腰椎间盘突出症2015

1、腰椎间盘突出症2015 解剖、病因01 临床表现02 查体03 治疗04目 录CONTENTS01章节 PART解剖、病因解剖腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。其发病机制是腰椎间盘髓核突出或退变同时纤维环变性破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所引起的一种综合征。多数本病患者经正规保守治疗症状可以得到缓解，约有10%20%的患者最终需要手术治疗。解剖软骨板0203髓核纤维环覆盖于椎体上、下面骺环中央骨面，无神经血管，是髓核水分与代谢产物的通路。成同心圆排列于髓核四周，后侧的后纵韧带较窄、薄，暴力下髓核易向后突出。弹性胶状物质，为纤维环、软骨板包绕，减震作

2、用较强，含水量与年龄负相关。1外伤2职业3妊娠4发育异常汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者，椎间盘内压力长期较大，退变快。病因肥胖56遗传椎间盘负荷、旋转使纤维环水平破裂，压应力使软骨终板破裂。后纵韧带松弛导致椎间盘突出。腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对称。自身体重过大，椎间盘压力较大。非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道较低。突出期：髓核从纤维环薄弱处突出，刺激、压迫椎管内神经组织。病理突出晚期：突出物纤维化、钙化；椎间隙变窄、椎体上下面骨质硬化，骨赘形成；后纵韧带增厚、骨化；突间关节退变；黄韧带增厚；继发腰椎管狭窄。突出前期：髓核碎裂、纤维环变薄变软。病理脱出型：纤维环完全破裂

3、，髓核由裂口突出，位于后纵韧带下。突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状。游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵韧带之下，或穿过韧带进入椎管。隆起型：纤维环部分破裂，表层完整，突出物多呈半球形隆起，一般无临床症状分型临床表现02章节 PART1.腰痛伴一侧或两侧下肢放射性疼痛;2.下肢麻木无力3.大小便功能障碍（巨大突出或中央型突出）4.腰椎活动受限，姿势异常临床表现 查体03章节 PART查体 体态 股神经牵拉试验体态：跛行或蹒跚步态，腰部畸形、活动受限，腰部压痛点明显股神经牵拉试验：患者俯卧位，膝屈曲90，医生将小腿上提或被动使膝关节屈曲，出现有沿股神经（大腿前面）

4、放射性疼痛者，为阳性。见于腰34椎间盘突出症。查体 直腿抬高试验 直腿抬高试验：患者仰卧，两下肢伸直，医生一手扶压膝上，保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达到70以前引起腰部及坐骨神经痛者为阳性，并记录引起疼痛的角度。提示椎管内神经根及坐骨神经受刺激。 当直腿抬高出现腰腿痛角度时，可放低510，然后被动背屈踝关节，再引起腰部及坐骨神经痛者为直腿抬高加强试验阳性，则进一步证明椎管内神经受压。当检查直腿抬高试验后，用同样方法检查健侧，如引出患肢坐骨神经放射痛者为阳性。多见于腰椎间盘突出症。查体 弓弦试验弓弦试验：患者端坐于椅上，上身挺直，小腿自然下垂，医生将其患侧小腿逐渐抬高伸

5、直，到患者感到下肢有放射痛时即停止，然后另一手用手指挤压其腘窝正中（胫神经部位），如下肢放射痛加剧者，则为阳性。见于腰椎间盘突出症。查体 内旋髋试验内旋髋试验：患者仰卧位，嘱其患肢伸直抬高，当出现有坐骨神经痛时，医生可用力做被动内旋髋关节的运动，人为地使梨状肌紧张（亦称为梨状肌紧张试验），此时坐骨神经痛加剧测为阳性，见于梨状肌综合征。查体 定位诊断T12，L1L1神经根受压，出现腹股沟区或大腿前外侧区疼痛。在此区域可以出现麻木、痛觉减退，下腹壁反向或提睾反射减弱或消失。L1，2L2，3L3，4L2神经根受压，出现大腿外侧或前外侧疼痛。亦可感大腿前内侧近端疼痛，在同一区域感觉减退。当神经根严重受

6、累时出现麻木或感觉消失。屈髋肌力有不同程度的减弱，内收肌反射减弱。L3神经根受压，出现大腿前内侧疼痛，少数病例感腹股沟区域膝痛，可感膝内侧麻木，当神经受累严重时，可感大腿前内侧麻木。内收肌或股四头肌力有不同程度的减弱，内收肌反射减弱。L4神经根受压。出现腰背痛，髋痛、大腿外侧痛及小腿前侧痛。小腿前内侧麻木，股四头肌无力，膝反射减弱或消失。查体 定位诊断L4，5L5神经根受压。出现腰背痛，骶髂部痛、髋痛，向下放射至大腿和小腿后外侧疼痛。小腿外侧或包括母趾、足背的麻木，偶有足下垂。膝反射和踝反射一般无改变。L5，S1中央型腰椎间盘突出S1神经根受压，出现腰背痛、骶髂部痛，髋痛，向下放射至大腿、小腿

7、后外侧及足跟痛。小腿后外侧及包括外侧3个足趾的足背麻木。肌力减弱不多见，若有肌力改变，则表现为足的跖屈及屈母无力。踝反射一般减弱或消失。一般在L4，5或L5、S1之间，亦可为高位腰椎间盘突出压迫马尾神经，出现腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛、双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴区麻木。膀胱及直肠括约肌无力或麻痹。踝反射和肛门反射消失01坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。腰椎侧位片示腰椎滑脱，腰椎斜位片可见椎弓崩裂。03腰痛呈持续性。常伴午后低热和盗汗。X线片检查显示关节间隙狭窄，椎体破坏。腰椎旁偶有冷浓肿阴影。根据症状、体征不难鉴别。02腰腿痛为持续性，夜间尤重，可伴有原

8、发肿瘤的症状、体征。实验室检查多有血沉增快。影像学检查显示椎体、椎弓根破坏，但椎间隙不窄。04本病具有腰腿痛病史和间歇性跛行，易与椎间盘突出症混淆，但症状体征分离是该病特点，即症状重、体征轻，腰椎后伸受限往往是主要体征。X线片上显示出椎管前后径变窄。必要时应行脊髓造影或CT检查确诊。腰椎滑脱腰椎结核脊柱肿瘤腰椎管狭窄症鉴别诊断腰椎正侧位X线片：可提供一些间接征象，对腰椎间盘突出症进行大致定位及初步诊断。同时为鉴别诊断腰椎其他疾病提供依据。CT、MRI检查：可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位情况,是明确腰椎间盘突出诊断最重要的方法。辅助检查 治疗04章节 PART骨盆

9、牵引治疗 按照患者体重的1/5-1/3分别给予520kg不等的个体化牵引，牵引期间绝对卧床，牵引频率为牵引1小时休息1小时，1日牵引46次，牵引时长23个周。 牵引期间行腰背肌功能锻炼如五点支撑、小燕飞等。保守治疗手术治疗手术指证合并腰椎管狭窄者合并腰椎滑脱或腰椎不稳者高位及巨大椎间盘突出病史超过3个月，经正规保守治疗无效或保守治疗有效但经常复发且相应根性疼痛较重影响生活和工作的复发性腰椎间盘突出症状明显，保守治疗无效者首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者特殊类型椎间盘突出症：诸如脱垂游离型、极外侧裂型合并马尾神经严重受压同时伴有相应临床表现，大小便功能障碍者出现单根神经根麻痹，出现足下垂伴有肌肉萎缩、肌力下降者010203单纯髓核摘除术半椎板切除术全椎板切除术0405椎间融合术经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术手术治疗腰椎正侧