿啰音:啰音响亮，是由于周围具有良好的传导介质，如实变或因空洞共鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。如空洞内壁光滑，响亮性湿哆音还可带有金属调。非响亮性湿啰音:声音较低，是由于病变周围有