细菌性痢疾病理学和治疗Bacillarydysentery

1、又称志贺菌病肠道传染病病理特点：浅表性溃疡性结肠炎临床特征：全身中毒症状；肠道的痢疾三联征（便次多量少的黏液血便或脓血便）；可出现中毒性脑病和/或循环衰竭常年散发，夏秋季多见常见病、多发病1.1 抗原构造（4群及47个血清型）A群痢疾志贺菌Shigella dysenteriae12个血清型，以型多见B群福氏志贺菌S flexneri16个血清型，以2a型多见C群鲍氏志贺菌S boydii18个血清型D群宋内志贺菌S sonnei仅1个血清型群、型的划分对流行病学的意义：调查传染源、判定复发与再感染、了解流行菌群菌型的变迁、菌苗制备 一、病原学 群 症状 抵抗力 我国流行菌群志贺氏 A 重，产

2、生神 弱 局部地区流行 经毒素福氏 B 易转慢性 较强 最多见 鲍氏 C 较少见宋内氏 D 轻，呈不典 强 多见 型发作1.2 抵抗力存活时间：粪便中 11天；潮湿的土壤 34天；冰块 26天；蔬菜、水果、生活用品 12周被消灭所需时间：日光直射 30min；5660 10min；煮沸 12min新洁尔灭、石灰水、抗菌药均能有效灭菌各群志贺菌的抵抗力各不相同：DBCA1.3 毒素内毒素 四群均可产生（发热、毒血症、休克）外毒素（志贺毒素、STX） A群产生多，其他产量少；引起肠毒素样反应、神经毒、细胞毒活性二、流行病学传染源：病人、带菌者 不典型病人、慢性病人重要意义传播途径：粪口途径传播 散

3、发、爆发流行易感性：普遍易感 无交叉免疫，易重复感染流行特征：全年均可，夏秋季多见，散发三、发病原理志贺菌（静止相）志贺菌（繁殖相）通过胃酸、进入小肠获侵袭力，为侵袭结肠做准备产生内毒素及志贺毒素侵入结肠上皮细胞，经基底膜进入固有层全身中毒症状、重者（循环衰竭、中毒性脑病）肠粘膜的炎症反应，出现腹痛、腹泻、粘液脓血便四、病理解剖见于乙状结肠和直肠，严重时可累及全部大肠及回肠下段急性期：粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，上皮细胞变性坏死脱落，形成浅表溃疡慢性菌痢：肠粘膜水肿、增厚，形成囊肿和息肉中毒性菌痢：大脑、脑干弥漫性充血水肿，神经细胞变性，肠道病变轻微；是特异性体质对内毒素发生异常强烈反应，引

4、起急性微循环障碍DIC、重要脏器功能衰竭五、临床表现潜伏期：12天（数小时7天）不同菌群、临床表现轻重不一D群 轻症A群 重症B群 介于上述二者之间，慢性多由此群引起5.1 急性细菌性痢疾普通型（典型）轻型（非典型）中毒型（休克型、脑型、混合型）5.1 急性细菌性痢疾普通型（典型）起病突然以发热开始，伴畏寒、全身不适、肌肉酸痛腹痛：痉挛性、阵发性，脐周腹泻：粘液血便、脓血便，量少次多里急后重tenesmus：下部结肠、直肠炎症刺激的程度恶心、呕吐体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进5.1 急性细菌性痢疾轻型（非典型）全身症状轻：可低热、中度热腹痛不重腹泻轻：便次少、多为稀便里急后重轻5.1 急性细菌性

5、痢疾中毒型儿童多见，27岁起病急骤，发热、体温很快升至40以上，伴有畏寒、寒战、精神萎靡、嗜睡等严重的全身中毒症状局部的肠道症状轻、或缺如分为休克型、脑型、混合型病势凶险，病死率高、20以上5.1 急性细菌性痢疾中毒型（休克型）循环衰竭型主要表现：感染性休克5.1 急性细菌性痢疾中毒型（休克型）循环衰竭型主要表现：感染性休克微循环状态：周围血管（面色苍白、皮肤花斑、四肢末端口唇耳廓边缘等处厥冷、紫绀）、意识情况（初时清醒、后神志不清）、尿量（少尿或无尿）血压、脉压：90mmHg、20mmHg中心静脉压：5.1 急性细菌性痢疾中毒型（脑型）呼吸衰竭型、脑循环衰竭型主要表现：中枢神经系统症状（烦躁

6、不安、嗜睡、昏迷，严重头痛，血压升高，抽搐）颅压过高 脑疝枕骨大孔疝：小脑扁桃体疝，延髓受压天幕裂孔疝：海马沟回疝，脑干和动眼神经受压5.1 急性细菌性痢疾混合型具有上述两型的表现病情更加凶险、病死率高先出现高热惊厥，迅速发展为呼吸衰竭及循环衰竭5.2 慢性细菌性痢疾定义：反复发作或迁延不愈，病程超过 2 个月以上者原因：人体因素（营养不良、胃肠道慢性疾病、肠道分泌性IgA减少导致的抵抗力下降者急性期未获有效治疗者） 细菌因素（福氏菌、耐药菌株感染）分型： 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型慢性迁延型：最多见；急性期治疗不当、病情迁延不愈持续2个月以上者急性发作型：次之；急性症状消失，经一段时

7、间（多在半年以内），在一定诱因下急性发病慢性隐匿型：较少见；1年内有菌痢病史，近2个月以上无腹痛腹泻等临床表现，但粪培养持续阳性六、实验室检查6.1 血象急性期：WBC、N轻度至中度增高 部分WBC正常 个别呈类白血病样反应慢性期：贫血6.2 粪常规检查外观：稀便带少许粘液，典型为粘液血样便或脓血便显微镜下：散在的红细胞 较多的炎性细胞诊断标准:（WBC15少许RBC) Hp 6.3 粪志贺菌培养确定诊断的依据为提高检出率需： 抗菌药应用前采粪标本粪标本要新鲜挑取粘液血或脓血部分做标本多次培养最好把标本接种多个培养基6.4 免疫学检查易假阳性，未推广应用 6.5 核酸检测使用于抗菌药物使用后病

8、人标本的检测，尚未广泛应用七、并发症志贺菌菌血症HUS（溶血性尿毒综合征）关节炎瑞特（Reiter）综合征神经系统后遗症八、诊断有接触史；或同一单位中在一周内已有该种病人；或处于苍蝇密度很高的地区临床表现：发热及痢疾三联征粪便有粘液、粘液血；或（WBC15少许RBC) Hp 者可作临床诊断粪培养阳性即可确定诊断全身中毒症状重，而局部症状轻，但粪检有粘液、较多炎性细胞，应考虑中毒型痢疾的可能细菌性痢疾的诊断依靠综合材料：九、鉴别诊断急性菌痢应与以下疾病鉴别：急性阿米巴痢疾其他侵袭性肠道病原菌引起的腹泻各种侵袭性肠道病原菌引起的食物中毒 阿米巴痢疾 细菌性痢疾全身症状 轻微，低热，毒血症少见 较重

9、，多有发热，且较高，毒血症明显腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显） 显 著压痛部位 右下腹为主 左下腹为主大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈 色或果酱样，有腐腥臭 鲜红或红色胶冻状，无粪臭大便镜检 少数破碎的白细胞，成串的陈旧 大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细胞 的红细胞，可有滋养体、夏科-雷 常见巨噬细胞 登结晶大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡 下陷。溃疡间粘膜正常。 表浅并发症 肝脓肿等 关节炎，结膜炎

10、，虹膜睫状体炎等急性阿米巴痢疾：其他侵袭性肠道病原菌引起的腹泻：弯曲菌、非伤寒沙门菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森菌临床表现、一般检查很相似鉴别依靠粪培养其他侵袭性肠道病原菌引起的食物中毒：进食同一食物集体发病病史潜伏期短呕吐明显有腹痛、腹泻，大便多为黄色水样便，少粘液脓血便及里急后重腹部压痛多在脐周镜检：WBC5Hp确诊：可疑食物及病人呕吐物、粪便中检出同一病原体或毒素9.2 中毒性菌痢应与以下疾病鉴别：流行性乙型脑炎低血容量性低血压的急性腹泻流行性乙型脑炎：共同点：月发病；高热、抽搐、神志障碍等表现区别：乙脑的昏迷出现于发热23天后；脑脊液有炎性改变；粪培养志贺菌阴性低血容量性低血压的急性腹泻：

11、有腹泻；可有发热全身中毒症状不重甚或缺如丢失的水分又快又多，使血容量不足引起低血压两者的抢救重点完全不同，需鉴别9.3 慢性菌痢应与以下疾病鉴别：结肠癌、直肠癌非特异性溃疡性结肠炎慢性菌群失调引起的腹泻慢性血吸虫病直肠癌与结肠癌：也有痢疾三联征抗菌治疗有时可减轻症状，但不能缓解全身症状（进行性消瘦）对慢性腹泻者，应作肛门指检和乙状结肠镜检查 疑有高位肿瘤者，行钡剂灌肠或纤维结肠镜检 、活检非特异性溃疡性结肠炎：属自身免疫病病程长,反复发作,抗菌治疗无效粪培养阴性钡剂灌肠：结肠袋形消失，呈铅管状常伴其他自身免疫疾病肠镜:肠粘膜充血、易出血、有溃疡慢性菌群失调引起的腹泻：可有腹泻、有的是大便秘结，

12、常有粘液镜检有较多炎性细胞培养：可检出一些条件致病菌（如各种葡萄球菌、变形杆菌、粪链球菌等）成为优势菌慢性血吸虫病：有腹泻与脓血便流行区疫水接触史肝脾肿大血嗜酸粒细胞增多粪便孵化与直肠粘膜活检压片均阳性十、治疗10.1 急性菌痢（轻型和普通型）：一般治疗和对症治疗抗菌治疗10.1 急性菌痢（轻型和普通型）：一般治疗和对症治疗：抗菌治疗隔离，粪便消毒易消化饮食腹痛：阿托品高热、呕吐、失水可静脉或口服补液 10.1 急性菌痢（轻型和普通型）：一般治疗和对症治疗抗菌治疗：缩短排菌期 ，减少排菌量，防止并发症喹诺酮类和三代头孢菌素药物口服静脉疗程诺氟沙星0.20.4g tid57天氧氟沙星0.10.3

13、g bid0.2g bid57天环丙沙星0.20.4g tid0.20.4g57天洛美沙星0.2g bid57天庆大霉素8万U tid57天阿米卡星0.2g bid57天妥布霉素8万U bid或tid57天菌痢时抗菌药物的治疗10.2 中毒型菌痢一般治疗病原治疗对症治疗10.2 中毒型菌痢一般治疗：病原治疗对症治疗消化道隔离观察、记录各项生命体征和意识状态做好护理10.2 中毒型菌痢一般治疗病原治疗：对症治疗应用有效药物静脉滴注成人：喹诺酮类儿童：三代头孢菌素10.2 中毒型菌痢一般治疗病原治疗对症治疗：降温止惊休克相关治疗脑型相关治疗高热和惊厥治疗：物理降温冬眠合剂 - 氯丙嗪、异丙嗪各12 mgKg 肌肉注射休克型相关治疗：解除微血管痉挛 高阻低排性休克补充血容量 全日补液量5080ml/Kg纠正酸中毒维持血压 强心短期使用较大剂量的肾上腺皮质激素纠正电解质紊乱脑型相关治疗：脑水肿20% 甘露醇或20% 山梨醇保持呼吸道通畅吸氧呼吸兴奋剂10.3 慢性菌痢一般治疗病原治疗对症治疗10.3 慢性菌痢一般治疗：病原治疗对症治