脓毒性休克早期识别和治疗

1、脓毒性休克早期识别和治疗严重全身感染和感染性休克发病机制脓毒症内皮细胞损伤机制EC非活化状态抗凝抗细胞黏附血管舒缩平衡EC活化状态促凝促黏附促血管扩张SEPSISEC形态改变通透性增加、毛细血管渗漏EC活化凝血增强、纤溶活性下降 黏附分子表达增加 血管活性复合物（NO等）增加脓毒症内皮细胞损伤机制感染性休克病理生理全身炎症反应全身毛细血管通透性增加毛细血管内液体和低分子蛋白渗漏致全身有效循环容量不足随即组织灌注不足、氧输送降低脓毒症期间，组织氧需求增高。器官功能取决于氧输送是否满足组织的需求当氧输送不能满足组织氧需求就发生氧债和组织缺氧，如果此时延迟诊断和治疗，随之出现脓毒性休克导致多器官衰竭

2、因此氧输送在严重脓毒症/脓毒性休克发生、发展中至关重要休克发病机制 氧输送=动脉氧含量心输出量 动脉氧含量=血红蛋白浓度 血氧饱和度 心输出量(CO)=心率(HR)每搏量(SV)休克发病机制心血管各参数间的基本关系 前负荷 每搏量 心肌收缩力 心输出量 后负荷血压 心率(HR) 体循环血管阻力(SVR)休克血流动力学改变 前负荷 每搏量 心肌收缩力 心输出量 后负荷血压 心率 体循环血管阻力体循环灌注降低心率、脉搏、皮肤、意识、尿量、血压严重脓毒症筛查0min5min15min60min 出现意识改变、组织低灌注表现给以高流量氧，建立IV/IO通路初始复苏：每次生理盐水或胶体20 cc/kg达

3、到灌注改善或出现肺部罗音或肝脏肿大即停止（可达60cc/kg）纠正低糖血症&低钙血症开始输注抗生素第二路静脉开始输注正性肌力药物休克不改善液体复苏难治性休克：正性肌力药物IV/IO阿托品/氯胺酮 IV/IO/IM建立中央静脉通路&建立高级气道（必要时）冷休克：多巴胺（中央静脉）点滴 如儿茶酚胺抵抗：肾上腺素（中央静脉）暖休克：去甲肾上腺素（中央静脉）点滴剂量范围：多巴胺：可达10ug/kg/min,肾上腺素：0.05-0.3 ug/kg/min 休克不改善儿茶酚胺抵抗型休克：绝对肾上腺功能不全高危病人予以氢化考的松输注急诊室PICU严重脓毒症筛查休克不改善休克不改善PICU：监测CVP，获得正

4、常MAP-CVP &ScvO2 70%冷休克、血压正常1.液体复苏和肾上腺素，达到ScvO2 70%，Hgb10g/dlScvO2 70%，Hgb10g/dl3.若ScvO270%2.如仍然低血压，考虑血管加压素3.若ScvO21/kg/h血压年龄 收缩压(mmHg)0-1月 60 mmHg1月-1岁 70 mmHg1岁 70+(2年龄) mmHg10岁 90 mmHg脓毒性休克治疗氧输送心输出量动脉血氧含量心率每搏输出量前负荷后负荷 心肌收缩力血红蛋白1.34动脉氧饱和度正性肌力药物液体复苏血管扩张剂升压药 输血供氧达到最佳氧合=正常pH、pCO2和体温的情况下氧输送的决定因素与脓毒性休克时

5、达到最佳氧输送的干预措施氧疗打开气道并保持气道通畅氧疗：给予湿化的高流量/高浓度氧气 如有需要随时进行球囊面罩给氧、机械通气体位：低血压时应平卧后将双足抬高于身体水平，病情稳定时应保持最舒服的体位呼吸窘迫或低氧血症：面罩氧疗或高流量鼻导管供氧或无创鼻塞CPAP早期插管：由于婴儿、新生儿肺功能残气量低若需机械通气治疗，先行适当的心血管复苏支持，可避免插管过程出现心血管不稳定建议尽早IV或IO液体复苏和血管活性药物输注：插管、机械通气胸内压静脉回流如容量不足加重休克氧疗机械通气机械通气患儿采用肺保护通气策略 当ARDS时，需要高PEEP，维持氧合; PIP 30-35cmH2O，Vt 6-8ml/

6、kg通气模式：常频压控、压力释放通气、高频通气此时可能静脉回流降低，需要较大量液体复苏和升压药物建立血管通路 代偿性休克： 如条件许可，尽快开放外周静脉(IV)低血压休克： 则应尽快开放骨内通路（IO） 优先考虑尽早获得骨内通路液体复苏推荐初始复苏选择等渗晶体液需要大剂量晶体液复苏时建议应用白蛋白 Akech等总结发现 1)登革热出血性休克早期（脉压差缩小、不伴低血压），给予等张晶体液救治存活率100%。当脉压差10 mmHg，白蛋白对纠正休克更有效； 2)重症疟疾伴休克早期（不伴神经系统损害）时，白蛋白和等张晶体液复苏效果没有明显差异，当休克进展或出现神经系统损害时，白蛋白复苏效果较好； P

7、ALS：等张晶体液在休克早期复苏效果较好，但在休克进展期或对晶体复苏无反应时，白蛋白或者其他胶体液复苏效果更好。低血容量休克（不管血压正常或低血压）均推荐液体复苏液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉液体复苏1)VISEP研究（2008）：HES与乳酸林格液比较，AKI发生率显著升高，且需要肾脏替代治疗时间更长2)CRYSTMAS研究（2012年）：HES与生理盐水比较，AKI发生率、28d、90d病死率、凝血功能改变方面没有差异。3)Perner多中心随机对照研究（2012）：HES与醋酸林格液比较，90d病死率和肾脏替代治疗比例HES明显高于醋酸林格液组。4)Myburgh多中心临床随机对照研究：H

8、ES与生理盐水比较，二组病死率无差异，但HES组需要肾脏替代治疗比例明显高于生理盐水组液体复苏剂量与输注时间：20ml/kg，5-10min目标：达到血压正常、尿量增加、CRT、外周脉搏和意识正常，并不伴有肝大和肺部罗音如没有肝大和肺部罗音等表现，仍存在严重液体缺失，初始复苏阶段可给予4060ml/kg或更多液体量如出现肝大和肺部罗音（容量负荷增加），停止液体复苏、利尿液体复苏后仍为难治性休克，需要正性肌力药物和机械通气液体复苏有关液体复苏量仍存有异议：非洲多中心随机开放对照试验(FEAST)研究3141例严重感染伴低灌注儿童液体输注随机分成三组: 白蛋白组（5白蛋白20-40ml/kg静脉推

9、注） 生理盐水组（NS 20-40ml/kg静脉推注） 对照组（无推注液体，根据当地常规治疗）三组疾病严重度相似、其他治疗相同（抗感染、静脉维持液、支持治疗）液体复苏FEAST研究结果显示：48h病死率三组分别：10.6%、10.5%、7.3% NS或白蛋白组死亡风险较对照组明显增加 （RR 1.45，95%CI 1.13-1.86，）4周病死率三组分别：12.2%、12.0%、8.7% NS或白蛋白组死亡风险较对照组明显增加（）脓毒性休克伴严重低血压组（n=29），分别以白蛋白（n=13）或生理盐水（n=16）静脉推注，二组病死率无统计学差异液体复苏FEAST研究结果显示：结论：严重感染儿童

10、快速输注液体明显增加病死率该研究入组的重症感染以疟疾占多数（57%），重症疟疾患儿的液体复苏仍存在很大争议在非洲医疗条件非常有限的地区（无ICU、无辅助通气设施，仅以抗感染、维持输液、输血Hb5g/dl、对症及基本支持治疗为主），重症患儿伴低灌注时，静脉推注液体可能增加病死率，其原因尚不清楚，可能与快速血浆容量增加致儿茶酚胺介导的宿主防御反应阻断，导致再灌注损伤有关液体复苏评价液体复苏有效的指标临床生理指标生物学指标：血乳酸的测定CVP监测：达到8mmHg，机械通气可达12mmHg CVP数值本身并不能反映患者实际液体前负荷 不能只看CVP是否达到812mmHg 实施EGDT时，CVP数值的动

11、态变化能更好体现液体复苏反应性，输液后CVP没有明显升高或升高不超过2mmHg，提示心脏对容量反应性良好，可以继续输液。 液体复苏评价液体复苏有效的指标PiCCO技术微创的动脉波形分析技术 （FloTrac/VigileoTM)无创连续心排量监测技术 (如NICOMTM) 被动抬腿试验（PLR） 液体复苏一旦社区医院识别脓毒性休克后，即刻行液体复苏、正性肌力药物应用、机械通气，则病死率降低10倍在急诊室识别脓毒性休克，1小时内液体复苏、抗生素应用、休克恢复，病死率降低（4%2.4%）儿童低血压易于被缩血管药物纠正，因此血压不能作为评价复苏终点的可靠唯一指标严重溶血性贫血不伴有低血压（如严重疟疾

12、或锡克细胞病危象）：输血优于晶体或白蛋白输注对液体复苏没有反应：给予正性肌力药物支持治疗（建议在获得中央静脉通路前可采用外周静脉通路输注） 为获得中央静脉而延迟正性肌力药应用可增加病死率有些情况下，复苏开始即使低血容量还未纠正，就需要正性肌力药和升压药以维持灌注压血管活性药物应用脓毒症血流动力学变化 心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常 正性肌力药物加用扩血管药物 心输出量增加、外周血管阻力降低、血压下降 去甲肾 心输出量降低、外周血管阻力降低、血压下降 肾上腺素脓毒症心肌抑制机制血管活性药物应用第一线正性肌力药物（强心药）多巴胺 5-9ug/kg/min(中剂量)多巴酚丁胺 5-9ug/

13、kg/min肾上腺素 0.05-0.3ug/kg/min(小剂量)应用于：血压正常、CO、对液体复苏无效 血管活性药物应用扩血管药物（短效）：应用于SVR硝普钠 1-8ug/kg/min硝酸甘油 儿童： 0.250.5ug/kg/min IV/IO, 需要时q35min增加 0.51ug/kg/min,最大量10ug/kg/min 青少年：1020ug/min,q510min增加510ug/min， 最大量200ug/min其他：前列环素、己酮可可碱等 血管活性药物应用扩血管药物（短效）磷酸二酯酶抑制剂 米力农：负荷量50-75ug/kg（10-60min），钙增敏剂：左西孟旦（克服受体去敏感

14、性）血管活性药物应用升压药：应用于低血压去甲肾上腺素 肾上腺素 多巴胺 10-20ug/kg/min血管加压素 需要时可加大量难治性休克定义液体复苏难纠性休克：液体复苏量60ml/kg(适当应用）多巴胺抵抗休克：输注多巴胺10ug/kg/min儿茶酚胺抵抗休克：输注肾上腺素或去甲肾上腺素难治性休克：应用正性肌力药、升压药、扩血管药物、维持代谢（糖、钙）和激素（甲状腺素、皮质激素）平衡药物休克持续输血儿童血红蛋白目标值与成人相同上腔静脉血氧饱和度降低（70%）,休克患儿复苏期间，血红蛋白目标值10g/dl病情稳定后或休克和低氧血症纠正，则血红蛋白7g/dl即可推荐不用促红细胞生成素治疗严重脓毒症

15、相关贫血监测评估评估液体复苏、血管活性药物是否有效评估氧合状态ECG监测评价心率中央、外周搏动CRT、肤色及皮温血压(无创)尿量意识状态动脉血气分析、血糖、乳酸等监测Shanghai Childrens Medical Center中心静脉置管： CVP、ScvO2动脉置管：MAP(有创)P(cv-a)CO2PiCCO无创CO监测最初复苏6h内达到目标（儿童） CRT 2s，肢端温暖 脉搏正常且外周、中央脉搏无差异 血压正常（同等年龄） 尿量1ml/kg/h 意识状态正常 ScvO270% 心脏指数（CI）2Surviving Sepsis Campaign: International Gu

16、idelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine, 2013, 2( 41 ):580-637严重脓毒症/脓毒性休克早期目标治疗抗生素和感染源控制在确定严重脓毒症后的1h内应用经验性抗生素治疗尽可能在应用抗生素前获取血培养，但也不要因此而延误抗生素治疗经验性药物选择：依据感染部位、流行病学和地方病原流行特点（如H1N1、MRSA、耐氯喹的疟疾、耐青霉素的肺炎链球菌、近期住过ICU、粒缺等） 血管通路建立困难时，可以先肌注或口服抗生素儿童脓毒症常见感染部位 肺炎 血流感染

17、(包括感染性心内膜炎) 血管内导管相关脓毒症 腹腔内感染 尿路感染 皮肤软组织 创伤感染 Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1538-48感染灶不明确：仔细检查腹部、膈下、肠间隙、脑脊液等部位等充分利用B超、X线和CT等影像学检查手段防止漏诊，并尽可能在就诊早期明确感染部位。抗生素和感染源控制建议中毒休克综合征伴难治性低血压采用克林霉素和抗毒素治疗（克林霉素可降低毒素产生） IVIG可考虑应用，其作用机制不清楚推荐早期积极病原控制：清创术、引流、冲洗、修补、感染装置去除等极其重要难辨梭状芽孢杆菌结肠炎：肠道耐受给与口服抗生素，对于严重患者口服万古霉素最佳脓毒症内皮细胞

18、损伤防治 炎症反应失控：血液净化 凝血功能紊乱：肝素 毛细血管渗漏：乌司他丁脓毒症内皮细胞损伤防治深静脉栓塞（DVT）预防指南推荐：严重脓毒症给予每日药物预防静脉栓塞(1B)强力的循证依据支持VTE预防治疗的价值 -9项RCTs研究显示预防治疗降低DVT和肺动脉栓塞发生 -Geerts和Attia等Meta分析显示预防治疗降低DVT药物选择： -低分子肝素5000IU皮下注射Qd（优于普通肝素Bid） -普通肝素3次/d优于2次/d(但后者出血少） -当肌酐清除率30ml/min，不经肾代谢的低分子肝素建议：禁忌肝素严重凝血病、活动性出血、颅内出血应用肝素检测血小板 青春前期儿童严重脓毒症需要

19、DVT预防治疗，没有推荐级别。 儿童深静脉栓塞与中央静脉置管有关，肝素化导管可降低导管相关DVT的风险目前没有资料显示普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）能有效预防儿童导管相关DVT深静脉栓塞（DVT）预防脓毒症内皮细胞损伤激活凝血系统感染促炎因子产生刺激TF产生激活凝血系统血栓形成微循环障碍肝素内皮细胞保护机制肝素通过调节P-选择素，L-选择素等粘附分子的表达，降低中性粒细胞滚动、粘附及迁移，减少炎症反应；封闭NF-kB途径，下调炎症基因的表达及减少促炎因子的产生。减少对内皮细胞骨架的破坏，最终改善内皮细胞通透性，维持血管屏障完整性； 保护内皮细胞间的 黏附连接，对LPS 诱导的内皮细胞通 透性增高起到保护 作用脓毒症内皮细胞损伤防治乌司他丁（Urinary trypsin inhibitor,UTI）又称尿胰蛋白酶抑制剂，