新生儿黄疸科室讲课共44张幻灯片

1、 新生儿黄疸(Neonatal Jaundice)景德镇市第一人民医院儿科周志仁概述 新生儿黄疸是新生儿时期常见症状之一。足月儿80%肉眼可观察到黄疸。是新生儿正常发育过程出现的症状，也可以是某些疾病的表现，严重者可致脑损伤。新生儿胆红素代谢特点概述 TSB大于85umol/L(5mg/dl)肉眼可见黄疸 1. 胆红素红细胞、血红素胆红素代谢白蛋白 YZZYZYUDPGT-glucuronidase粪胆素尿胆原巨噬细胞2. 胆红素-白蛋白复合体肝脏3.结合胆红素4. 肠道肠肝循环Bacteria 胆红素代谢 衰老红细胞的血红蛋白旁路胆红素：骨髓内一部分网织红细胞和幼红细胞尚未发育到成熟阶段，即

2、被分解，约占3%以下。其他：肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的分解，约占20%以下。肠道、肾脏 胆红素的形成 胆红素代谢 未结合胆红素：与白蛋白呈可逆性的联结。游离胆红素：有毒性，可通过血脑屏障，引起脑损伤。结合胆红素：主要为胆红素单葡萄糖苷酸和胆红素双葡萄糖苷酸，亲水性。与血清白蛋白共价联结的结合胆红素（delta胆红素）：2周内不容易测出。胆红素在血清中存在的形式 胆红素代谢 1.胆红素生成增多：（1）红细胞寿命短（2）旁路和其他组织来源的胆红素增多（3）红细胞数量过多2.肝细胞摄取胆红素能力低下3.肝细胞结合胆红素的能力不足4.肝细胞排泄胆红素的功能不成熟5.肠肝循环的特殊性新生儿胆红素

3、代谢的特点 胆红素代谢 新生儿小时胆红素列线图（ Bhutani VK1,et al. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics.2019 ，103(1):6-14.）足月儿生理性黄疸新生儿黄疸分类 胆红素生成过多肝脏摄取和结合胆红素功能低下胆红素排泄异常肠肝循环增加病理性黄疸病因分类同族免疫性溶血：ABO、Rh

4、、其他血型不合。红细胞增多症：如脐带延迟结扎、宫内发育迟缓、先天性青紫型心脏病、糖尿病母亲的新生儿等。红细胞酶缺陷：如G6PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传形口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症血红蛋白病：地中海贫血、血红蛋白F-Poole和Hasharon。体内出血：如头颅血肿、颅内出血、肺出血、头皮血肿等。感染：细菌和病毒，如EB病毒、人细小病毒B19、CMV、金葡菌、大肠杆菌。维生素E缺乏和微量元素缺乏：锌、镁。药物：磺胺、呋喃妥因、呋喃唑酮、水杨酸盐、维生素K3、樟脑、黄连等。胆红素生成过多肝脏摄取和结合胆红素

5、功能低下感染：抑制肝酶活性，致使肝细胞结合胆红素能力下降。窒息、缺氧、酸中毒：使肝酶活力受抑制，酸中毒影响未结合胆红素与白蛋白的结合而加重黄疸。低体温、低血糖、低蛋白血症：为早产儿或VLBW儿常易发生的并发症，影响肝酶活性。药物：磺胺、水杨酸盐、维生素K3、吲哚美辛、毛花苷丙等与胆红素竞争结合Y、Z蛋白。先天性非溶血性高胆红素血症：CriglerNajjar综合型、型Gilbert综合征。家族性暂时性新生儿高胆红素血症：LuceyDriscoll综合征其他：甲状腺功能低下、脑垂体功能低下、先天愚型、幽门狭窄、肠梗阻常伴有胆红素升高或黄疸延迟消退。胆红素排泄异常肝细胞对胆红素排泄功能异常：（1）

6、新生儿肝炎综合征（2）先天性代谢缺陷病（3）先天性遗传性疾病胆管排泄胆红素异常：（1）先天性胆管闭锁（2）先天性胆总管囊肿（3）胆汁黏稠综合征（4）其他：肝和胆道肿瘤、胆道周围淋巴结病等。肠肝循环增加先天性胆道闭锁、幽门肥大、巨结肠、胎粪性肠梗阻、饥饿、喂养延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排除延迟，增加胆红素的回吸收。母乳喂养儿可能由于肠道内-葡萄糖苷酸酶含量及活性增高，促使胆红素肠肝循环增加，导致高胆红素血症。胆红素脑病血清总胆红素常在342.2umol/L以上。多见于出生后1周内，最早可于出生后1-2天内出现神经症状。但当早产、窒息、呼吸困难或缺氧、严重感染、低蛋白血症、低血糖、低体温、酸

7、中毒或体重低于1.5kg时，血清胆红素低于临界值亦可发生胆红素脑病。一般可于重度黄疸高峰后12-48小时出现症状。胆红素脑病早期（警告期） 在生后前几天，表现为嗜睡，反应略低下，吮吸弱，轻微高调哭声，活动减少，肌张力轻度减低等，此阶段胆红素水平若能迅速降低，上述表现是可逆的。 痉挛期 易激惹，哭声高调，拒乳，呼吸暂停，呼吸不规则、呼吸困难，嗜睡和肌张力增高，可伴有角弓反张和惊厥或发热。紧急换血可逆转中枢神经系统改变。胆红素脑病恢复期 通常在1周后，肌张力增高消失，转为肌张力减低，随机吸吮力和对外界反应渐渐恢复，继而呼吸好转，1-2周后急性期症状可全部消失。 后遗症期 典型表现通常在1岁前，婴儿

8、喂养困难，进而高调哭声和肌张力减低，但深腱反射增强，持续颈项强直，运动发育迟缓。 核黄疸四联症：椎体外系运动障碍听觉障碍眼球运动障碍牙釉质发育不良。 胆红素脑病急性胆红素脑病： 急性期、痉挛期、恢复期 慢性胆红素脑病期： 后遗症期 诊断 病史： 1出现时间 76umolL，血红蛋白120 gL，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。出现急性胆红素脑病症状：肌张力增高，角弓反张，颈部抵抗，发热，哭声高尖等换血治疗指征新生儿黄疸换血参考值 (新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 , 中华儿科杂志，2019, 52（10） : 745-747)新生儿黄疸换血参考值 (新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 ,

9、中华儿科杂志，2019, 52（10） : 745-747)胎龄35周以上早产儿及足月儿换血参考标准换血血源选择(三)药疗： . 白蛋白： 与未连接胆红素的联结，减少核黄疸发生 1克白蛋白可结合15mg胆红素 2. 纠正代谢性酸中毒： 以利于未连接胆红素与白蛋白联结 胆红素与白蛋白联结能力与pH成正比 pH7.4 两者结合比1:2(mol) pH7.0 两者完全分离治 疗 (三)药疗： 3. 肝酶诱导剂: 苯巴比妥,尼可刹米(可拉明) 4. 静脉免疫球蛋白(IVIG):封闭单核吞噬细胞Fc受体 5. 锡-原卟啉：血红素加氧酶抑制剂 6. 减少肠肝循环：活性炭，思密达，肠道微生态药治 疗 (四)避免应用以下药物： 磺胺异恶唑（SIZ），头孢三嗪，拉氧头孢，氨苄青 霉素，氨茶碱，维生素K3，K4（五）纠正不利因素： 1.饥饿：葡萄糖不足葡萄糖醛酸 胆红素结合 早开奶 2.缺氧：BBB通透性防止窒息、缺氧 3.便秘：1g胎便含25mg胆红素 4.失水：血液浓缩，胆红素浓度 5.体内出血：红细胞破坏治 疗 (一)生后应进行高危因素评估：出生后24 h内出现黄疸合并有同族免疫性溶血症或其他溶血(如G6PD缺陷)胎龄37周以下的早产儿头颅血肿或明显淤斑单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等。严重高胆红素血症的预防