清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义

1、北京大学第一医院 内分泌科 张俊清清晨血压管理对糖尿病患者(hunzh)的重要意义共三十三页当糖尿病遇上高血压共三十三页总心血管疾病(jbng)冠心病心衰间歇性跛行(b xn)卒中相对 风险男性女性*024681012Framingham Heart Study(30年随访) 糖尿病患者心血管事件风险大Wilson PWF, Kannel WB. In: Ruderman N et al, eds. Hyperglycemia, Diabetes, and Vascular Disease.New York, NY: Oxford University Press; 1992:chap 2:2

2、1-29*p0.01; p0.05：35-64岁的5209例糖尿病队列；共三十三页中国糖尿病患者(hunzh)同时合并高血压比例大92.4MWY Yang.et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101糖尿病: 92400000成人(chng rn)！糖尿病前期: 148000000成人！2010 中华医学会糖尿病分会慢病报告糖尿病合并高血压的病人比例高！每3个糖尿病患者中有1个高血压病人！共三十三页*MRFIT研究(ynji)： 基于 5163例男性糖尿病患者和 342,815例非糖尿病得到结果MRFIT：合并高血压的糖尿病患者，发生心血管疾病(jbng)的危险

3、更大*MRFIT：糖尿病 + 高血压进一步增加心血管死亡风险050100150200250300120120-139140-159160-179180-199200心血管死亡 每10000病人年SBP (mm Hg)有糖尿病无糖尿病Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444共三十三页010203040160SBP (mmHg)% Incidence per 1000 patient years大血管(xugun)事件微血管事件(shjin)UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713UKPDS：糖尿病 + 高血压血压越

4、高，血管事件风险越大共三十三页Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada糖尿病患者应重视(zhngsh)血压管理临床策略目标人群血管保护所有患有糖尿病的患者血压控制所有患有糖尿病在血管保护措施后血压大于130/80mmHg的患者肾脏保护所有的在血管措施和达到血压130/80mmHg的糖尿病的患者糖尿病患者(hunzh)临床策略共三十三页UKPDS：严格的血压控制(kngzh)降低糖尿病死亡率和心脑血管

5、事件发生率UKPDS Group 38. BMJ 1998; 317: 703 UKPDS Group 33. Lancet 1998; 352: 837 糖尿病有关(yugun)终点糖尿病有关死亡心血管终点卒中心血管终点糖尿病有关终点糖尿病有关死亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)血糖控制血压控制 在UKPDS研究中，严格BP控制(144/80mmHg以下)比一般控制(154/87mmHg以下)相比 ，糖尿病并发症的

6、发生率降低控制高血压成效高于控制高血糖共三十三页血压管理聚焦(jjio)清晨清晨血压管理势在必行共三十三页最新中国高血压防治指南最佳控制血压方案(fng n)应该是保证降压疗效覆盖整个24小时;尤其是对清晨时段血压的控制;因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2最新高血压指南推荐最佳控制血压方案(fng n)是有效控制24小时血压优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.Radauceanu A,

7、et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.共三十三页高血压患者的24小时血压变化(binhu)模式中午(zhngw)3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压夜间血压杓型日间血压自测血压Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平24小时内控制清晨血压是重中之重清晨血压共三十三页清

8、晨血压(xuy)升高，心梗/卒中高发共三十三页清晨血压控制并不尽如人意(jn r rn y)：诊室血压控制的患者60%以上清晨血压未得到控制ACAMPA研究(ynji)(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实诊室血压已经得到控制的患者，约60%清晨血压未得到控制Hypertens 24 (suppl 2):S11S16010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)清晨血压控制患者 (清晨SBP/DBP135/85mmHg)清晨血压未控制患者 (清晨SBP/DBP135/85mmHg)患者比例(%)共三十三页清晨血压筛查一个简单的动作 事半功倍(sh

9、 bn gng bi) 发现清晨血压不达标患者的重要手段 共三十三页清晨血压变异性与心血管事件(shjin)风险密切相关Prognostic Value of the Variability in Home-Measured Blood Pressure and Heart Rate : The Finn-Home Study .Hypertension 2012, 59:212-218共三十三页如果一天不能测量两次血压(xuy)，血压测量最好在清晨进行清晨血压比夜间血压提供更多信息 Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline

10、 Characteristics and Clinical Implications, Korean Circ J 2011;41:733-743亚洲血压(xuy)筛查数据：隐匿性及未控制高血压多为清晨高血压共三十三页清晨血压筛查是发现(fxin)清晨高血压的重要手段准确评估清晨血压水平(shupng)及其治疗方案即便对于已控制的 高血压患者也是有必要的；筛查清晨血压可用来发现并诊断隐匿性清晨高血压患者Ju-Hee Lee, et al Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Cli

11、nical Implications共三十三页血压(xuy)管理聚焦清晨锁定清晨时段，选择平稳有效方案分子长效CCB平稳控制清晨血压共三十三页最新中国(zhn u)高血压指南建议：有效控制24小时血压，尤其是清晨血压优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压(xuy)与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.共三十三页最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个(zhngg)24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险最佳降

12、压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨(qngchn)血压的控制中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.共三十三页来自真实世界的观察(gunch)性研究结果：含络活喜治疗方案控制清晨血压达标比率最高络活喜清晨(qngchn)血压控制率最高2北医三院门诊清晨血压筛查分析结果硝苯地平国产氨氯地平其他共三十三页Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72氨氯地平硝苯地平控释片P0.02P0.025681012141618202202一天(y tin)中的时间点480血压(xu

13、y) (mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果平稳控制清晨血压：氨氯地平优于硝苯地平控释片共三十三页AJH 1998;11:690696平稳控制清晨(qngchn)血压：氨氯地平优于非洛地平缓释片氨氯地平809075709101113121416182022246 舒张压 (mmHg)一天(y tin)中的时间点151719212312345 78 8595 100105 1102.7mmHgP=0.019非洛地平

14、缓释片 该研究为一项随机、多中心试验。入选216名原发性高血压患者(仰卧舒张压95-115mmHg),随机接受氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均为5mg/天。若4周后，DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天。在服用安慰剂和接受治疗4周后进行动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压时间差异。共三十三页Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712缬沙坦更好氨氯地平 更好VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者(hunzh)，随机分为氨氯地平组(n=327)和

15、缬沙坦组(n=332)组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年平稳控制清晨(qngchn)血压：氨氯地平优于缬沙坦* P=0.039最后4个小时即清晨时段收缩压差值达2.7mmHg1 6 11 1621 24给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)氨氯地平更好共三十三页基线(jxin)3个月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平组*P 0.05, 组间比较(bjio)氯沙坦组Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.前3个月单药治疗平稳控制清晨血压：氨氯地平优于氯沙坦共三

16、十三页血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620缬沙坦4625氯沙坦3-56-932Mims Annual 1994. Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 1982, Salveth A, 1990半衰期长达35-50小时：氨氯地平平稳有效控制清晨(qngchn)血压及24小时血压的分子根源共三十三页苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压(jin y)源于独特分子结构NORVASC US PI.络活喜的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的

17、细胞膜脂质双分子层中缓慢(hunmn)移行，并缓慢(hunmn)地与钙通道受体结合与解离共三十三页血管保护聚焦心脑更多心脑获益，降低事件(shjin)风险共三十三页1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80基线(jxin)随访(su fn)时间(年)6周3个月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00个体收缩压标准差12141618202224络活喜+培哚普利组(n=9302)阿替

18、洛尔+利尿剂组(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以络活喜为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性络活喜组更多降低血压2.7/1.9mmHg1在ASCOT研究BPV分析中， 随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增高络活喜+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P1x10-20P1x10-20共三十三页Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物(yow)对照入选19257例40-79岁伴3项其它CV危险因素的高血压患者比较络活喜5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面的疗效。平均随访5.5年。总冠脉事件(shjin)致死及非致死性脑卒中 心血管死亡率主要终点:非致死心梗致死冠心病总死亡率 05%10%15%20%25%心血管风险降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P