临床路径及在麻醉科的应用

1、临床路径及在麻醉科的应用贵阳医学院附院麻醉科曾庆繁提高医疗质量、减少医疗过失 医疗决策正确性: 医生知识、技术水平、能力以及经验.医生的临床决策出台:诊疗标准、技术操作标准问题:兴旺国家: 十个不同的医院或不同的医生可能会出现一个相同或相近的治疗方案我国: 不同的科室、不同的治疗组、不同的医生可能会出现十种不同的方案，甚至同一个治疗组不同的医生都会出现不同的治疗方案。因为: 我们缺少标准的约束 固然，人的天性喜欢自由，不希望受束于别人。但是一个严格的纪律和标准的流程是一个国家、一个企业或一个单位能够迅速开展的必要前提。传统医疗模式根据个人经验和习惯医疗质量难以控制遵守临床医疗的游戏规那么循征医

2、学临床标准临床路径制定标准、指南的根底标准、指南实施的工具临床实践循证医学Evidence-Based Medicine循证医学Evidence-Based Medicine 核心： 任何医疗决策都应建立在新近最正确临床科学研究证据 Current Best Evidence的根底之上。“以证据为根底的医学循证医学提高医学界对疾病的认知水平和临床疗减少治疗及用药的盲目性影响了卫生决策它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来将最正确的诊断、最平安有效的治疗和最精确的预后估计效劳于每位具体患者临床路径(Clinical pathway)临床路径: 一种先进的医疗管理模式“标

3、准诊疗规程 指参与患者诊疗的全体人员 根据患者的病种和病情分类 制定出最正确的诊疗、效劳和管理方案。临床路径: 使临床诊疗和效劳实现全方位的 标准化和标准化 保证医疗效果和效劳质量 充分利用资源、降低本钱低劣质量的医疗效劳往往与不合理、不标准的临床医疗行为有关。医疗效劳标准化，可改进医疗效果标准化、标准化管理是一种进步 就目前我国医院管理水平，引进和参考兴旺国家一些医院的做法，应该是快速提升水平的捷径之一。不断完善我们的管理思想和方法逐渐改变我们原有的思维模式和管理习惯通过长期的坚持和训练，也许我们会养成一种新的习惯。将“专家管理与“管理专家有机结合临床路径与诊疗标准的区别临床标准是公认的声明

4、，经过系统地制订，其内容经过严格临床验证，用以帮助医务工作者对病人管理进行决策。临床标准角度更宏观，适用范围更广。临床路径那么细化医疗过程，关注过程中重点环节。注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。临床标准是制订临床路径根底，临床路径是执行临床标准的具体化、时效化。临床路径的弊处不能满足复杂和疑难患者不能表达个体化临床路径标准一个诊疗标准化的系统工程 临床路径标准制订主要理念与方法持续质量改进CQI): 医院质量管理的一个永恒目标 也是制订临床路径最重要的理念。 流程的设计必须遵循业已长期形成的具有生命和人文色彩的医疗常规如果过分强调流程，就会使人陷入机械教条主义。我国传统医学的一句箴

5、言 学方之要,贵在变通,师其法而不泥其方. 临床路径标准通过:方案plan执行do检查check总结action 循环过程不断修订和改进，使得临床路径标准逐步完善，最终到达科学、合理和实用目标贵州CP试点医院贵州省人民医院贵州 遵义医院临床路径科室麻醉科?麻醉是临床路径的一个环节区域麻醉路径在2006年欧洲麻醉学会年会Heller教授 (德国德累斯顿大学附属医院麻醉科)“区域麻醉在临床路径(Clinical Pathway)中的优化作用演讲强调了胸段硬膜外镇痛(TEA)的优势。贵州省临床麻醉质量控制标准讨论稿1?中国临床麻醉分级管理规定?草案临床麻醉日常工作标准 区域麻醉路径一、适应对象： 拟

6、行区域麻醉患者二、麻醉依据： 根据?临床诊疗指南麻醉学分册? 中华医学会编著，人民卫生出版社)三、麻醉前评估 适应症： 无禁忌症手术部位可被阻滞、禁忌症：穿刺部位感染、肿瘤未治疗的菌血症抗凝、凝血检查异常*NSAIDs(阿司匹林)和皮下肝素似乎不增加风险术前停用时间：噻氯匹定：14天氯吡格雷：7天低分子肝素LMWH):停10-12hr, 继用:拔管后两小时结合病史、PT、APTT、INR和临床情况 * Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 1, January-February 2021PLT8109/L才可选择硬膜

7、外麻醉，8 109/L选择腰麻， SCPB膈神经阻滞ISB SCPB SCB喉返神经阻滞ISB SCPB SCBHorner综合征 SCB SCPB ISB硬膜外阻滞 ISB蛛网膜下阻滞ISB下肢/下腹部脊麻SAB硬膜外EA腰丛+坐骨神经阻滞SF股神经+坐骨神经头痛SAB背痛SAB ,EA ,SF交感阻滞 BP SAB EA 短暂神经系统病症可能发生的并发症局麻药选择作用时间潜在毒性 加肾上腺素代谢局麻药毒性血管内注射中毒剂量 FiO21.0 PPV 高通气 苯二氮卓肾上腺素高铁血红蛋白血症(丙胺卡因)过敏室颤(布比卡因)神经毒性(氯普鲁卡因)成瘾(可卡因)酯类:血浆胆碱酯酶酰胺类: 肝脏五、

8、术后随访硬膜外麻醉临床路径一、概述： 将局麻药注射到硬膜外隙(硬膜外腔)，使局部脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬膜外阻滞，又称硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。 有单次法和连续法两种 一般都用连续法。二、适应对象： 拟行EA患者三、麻醉依据： 根据?临床诊疗指南麻醉学分册? 中华医学会编著，人民卫生出版社)四、适应症： 手术部位可被阻滞 无禁忌症 五、禁忌症：不能合作者。穿刺部位有感染者。有严重凝血功能障碍，或正在进行抗 凝治疗者。有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。严重低血容量及休克者有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能防止应用椎管内阻滞 六、【操作方法】体位：侧卧位定位：以手

9、术部位为中心，根据脊神经 的体表分布规律，选择穿刺间隙无菌术： 医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方；消毒范围以穿刺点位中心，半径至少15 Cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；常规辅无菌巾等。穿刺路径：正中穿刺法(直入法):局部浸润麻醉导针破皮硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带 及棘间韧带，然后缓慢推进抵达黄韧带: 韧感刺针头斜面方向:黄韧带前:与身体纵轴平行达黄韧带: 与身体纵轴垂直双手进针: 左手进针,每次2mm,边进针右手边加压(2ml盐水,0.5cm气泡),穿过黄韧带时有落空感用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力,气泡无压缩注意:防止注入空气为宜，因为空气团块可能影

10、响局麻药扩散，也引起空气栓塞回抽无血 无脑脊液确定硬膜外腔置管:置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管置入硬膜外腔方向与针体方向之间的夹角应为90以便导管相对通畅地置入可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置人 以期控制置入方向，使其置入硬膜外腔的中央位置置入硬膜外腔的导管长度以3-5 cm为宜太短退针时易被带出，太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎 间孔而入椎旁一手顶住导管，另一手将穿刺针退出穿刺或置管时如伴有明显的疼痛应立即撤回穿刺针或拔出导管放弃椎管内阻滞七、药物选择：试验剂量：先开放静脉通道2%利多卡因 3-5ml注药5min后，未出现腰麻病症，且在

11、相应部位出现感觉减退，说明导管位置正确 首量:2.5ml(下胸腰段数)+2ml(骶段数)如T8-S4:2.5ml(4+5)+2ml4=30.5ml分次: 5ml/3-5min妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应酌情减少药物浓度: 下胸段、腰段硬膜外： 1.6%利多卡因+0.2%地卡因 0.5%罗哌卡因/布比卡因/左旋布比卡因维持量：初量(试验量与追加量之和)的 1/223 八、旁正中穿刺法:略九、并发症：穿破蛛网膜 上一间隙重新穿刺，向上置管 但硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察以改全麻为平安。局麻药毒性反响 ： 在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻等病症，多系血管内注药， 应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。 脊髓损伤： 穿刺针触及脊髓时病人肢体有电击样异感 轻者数分钟消失，重者异感持续不退，应 放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素，持续3d，可能减轻并发症的程度全脊椎麻醉主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血