毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则药事管理

1、精品文档 欢迎下载毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则药事管理部分（解读）培训内容威宁县人民医院药剂科袁洪仓2012 . 8.1一级综合医院评审与评价指标评价指标：（药事管理部分）统计指标达标标准检查方法1、门诊处方书写合 格率门诊处方书写合格率98 %。抽查门诊处方50份2、急救物品完好率急救物品完好率100%查急救药品目录（对数量、对实物）3、三基考核合格率卫生技术人员三基考核合格率100%查三基考试记录一级综合医院等级评审否决指标（第一部分）依法执业一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）必达指标：（药事管理部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达一、科室及卫生技术人 员设置*医技

2、科室：药剂、药学人员所占比例为不少于医院卫生人员的8 %必达指标1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职 责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输 血管理等工作必须配备专兼 职人员。查看科室编制，有 无挂牌，查看科室工作室台 帐。药学人员所占是口 比例为医院卫否口 生人员的 %、医疗收费1、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上 1、现场考核2、药品收入占业务总收入之比W 60%2、查财务收费系统1、 有口没有口是口2、 有口没有口否口3、点击贵州省网上集中采购平台（基药部分）3、向有关部门了解4、查财务统计报表5、查基药台账三、信息与药械设备管1、不使用假冒伪劣药

3、品器械，特殊药品安全使用、管理,现场抽查药品器械2、开展临床诊疗有相应的设备查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件3、有口没有口4、符合口不符 合口能口不是口能口否口十、卫生技术人员配备 比例*主要科室中中级卫生技1、查阅医院有关文件、人员符合是口术人员配备。科室一甲一乙（丙）花名册和人事档案,不符合否口药剂科 1C1D指注：C为中级职称，D曰为初级师职称标2、卫生行政部门根据区域规 划同意不设置相关科室的可 暂不考核。毕节地区一级综合医院等次评审分值表药事管理部分项目分值药事管理和药物使用50毕节地区一级综合医院等级评审标准药事管理部分评价项目评价要点考核要素解读方法一、药事管 理和药物 使

4、用（50 分）1、经合理遴选的处方和 医嘱用药有适宜的储备， 并能有效控制药品质量， 随时可供临床使用（7分）2、正确、安全的储存物 品；药品调剂和制剂配制 符合相关规定，保证在安 全、清洁或洁净的环境中 进行。（12分）1.1药品遴选合理（3分）1.2建立药品质量监控体系， 有效控制药品质量。（4分）2.1药库面积与布局符合标准（2分）2.2根据药品的分类、性质和特 点分别设置低温库、阴凉库、 常温库，药库温湿度和照明亮 度适宜，应远离污染区，草药、 西药及毒、麻、精一 ”危险等 药品应分别设库贮存。（2分）1.1执行好贵州省卫生厅招标办关于政府办基层医疗机构（乡镇卫生院、街道办事处、社区服

5、务中心）网上米购目录中的品种合理遴选（含国家307品种，贵州省增加110品种）。原则：安全、经济、合理、 有效。1.2要建立药品质量管理组织、有管理制度、有各岗位职责、按相关制度职 责储备好药品、有效控制药品质量，保障临床安全使用。2.1乡镇卫生院药库面积不低于100平方米、药房面积40平方米， 现场查看布局是否合理。2.2现场查看药库、药房是否按药品的性质和特点进行分类、是否 有低温库、阴凉库、常温库，药库温湿度和照明亮度适宜，应远离污染区， 早药、西药及 毒、麻、精一 ”危险等药品应分别设库贮存。是否有五区管 理制度及标识，是否有药库、药房规章制度及相应的记录。一、药事管 理和药物 使用（

6、50 分）3、建立处方点评制度和 程序，对开具处方、用药 医嘱、审核处方和用药交 代进行规范与指导（8分）2.3按照相关法律、法规和规 章对特殊管理药品（麻醉药品、 精神药品、医疗用毒性药品、 放射性药品）和易制毒化学品， 执行三基管理和五专”管理要求。（2分）2.4药品应标明失效日期，高危药 品单独存放，并设有醒目标识。（2 分）2.5应在符合规定、清洁安全、 并配备有适宜的设备和设施的 环境中进行调剂，静脉用药调 配和制剂工作。（2分）2.6处方调剂，静脉用药调配和 药物制剂各岗位药学技术人员 资质符合规疋，应接受无菌技 术操作教育与岗位培训。（2分）3.1医师开具处方、用药医嘱必 须按照

7、处方管理办法、医 院处方点评管理规范（试行） 的要求，填与处方点评工作表， 处方项目齐全，字迹清晰，使 用药品通用名，对临床不合理 用药进仃有效干预。（2分）2.3查看是否有特殊药品管理制度及相关执行情况。抽查麻醉药品处方20份2.4查看是否有效期药品管理制度及标识（红色）、是否有高危药品管理制度及使用的药品目录、醒目标识（黑底白字）。2.5现场查看工作区的清洁环境、静脉用药调配室（是否有操作制度）、是否按制度进行操作确保清洁卫生、确保用药安全。是否有相应的除湿、防潮、 消毒等设备和设施。2.6查各岗位药学技术人员资质符合规定，应接受无菌技术操作教育与岗 位培训（是否有记录）。处方调剂是否审核

8、签名。3.1现场抽查处方及 用药医嘱是否按处方管理办法执行（第四章如 何开具处方）、抽查门诊处方50份。抽查住院病历 20份查合理用药。、按医院处方点评管理规范（试行）的要求，查是否有处方点评制度，查填写处方点评工作表，处方项目齐全，是否有记录威宁县人民医院 处方点评工作表3.2与药品使用直接有关的人 员可方便地查询、获取正确的 药品信息。（2分）4.1临床医师、口腔医师、 药师、护士遵照抗菌药 物临床应用指导原则 等 治疗指南，合理使用药 品。选择正确的药品和用 法用量，通过正确的途 径，给予适当的病人。（183.3医院应按处方管理办法 的规定，认定具有资格的医师 方可开具处方或用药医嘱。（

9、2分）3.4对病人进行发药交代和安 全用药指导。（2分）4.1医院根据指导原则结 合本院实际情况制定抗菌药物临床应用和管理实施细则”（简称实施细则）。（3分）4.2采取有效措施促进本院抗 菌药物临床应用管理制度的完 善与落实，将合理使用抗菌药日 期患 者 姓 名年 龄诊 断药 品 品 种抗 菌 药 物注射剂国 家 基 本 药 物 总 数药 品 通 用 名 数处 方 金 额处 方 医 师审 核、 调配 药师核 对、 发药 药师是 否 合理备 注点评人：当日门诊处方总量填表日期：3.2查药学人员对临床医师是否进行药品信息宣传、是否公布本院使用的药品目录信息。3.3抽查处方、查看开写处方的医师是否有

10、执业医师资格（含执业 助理医师）。3.4现场查看药房人员在发药时是否对病人进行发药交代和安全用药 指导。4.1查看是否有抗菌药物临床应用管理组织、管理制度、实施细则、 对使用抗菌药物的医师是否进行抗菌药物临床使用处方权培训、 考试、查看抗菌药物使用处方权医师文件，4.2查看采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落 实，是否将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。分）5.观察用药过程，检测用 药效果，将发生的不良反 应记录在病历之中（5分）物纳入医疗质量和综合目标管 理考核体系。（3分）4.3对医务人员进行合理用药 知识培训与教育。（3分） 4.4成立抗菌药物管理小组

11、， 明确职责，开展抗菌药物临床 应用监测与评价。（3分） 4.5制定落实抗菌药物分级管 理制度。（3分）4.6落实I类切口（清洁）手 术预防性应用抗菌药物的规 疋，开展抗菌药物临床合理应 用监督检查与评价。（3分）5.1建立药物临床应用安全管 理和评价制度，开展药物不良 反应与不良事件报告调查处理 程序。（5分）4.3查看是否有相关培训记录。4.4查是否有成立抗菌药物管理小组的文件及职责。开展抗菌药物临床应用监测与评价是否有记录。4.5查是否有抗菌药物分级管理制度。卫生部规定分三级。贵州省目录已出。4.6查是否有落实I类切口 （清洁）手术预防性应用抗菌药物的规 定，（抽查住院病历20份） 查开展抗菌药物临床合理应用监督检查与评价（是否有记录）。接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始 时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程 中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500 ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时 间应包括整个手术过程和手术结束后 4小时，总的预防用药时间 不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小 时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手 术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小